10
1.3. Chẩn đoỏn bệnh thận lành tớnh mất chức năng
1.3.2. Cỏc phương tiện chẩn đoỏn hỡnh ảnh
1.3.2.1. Chụp XQ hệ tiết niệu khụng chuẩn bị:
Nhận định hỡnh ảnh và so sỏnh vựng thắt lưng và dọc cột sống 2 bờn. Trờn phim chụp hệ tiết niệu khụng chuẩn bị cú thể thấy hỡnh dọc cơ đỏi chậu 2 bờn, bờn thận lành búng thận viền rừ bờ nột; bờn thận to vựng thắt lưng mờ rộng, cơ đỏi chậu cũng bị mờ.
Sỏi NQ, sỏi BT-NQ cú thể phỏt hiện là nguyờn nhõn của thận to cú thể là sỏi cản quang hoặc khụng cản quang như sỏi urat. Khi thận to quỏ cú thể đẩy NQ cú sỏi về phớa đối diện trựng với cột sống khú nhỡn thấy sỏi, hoặc nhầm lẫn chẩn đoỏn sỏi NQ bờn thận lành khụng cú sỏi.
Nếu trờn phim cú hỡnh sỏi bể thận trũn như viờn bi hoặc khụng thấy sỏi cản quang hệ tiết niệu kốm theo hỡnh ảnh thận to ứ nước thường là do hẹp khỳc nối BT-NQ hay hẹp NQ - BQ ở người lớn .
1.3.2.2. Siờu õm:
- Hỡnh ảnh thận lành: Đường viền bao thận, hỡnh ĐBT, vựng nhu mụ thận rừ. Vựng tuỷ và vựng vỏ cú mức độ õm vang khỏc nhau đều rừ nột. Kớch thước cú thể đo được giới hạn bỡnh thường.
- Hỡnh ảnh thận to ứ nước so sỏnh với thận lành: Kớch thước thận ứ nước mức độ lớn cú thể chiếm trường soi quột siờu õm. ĐBT rất to cú khi khụng đo được, nhu mụ rất mỏng.
Hỡnh ảnh thận ứ nước do cỏc dị dạng bẩm sinh đường tiết niệu trờn. Hỡnh ảnh gión ĐBT do hẹp khỳc nối BT-NQ, phỡnh to NQ.
Siờu õm đỏnh giỏ được thận teo với hỡnh dạng, kớch thước nhỏ, mật độ của thận bất thường.
Siờu õm Doppler được sử dụng để chẩn đoỏn sự tưới mỏu của thận, sự tắc nghẽn luồng mỏu đến và đi. Trong cỏc trường hợp teo thận trờn siờu õm là những trường hợp cú kớch thước nhỏ hơn 2/3 kớch thước bỡnh thường của thận. Trờn siờu õm, ngoài kớch thước teo nhỏ, cũn cú hỡnh ảnh mất ranh giới tuỷ vỏ, nhu mụ thận mỏng, tỷ lệ tuỷ vỏ lớn. Trờn siờu õm Doppler, thấy tưới mỏu thận giảm, thậm chớ ĐM thận teo nhỏ .
1.3.2.3 Chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM):
Chụp NĐTM là phương phỏp kinh điển cơ bản đỏnh giỏ chức năng bài tiết của thận bệnh lý và thận đối diện. Khi cú sỏi NQ một bờn, thận bờn đối diện sẽ bự trừ nờn trong cỏc trường hợp này thận cú sỏi NQ ngấm thuốc kộm
hay khụng ngấm thuốc chưa hẳn là thận MCN. Nhiều nguyờn nhõn gõy ngừng bài tiết ở thận cú thể gặp trờn lõm sàng: thận ngừng tiết phản xạ (vớ dụ trong cơn đau quặn thận), thận ngừng tiết do tắc đột ngột cấp tớnh ở NQ (tăng ỏp lực thuỷ tĩnh trong hệ thống đài bể thận), vỡ vậy cần theo dừi chụp những phim chậm sau 60 - 90 - 120 phỳt .
Trong bệnh lý thận ứ nước (chỳ ý loại trừ những trường hợp tắc cấp tớnh gõy ngừng tiết phản xạ), người thầy thuốc đỏnh giỏ cỏc chỉ tiờu: thận MCN dựa trờn phim chụp NĐTM chậm, thỡ thận đồ khụng tiết thuốc cản quang khụng thấy nhu mụ thận, thỡ bài tiết khụng thấy hỡnh ĐBT, NQ.
