Nhận xột: Giữa hai yếu tố là thời gian khởi phỏt đến khi được can thiệp (tớnh theo giờ) và xỏc suất tử vong cú mối tương quan thuận. Trục ngang biểu diễn thời gian khởi phỏt và trục đứng biểu thị xỏc suất tử vong từ 0 đến 100%. Tuy nhiờn, giỏ trị dao động của 95%CI khỏ lớn khi điểm NIHSS sau 24 giờ tăng (bệnh nhõn nặng lờn).
Bảng 3.24. Mụ hỡnh tiờn lượng tử vong sau 30 ngày của bệnh nhõn nhồi mỏu nóo cấp do rung nhĩ khụng cú bệnh van tim (5 mụ hỡnh tốt nhất) Biến số Tần suất xuất hiện (%) Mụ hỡnh 1 Mụ hỡnh 2 Mụ hỡnh 3 Mụ hỡnh 4 Mụ hỡnh 5 NIHSS 24 giờ 100 3,692ì10-1 4,029ì10-1 3,803ì10-1 3,789ì10-1 3,830ì10-1 Phương phỏp điều trị 3,1 Điểm Cha2DS2-VASc 4,3
Điểm hụn mờ Glasgow vào
viện 100 -8,495ì10
-1 -8,461ì10-1 -8,534ì10-1 -9,018ì10-1 -8,501ì10-1
Thời gian từ khi khởi phỏt
đến lỳc được can thiệp 96,9 2,197ì10
-1 2,137ì10-1 2,210ì10-1 2,183ì10-1 2,196ì10-1 Giới nữ 3,2 Tuổi 4,2 -2,268ì10-1 Rung nhĩ (+) 4,3 5,617ì10-1 Đột quỵcũ (+) 9,8 1,227 Bệnh mạch vành (+) 3,3 Tăng huyết ỏp (+) 3,2
Rối loạn lipid mỏu (+) 3,5
Đỏi thỏo đường (+) 3,8 4,958ì103
Số biến trong mụ hỡnh 3 4 4 4 4
R2 0,743
BIC -1,550ì103 -1,547ì103 -1,545ì103 -1,550ì103 -1,545ì103
Xỏc suất hậu định 0,544 0,098 0,043 0,042 0,038
(+) là dương tớnh/chẩn đoỏn xỏc định cú bệnh
R2 là tỷ lệ % giải thớch phương sai của nguy cơ tử vong ở bệnh nhõn nhồi mỏu nóo cấp dựa trờn cỏc biến được đưa vào nghiờn cứu, tớnh bằng hàm “lrm” do mụ hỡnh xõy dựng là logistic
BIC là chỉ số “phạt” cho mụ hỡnh, chỉ số này càng thấp, mụ hỡnh càng cú ý nghĩa
Xỏc suất hậu định là xỏc suất xuất hiện mụ hỡnh trong 100 phộp thử lặp lại
Nhận xột: Trong 12 mụ hỡnh phõn tớch BMA đưa ra, cú 5 mụ hỡnh tốt nhất, trong đú, mụ hỡnh 1 với 3 biến (điểm NIHSS 24 giờ, điểm hụn mờ Glasgow thời điểm nhập viện và thời gian khởi phỏt đến khi được can thiệp) là mụ hỡnh khả dĩ nhất để đỏnh giỏ nguy cơ tử vong ở bệnh nhõn nhồi mỏu nóo cấp. Với hệ số hồi quy cho từng biến như sau: Điểm NIHSS sau 24 giờ là 3,692ì10-1; điểm Glasgow vào viện là -8,495ì10-1; thời gian khởi phỏt đến khi được can thiệp là 2,197ì10-1; mụ hỡnh này giải thớch được 74,3% phương sai của nguy cơ tử vong ở bệnh nhõn đột quỵ và chỉ số BIC thấp nhất với -1,550ì103.
