1.2. Đột quỵ nhồi mỏu nóo ởb ệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh van tim
1.2.6. Triệu chứng cận lõm sàng
Hỡnh ảnh điển hỡnh của nhồi mỏu khu vực vỏ nóo là một vựng giảm đậm mang đặc điểm tủy-vỏ nóo theo sơ đồ cấp mỏu của một động mạch nóo hoặc một nhỏnh của động mạch nóo. Vựng giảm đậm thường cú hỡnh thang (động mạch nóo giữa), hỡnh tam giỏc đỏy ngồi (một nhỏnh của động mạch nóo giữa), hỡnh chữ nhật sỏt đường giữa (động mạch nóo trước) hoặc hỡnh dấu phẩy (nhồi mỏu vựng sõu) [60].
Khu vực giảm đậm thường thay đổi theo thời gian. Tuần đầu thấy giảm đậm khụng rừ bờ, cú khi giảm đậm khụng đồng đều (cú thể do cú chảy mỏu nhỏ trong vựng bị nhồi mỏu). Tuần thứ hai thấy bờ vựng giảm đậm rừ hơn, cũng cú thể trởnờn đồng tỷ trọng trong tuần thứhai đến tuần thứ ba (hiệu ứng sương mự). Sau 1 thỏng diện giảm đậm thu nhỏ hơn, bũ rừ hơn và đậm độcũng giảm xuống gần với đậm độ dịch (giai đoạn hỡnh thành kộn nhũn nóo).
Dấu hiệu choỏn chỗ thường xuất hiện ở tuần đầu và giảm dần theo thời gian, vựng nhồi mỏu rộng choỏn chỗ nhiều hơn nhưng mức độ choỏn chỗ ớt khi mạnh như trong u nóo, abces nóo. Khi đó hỡnh thành kộn nhũn nóo lại cú tỡnh trạng giảm khu trỳ và co kộo phần nóo thất sỏt với ổ kộn cũng như hỡnh ảnh rộng và sõu hơn của cỏc rónh cuộn nóo tương ứng với khu vực thiếu mỏu. Cỏc dấu hiệu này thể hiện tỡnh trạng teo nóo cục bộ sau nhồi mỏu [61].
Chảy mỏu trong vựng nhồi mỏu cú thể gặp ở 10 đến 12% cỏc nhồi mỏu nóo dưới hai dạng: chảy mỏu dạng chấm nhỏ rải rỏc và chảy mỏu tụthành đỏm rộng dễ nhầm với chảy mỏu nóo tiờn phỏt.
Cơn thiếu mỏu nóo cục bộ thoỏng qua với cỏc dấu hiệu lõm sàng mất đi trong vũng 48 giờ thường khụng thấy hỡnh bất thường trờn hỡnh ảnh chụp cắt lớp vi tớnh.
Nhồi mỏu ổ khuyết cú hỡnh ảnh là những ổ giảm đậm nhỏ ở bao trong và cỏc nhõn xỏm trung ương hoặc cạnh thõn nóo thất bờn. Kớch thước cỏc ổ này thường dưới 15mm, cỏc ổ khuyết cũ cú khi dưới 5mm. Trờn một bệnh nhõn cú thể thấy nhiều ổ khuyết với cỏc giai đoạn cũ, mới khỏc nhau.
Nhồi mỏu vựng giỏp ranh hay gặp nhất tại khu vực đỉnh-chẩm, nơi hợp lưu của động mạch nóo trước, động mạch nóo giữa và động mạch nóo sau. Một vị trớ khỏc là cỏc hạch đỏy nóo [62].
Những dấu hiệu sớm trong vũng 24 giờ sau cơn đột quỵ nóo trờn phim chụp cắt lớp vi tớnh là: xúa nhũa bờ của nhõn đậu và/hoặc đầu nhõn đuụi, giảm đậm vựng vỏ thựy đảo (dấu hiệu dải băng thựy đảo), tăng đậm động mạch nóo giữa một bờn so với động mạch nóo giữa bờn đối diện và động mạch thõn nền.
1.2.6.2. Chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu (Perfusion CT)
Phương phỏp này cho phộp định lượng một số thụng sốtưới mỏu nóo qua cỏc lớp cắt mỏng từ vựng hạch đỏy nóo cho đến hai nóo thất bờn trong khi tiờm thuốc cản quang iod vào tĩnh mạch với lưu lượng ổn định (từ 4ml/giõy đến 6ml/giõy). Sự thay đổi đậm độ cản quang của nhu mụ nóo tại vựng khỏm xột sẽ cung cấp số đo khỏch quan về chức năng cung cấp mỏu của động mạch nóo [63].