3.4.5. Mụ hỡnh tiờn lượng tử vong sau 30 ngày sau can thiệp ở bệnh nhõn nhúm nghiờn cứu và nhúm chứng biểu diễn qua nomogram cho phõn tớch hồi quy logistic
Biểu đồ 3.10. Nomogram biểu diễn mụ hỡnh tiờn lượng tử vong sau 30 ngày sau can thiệp ở tất cả bệnh nhõn nghiờn cứu
Nhận xột: Mụ hỡnh tiờn lượng tử vong được xõy dựng dựa trờn 3 yếu tố
chớnh: Điểm NIHSS sau 24 giờ, điểm hụn mờ Glasgow vào viện và thời gian khởi phỏt đến khi được can thiệp. Mỗi biến tiờn lượng của từng hạng mục tựy theo số điểm sẽ được chấm điểm tương ứng trờn thang “Điểm”. Tổng điểm của 3 yếu tố sẽ được xỏc định trờn “Tổng điểm” và đối chiếu xuống thang “Tiờn lượng nguy cơ tử vong” để xỏc định xỏc suất tử vong trong vũng 30 ngày sau can thiệp.
Vớ dụ: Một bệnh nhõn A nhập viện vỡ nhồi mỏu nóo, cú điểm Glasgow vào viện là 10, NIHSS sau 24 giờ can thiệp là 5 và thời gian từ lỳc xuất hiện
triệu chứng đến khi được can thiệp là 2 giờ. Như vậy, đối chiếu xuống bảng điểm bằng một đường vuụng gúc, cú: Glasgow 10 điểm tương ứng 32 điểm, NIHSS sau 24 giờlà 5 tương ứng 13 điểm, thời gian là 2 giờtương ứng 0 điểm. Vậy tổng điểm của bệnh nhõn A là 32 + 13= 45 điểm. Đối chiếu từ cột tổng điểm xuống thang “Tiờn lượng nguy cơ tửvong” cho thấy 45 điểm nằm ngoài vựng xỏc suất, như vậy, nguy cơ (xỏc suất) để bệnh nhõn tử vong trong vũng 30 ngày sau can thiệp là rất thấp (< 5%).
Vớ dụ khỏc, một bệnh nhõn B vào viện với điểm Glasgow là 10 điểm. NIHSS sau 24 giờlà 25 điểm. Thời gian khởi phỏt đến khi được can thiệp là 10 giờ. Vậy cú tổng điểm = 33 + 71 + 13 = 117. Đối chiếu xuống cột “Tiờn lượng nguy cơ tửvong” cho thấy, đường vuụng gúc ở vào khoảng 0,8. Như vậy, xỏc suất tử vong của bệnh nhõn trong vũng 30 ngày lờn tới xấp xỉ 80%.
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo cấp khụng do bệnh van tim cú rung nhĩ và khụng rung nhĩ trong nghiờn cứu
Tuổi trung bỡnh của 289 bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo cấp trong khảo sỏt này là 66 tuổi, tương đồng ở cả nhúm nghiờn cứu và nhúm chứng. Kết quả tuổi trung bỡnh của bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn một số tỏc giả trong nước; Nguyễn Đức Long (63 tuổi) [13]; Trần Minh Huy [92] và Cao Phi Phong (61 tuổi) [113]; Mai Duy Tụn (60 tuổi) [93]; Phan Thanh Hải (59 tuổi) [69]; và thấp hơn của Lờ Quang Minh (68 tuổi) [78], tương đồng với Nguyễn Huy Thắng (66 tuổi) [114]. So sỏnh với cỏc tỏc giả nước ngoài, tỷ lệ này như sau: Ekker M.S. (44 tuổi) [115]; Verhoeven J.I. (44 tuổi) [116]; Aparermo H.J. (71 tuổi) [117]; Purroy F. (78 tuổi với nữ và 71 tuổi với nam) [118]; Chung-Fen Tsai (73 tuổi) [119]. Khảo sỏt về vấn đề này, một nghiờn cứu năm 2017 của Khan N.A. và cộng sự đỏnh giỏ nguy cơ đột quỵở cỏc quần thể dõn số khỏc nhau dựa trờn cỡ mẫu lớn cho kết quả: 3.290 người Nam Á, 4.444 người Trung Quốc, và 160.944 người da trắng cú đột quỵ thiếu mỏu nóo cục bộ (cơ sở dữ liệu về điều tra dõn số và hành chớnh từ năm 1997 đến năm 2000). Kết quả nghiờn cứu cũng cho thấy người dõn ở khu vực Nam Á cú tuổi khởi phỏt đột quỵ thấp hơn người da trắng (70 tuổi so với 74 tuổi). Tỷ lệ mắc đột quỵ trong năm 2010 của người dõn Nam Á thấp hơn 63% và Trung Quốc là 43% so với người da trắng [120]. Như vậy, khi so sỏnh với cỏc tỏc giả nước ngoài, chỳng tụi cũng nhận thấy tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo cũng cú sự tương đồng nhất định, mặc dự nhúm tuổi được phõn chia rừ rệt hơn trong đỏnh giỏ của cỏc nghiờn cứu trờn thế giới. Bờn cạnh đú, sự khỏc biệt giữa cỏc nước, đối tượng đớch của nghiờn cứu cũng như chất lượng chăm súc sức khỏe của cỏc quốc gia cũng là một trong những yếu tố gõy nờn sự khỏc
biệt về tuổi tỏc. Bờn cạnh đú, yếu tố tầm soỏt và tuõn thủ việc sàng lọc cộng đồng cũng là một trong những nguyờn nhõn gia tăng sự cỏch biệt, đặc biệt là về phõn bố nhúm tuổi xuất hiện đột quỵ giữa cỏc nghiờn cứu. Những nghiờn cứu khảo sỏt trờn nhúm đối tượng trẻ tuổi cho kết quả khỏ mõu thuẫn: Tại Phần Lan, tuổi thường gặp là 15 đến 44 tuổi, trong đú tần suất đột quỵ tăng mạnh ở tuổi 40 (mẫu nghiờn cứu là 1.008 đối tượng đột quỵ) [121], khỏ phự hợp với nghiờn cứu tại Italia của Elisabetta Groppo [122] hay của Morikawa Y. tại Nhật Bản [123]. Tuy nhiờn, nghiờn cứu FUTURE (2018) lại cho thấy, tuổi đột quỵ ở người trẻ thường dao động trong khoảng từ 18 đến 50 tuổi [124]. Tuổi trung bỡnh đột quỵ trong bỏo cỏo của Jake Ramaly (2019) là 61 tuổi [125].