1.2.6.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ cú khảnăng phỏt hiện ổ thiếu mỏu nóo sớm hơn cắt lớp vi tớnh và nhạy cảm hơn khi phỏt hiện chảy mỏu kớn đỏo trong vựng nhồi mỏu.
Nhồi mỏu nóo cấp tớnh thường đồng tớn hiệu trờn ảnh T1, tăng tớn hiệu T2 ở khu vực dưới vỏ và mất sự khỏc biệt tủy-vỏ nóo.
Giai đoạn bỏn cấp cú hỡnh ảnh giảm tớn hiệu trờn ảnh T1 và tăng tớn hiệu trờn ảnh T2. Giai đoạn mạn tớnh, ổnhũn nóo cú tớn hiệu của dịch giống như giai đoạn bỏn cấp nhưng cường độ tớn hiệu giảm mạnh hơn trờn T1 và tăng mạnh hơn trờn T2.
Hỡnh ảnh xung hồi phục đảo chiều xúa dịch (FLAIR) cú thể được sử dụng thay cho đồng hồ thời gian đối với cỏc trường hợp bệnh nhõn khụng biết rừ thời gian khởi bệnh nhằm phõn biệt cửa sổ thời gian trong hoặc ngoài 4,5 giờ để cú thể tiến hành điều trị tiờu huyết khối.
Hỡnh ảnh mạch mỏu bị hẹp hoặc tắc nghẽn thu được qua chương trỡnh chụp mạch “thời gian bay” (TOF):
- Chụp cộng hưởng từ khuếch tỏn (Diffusion MRI) cú độ nhạy cao về đặc điểm mức lan rộng của tổn thương, cơ chế bệnh lý để từ đú đưa ra cơ sở sinh lý bệnh cho một giải phỏp điều trị hợp lý [63].
- Chụp cộng hưởng từtưới mỏu (Perfusion MRI) tương tự như cắt lớp vi tớnh tưới mỏu cú thể phỏt hiện sớm tổn thương thiếu mỏu. Vựng nhu mụ nóo bị thiếu hụt lưu lượng mỏu được coi là cú nguy cơ nhồi mỏu. Trong một sốtrường hợp nhồi mỏu nóo, vựng thiếu hụt tưới mỏu cú thể rộng hơn vựng thiếu hụt khuếch tỏn: vựng thiếu hụt khuếch tỏn biểu hiện tổn thương nóo khụng hồi phục, cũn vựng chỉ thiếu hụt tưới mỏu (vựng tranh tối tranh sỏng/penumbra) là vựng mụ nóo cú thể được cứu sống nếu lưu lượng mỏu được hồi phục [65].
1.2.6.4. Siờu õm Doppler
Siờu õm Doppler là phương phỏp khụng xõm lấn đầu tiờn để lượng giỏ hẹp động mạch cảnh. Cỏc mảng vữa xơ (cú triệu chứng và khụng cú triệu chứng) và mức độ hẹp cú thể được phõn tớch qua siờu õm của cỏc cấu trỳc và tốc độ dũng mỏu.
Theo khuyến cỏo của viện Hàn lõm Thần kinh học Hoa Kỳ (AAN - American Academy of neurology), siờu õm Doppler màu xuyờn sọ sử dụng tần số thấp qua hộp sọ cú thể phỏt hiện được phần lớn cỏc hẹp và tắc mạch mỏu trong sọ qua kết hợp phõn tớch tốc độ siờu õm với cỏc thụng số khỏc [64].
Siờu õm Doppler xuyờn sọ xỏc định được cỏc dấu hiệu lấp mạch vi thể (microemboli) trong hệ tuần hoàn trong sọ. Sự phỏt hiện cỏc dấu hiệu này giỳp phỏt hiện cỏc bệnh nhõn cú cơn thiếu mỏu nóo thoỏng qua hoặc nhồi mỏu nóo do nghẽn mạch và cú thể dự đoỏn sự tỏi phỏt của nhồi mỏu nóo mới. Ngoài ra, siờu õm xuyờn sọ cũn được sử dụng để theo dừi quỏ trỡnh điều trị tiờu huyết khối [65].