Phõn bố giới tớnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi bỏo cỏo tỷ lệ cao hơn ở nhúm bệnh nhõn nam so với nữ ở cả hai nhúm rung nhĩ và khụng rung nhĩ (nam:nữ=1,09 ở nhúm nghiờn cứu và 1,65 ở nhúm chứng – bảng 3.1), tỷ lệ này khỏ tương đồng trong nghiờn cứu của Phan Thanh Hải với 1,93 [69]; Mai Duy Tụn 1,02 [93]; Cao Phi Phong 1,55 [113]; Caso V. [126], Melinda E. Wilson [127], Michiel H. [128]. Điều này cú thể được lý giải do bệnh nhõn nam cú nhiều yếu tố nguy cơ với cỏc bệnh lý hơn do thúi quen uống rượu, hỳt thuốc… là những yếu tố được ghi nhận cú tỏc động trực tiếp đến sự gia tăng của bệnh lý mạch mỏu (cả mạch mỏu nhỏ và mạch mỏu lớn), đồng thời cũng là yếu tố nguy cơ trực tiếp gõy ra tỡnh trạng nhồi mỏu nóo. Chỳng ta đều biết rằng nhồi mỏu nóo là tỡnh trạng xảy ra do cục huyết khối lưu trỳ hoặc làm nghẽn lũng mạch, gõy thiếu mỏu nuụi vựng nóo bị chi phối, từ đú gõy ra cỏc khiếm khuyết thần kinh hoặc mất chức năng thần kinh khu trỳ tại vựng nhồi mỏu, nguyờn nhõn cú thể do tỡnh trạng xơ vữa mạch hoặc cỏc mảng xơ vữa khụng ổn định, bong trúc, đặc biệt khi ỏp lực mỏu gia tăng trong tăng huyết ỏp, hay tỡnh trạng tổn thương mạch mỏu nhỏ ở bệnh lý đỏi thỏo đường hoặc tỡnh trạng rối loạn lipid mỏu gõy tăng cholesterol toàn phần gõy ra. Tuy nhiờn tỷ lệ này trong một
số nghiờn cứu lại cú sựđảo ngược khi kết quả phõn bố giới tớnh nữ nhiều hơn nam. Nghiờn cứu của Lờ Quang Minh cú sự đảo ngược tỷ lệ nam:nữ với 0,96 [78]; Đỗ Minh Chi 0,87 [72]. Kết quả này một phần cũng được lý giải do tiờu chớ lựa chọn bệnh nhõn nghiờn cứu của cỏc tỏc giả là khụng đồng nhất, cỡ mẫu cũng dao động khỏc nhau ở cỏc khảo sỏt khỏc nhau, do đú, chưa thực sự đại diện cho cả quần thể bệnh nhõn đột quỵ nhồi mỏu nóo.
Về phõn bố nghề nghiệp, tỷ lệ bệnh nhõn là lao động chõn tay, lao động trớ úc khỏ tương đồng ở từng nhúm và giữa hai nhúm. Kết quả nghiờn cứu cho thấy khụng cú sự khỏc biệt với p>0,05 (bảng 3.1). Tớnh đến thời điểm hiện tại, chỳng tụi khụng cú những bỏo cỏo chớnh xỏc về mối liờn quan về nghề nghiệp và nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhõn rung nhĩ khụng do bệnh van tim. Tuy nhiờn, dựa trờn vị trớ địa lý và đặc thự đơn vị, chỳng tụi thấy rằng, Bệnh viện Bạch Mai và Viện Tim Quốc Gia Việt Nam đều là những bệnh viện tuyến cuối của cả nước, do đú, bệnh nhõn từ cỏc nơi tập trung về đõy khỏ đụng, thuộc nhiều vựng miền khỏc nhau (do chuyển tuyến, vượt tuyến, bệnh nhõn từ cỏc tỉnh lờn Hà Nội sinh sống và làm việc…) và thuộc nhiều ngành nghề khỏc nhau, hơn nữa, nghiờn cứu của chỳng tụi cũng cú những hạn chế nhất định do chỉ thu thập được những bệnh nhõn nhập viện điều trịđột quỵ nhồi mỏu nóo, do đú, tớnh đại diện cũn chưa cao. Phõn bố về nghề nghiệp của bệnh nhõn trong nghiờn cứu này chỉ mang đặc điểm của mẫu nghiờn cứu được lựa chọn trong thời điểm khảo sỏt (từ2013 đến 2017).
Về phõn bố tiền sử bệnh. Tăng huyết ỏp gõy nờn cỏc biến chứng ở nóo, tim, thận thụng qua hai cơ chế và cả hai đều liờn quan tới ảnh hưởng của huyết ỏp lờn cỏc động mạch. Trước tiờn là tỏc dụng lờn cấu trỳc và chức năng của tim và cỏc động mạch. Thứ hai là làm tiến triển xơ vữa động mạch. Ảnh hưởng đầu tiờn là hậu quả trực tiếp của huyết ỏp, trong khi đú ảnh hưởng thứ hai cần sự tương tỏc với cỏc yếu tố nguy cơ tim mạch khỏc, mà quan trọng nhất là tăng
cholesterol mỏu. Vỡ thế đột quỵ liờn quan chặt chẽ với ảnh hưởng trực tiếp của huyết ỏp [129]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, mối liờn quan này được minh chứng khỏ rừ ràng và cụ thể với tỷ lệ cao (79% ở nhúm nghiờn cứu và 74,8% bệnh nhõn ở nhúm đối chứng) cú tăng huyết ỏp. Tỷ lệ bệnh nhõn cú rối loạn lipid mỏu cũng chiếm từ 43% đến 52,9%, khỏ phự hợp với y văn. Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi cũng tiến hành thu thập cỏc thụng tin liờn quan đến mức độ tuõn thủđiều trị của bệnh nhõn trước đột quỵ. Mặc dự cú một tỷ lệ khỏ lớn bệnh nhõn tuõn thủ (65,2% ở nhúm nghiờn cứu và 53% ởnhúm đối chứng), tuy nhiờn, khoảng phõn nửa số bệnh nhõn hoặc uống thuốc khụng đều, hoặc khụng uống, và khụng cú thúi quen kiểm tra huyết ỏp hàng ngày hay tỏi khỏm theo chỉđịnh. Bệnh nhõn thường chỉ uống thuốc khi cảm thấy mệt, cú cơn bốc hỏa núng mặt hay thấy đau đầu, hoa mắt chúng mặt hoặc khi cú những bất thường như đau ngực, hồi hộp. Cỏc thuốc chỉ định cho bệnh nhõn rối loạn lipid mỏu thường khụng được sử dụng, và thuốc điều chỉnh đường huyết cũng thường xuyờn bị uống sai giờ hoặc “quờn”. Điều này gõy ảnh hưởng khụng nhỏ đến việc tầm soỏt nguy cơ cũng như là yếu tố quan trọng làm thuận lợi cho một đột quỵ khởi phỏt. Mặc dự trong nghiờn cứu này, chỳng tụi cố gắng khai thỏc tối đa sổ y bạ của bệnh nhõn và những đơn thuốc được chuyờn khoa kờ trước khi đột quỵ xảy ra, tuy nhiờn, một vài bệnh lý liờn quan khỏc cũng được kiểm tra và tầm soỏt lại hiệu quảđiều trị, đặc biệt là đỏi thỏo đường, rối loạn lipid mỏu và tăng huyết ỏp. Yếu tố nguy cơ này cũng được cỏc nghiờn cứu ghi nhận khỏ rừ nột: Phần Lan (rối loạn lipid mỏu 60%; tăng huyết ỏp 39%, hỳt thuốc lỏ 44% dẫn đến đột quỵ) [121], Trung Quốc (rối loạn lipid mỏu, tăng huyết ỏp, ớt vận động) [130], Mỹ (đỏi thỏo đường, tăng huyết ỏp) [131], Mostafa tăng huyết ỏp 70% [132]; Nguyễn Văn Huy tăng huyết ỏp 28,3 %, suy tim 8,3 % [133]; Mai Duy Tụn tăng huyết ỏp 36,4%; rối loạn lipid mỏu 27,3%; hỳt thuốc lỏ 30,3%; đỏi thỏo đường 13,6%; bệnh lý van tim 25,7% [93]. Như vậy, kết quả nghiờn cứu về yếu
tố nguy cơ gõy đột quỵ nhồi mỏu nóo của chỳng tụi cú sự tương đồng và phự hợp khỏ rừ với cỏc kết quả nghiờn cứu trước đõy và cả những năm gần đõy, đồng thời cũng khụng cú sự khỏc biệt với những nghiờn cứu đó được triển khai, thực hiện và được cụng bố trờn thế giới.
4.2. Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng
4.2.1. Đặc điểm lõm sàng bệnh nhõn nghiờn cứu
Để đảm bảo tớnh khỏch quan trong đỏnh giỏ, chỳng tụi chủ động đưa thờm tiờu chớ về cỏc triệu chứng cơ năng trước khi tham gia can thiệp ở 289 bệnh nhõn nghiờn cứu. Đõy là những triệu chứng bệnh nhõn/người nhà bệnh nhõn tự cảm nhận/quan sỏt và mụ tả được. Đõy đồng thời cũng là những triệu chứng gợi ý và định hướng đồng thời cũng là lý do bệnh nhõn nhập viện. Quy tắc FAST (nhanh) nhận biết bao gồm: F (Face – mặt): bệnh nhõn cười hoặc nhe răng, một bờn khụng cử động; A (Arm – cỏnh tay): cỏnh tay một bờn yếu hơn bờn kia khi đồng thời giơ cả hai tay lờn; S (Speech – lời núi): núi lớu lưỡi, dựng từ khụng thớch hợp hoặc khụng thể núi được (thất ngụn); T (Time – thời gian): nếu nghi ngờ cú một trong cỏc triệu chứng trờn cần đưa bệnh nhõn tới bệnh viện ngay và ghi nhớ thời gian khởi phỏt triệu chứng.
Theo cỏc khảo sỏt, tỷ lệ triệu chứng lõm sàng lỳc nhập viện của Nguyễn Đức Long là 89% liệt nửa người; 50% cú thất ngụn; 1,2% bệnh nhõn cú liệt tứ chi [13]. Bỏo cỏo của Mai Duy Tụn là 100% cú rối loạn cảm giỏc và liệt nửa người, núi khú/thất ngụn là 54,5%; cỏc biểu hiện khỏc như chúng mặt, buồn nụn và nụn chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (3,0% đến 4,5%) [93]; Nghiờn cứu của Mó Hoa Hựng: Chúng mặt 74,4%, nụn 59%, đau đầu 53,8%, thất điều 74,4%, núi khú 76,9%, nuốt sặc 41%, rung giật nhón cầu 28,2% [96]; Đào Thị Bớch Ngọc 79,3% liệt nửa người; 29,3% đau đầu; 19,6% chúng mặt; 15,2% núi khú; 9,8% cú rối loạn cảm giỏc và 4,3% bệnh nhõn cú cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể [97]; Trần Quang Thắng triệu chứng khởi phỏt gặp nhiều nhất là liệt nửa người
(100%); rối loạn cảm giỏc nửa người (88,9%); núi khú hoặc thất ngụn (22,2%); đau đầu (11,1%); triệu chứng buồn nụn/nụn và rối loạn ý thức chiếm tỷ lệ nhỏ (6,7% và 2,2%) [98]; Phạm Phước Sung: yếu, liệt nửa người - 92,9%; liệt thần kinh sọ - 92,9%; rối loạn cảm giỏc nửa người - 64,5%; núi khú -63,6%; rối loạn ngụn ngữ hoặc thất ngụn - 35,4% và thấp nhất ở nhúm rối loạn ý thức với 22,2% [99]. Tỷ lệ này cú sự phự hợp khỏ rừ với nghiờn cứu của chỳng tụi.
Để giải thớch cho vấn đề này, chỳng tụi dựa trờn cơ chế sinh bệnh học của đột quỵ nhồi mỏu nóo, đặc biệt là nguyờn nhõn gõy đột quỵ để giải thớch cho cỏc nhúm triệu chứng.
Liệt nửa người (tay và chõn) cựng một bờn của cơ thể do tổn thương từ cỏc tế bào thỏp đến synap của chỳng với tế bào sừng trước tủy sống. Khởi phỏt và tiến triển của liệt nửa người thường đột ngột, bệnh nhõn cú thể bị liệt rất ngẫu nhiờn trong mọi hoàn cảnh (trong giấc ngủ, khi đang ngồi chơi núi chuyện hoặc