1.3.2.4. Chụp CLVT:
Chụp CLVT đó được sử dụng rộng rói để đỏnh giỏ chức năng thận và cả hỡnh thỏi đường tiết niệu trờn do tắc nghẽn. Chụp CLVT cú tiờm thuốc cản quang hoặc kết hợp chụp CLVT xoắn ốc cho thấy cỏc hỡnh ảnh rất đặc trưng: (1) thận ứ nước, (2) NQ gión ứ nước, (3) quanh thận NQ thấm dịch phự nề và xỏc định được nguyờn nhõn tắc nghẽn gõy ứ nước thận.
Từ lõu việc đỏnh giỏ hỡnh ảnh và chức năng thận dựa vào cỏc triệu chứng lõm sàng, X-quang hệ tiết niệu khụng chuẩn bị, NĐTM. Năm 1986 cú siờu õm, năm 1996 cú CLVT và năm 2005 chụp CLVT 64 dóy ra đời là một cuộc cỏch mạng chẩn đoỏn trong cỏc bệnh lý về tiết niệu vỡ cho kết quả nhanh chúng và chớnh xỏc.
Trờn phim chụp CLVT 64 dóy, cú thể dựng hỡnh tồn bộ thận và cho thấy rừ sự teo mỏng của nhu mụ thận bị ứ nước hay toàn bộ thận teo nhỏ, dựng hỡnh được hệ thống mạch mỏu thận .
1.3.2.5. Chụp cộng hưởng từ(CHT)
Siờu õm và chụp CLVT ra đời và phỏt triển từ trước đó trở lờn rất phổ biến, tuy ra đời sau nhưng CHT được sử dụng nhiều trong tiết niệu. Lợi thế của CHT cho hỡnh ảnh cú độ tương phản mụ mềm cao, là cụng cụ mạnh mẽ để phỏt hiện và phõn biệt cỏc tổn thương bệnh lý ở thận; việc chụp CHT dựng
hỡnh và dựng chất đối quang từ cú vai trũ lớn để đỏnh gớa chức năng thận. Vai trũ của chụp CLVT và CHT trong việc chẩn đoỏn bệnh thận ngày càng tăng. Chụp CLVT 64 dóy đó cú những bước nhảy vọt nhưng khụng thể thay thế CHT trong những trường hợp chức năng thận kộm, dị ứng thuốc cản quang hoặc trờn BN cú thai và trẻ em. CHT cũn được ỏp dụng để đỏnh giỏ đo mức lọc cầu thận ,,.
1.3.2.6. Chụp đồng vị phúng xạ(ĐVPX):
Thận đồ ĐVPX là xột nghịờm duy nhất hiện nay cho phộp đỏnh giỏ phần
trăm chức năng của từng thận riờng rẽ . Trờn thận đồ đồng vị, dựa vào mức độ lọc cầu thận của từng bờn, cú thể tớnh được phần trăm lọc của từng thận. Ngoài ra, trờn thận đồ đồng vị, cũn đỏnh giỏ mức độ tưới mỏu từng thận, hỡnh ảnh thận to ứ nước hay thận xơ teo khụng bắt thuốc phúng xạ.
Thận MCN cú chỉ định cắt thận là những trường hợp cú phần trăm mức lọc cầu thận dưới 10%.
Dựng chất phúng xạ Tc- 99m- DTPA (Diehtylene Triamine PentaAcetic acide) được lọc qua cầu thận và khụng tỏi hấp thu từ ống thận, vỡ vậy là chất đo mức lọc cầu thận tốt nhất, liều dựng từ 3-7 mCi tiờm TM. Theo Mai Trọng Khoa (2012) chất Tc-99m-MAG3 (Mercapto - acetylglycerine) cho hỡnh ảnh chất lượng cao và ngày càng được ỏp dụng rộng rói .
Trong chẩn đoỏn thận gión và tắc nghẽn, để giỳp cho việc phõn biệt hai hỡnh thỏi thận tắc nghẽn và khụng tắc nghẽn cú thể phối hợp thận đồ ĐVPX và furosemide. Tiờm furosemide tĩnh mạch 10 - 40 mg và theo dừi thận đồ ĐVPX sẽ thấy chất phúng xạ được rửa sạch khỏi thận và hệ thống ĐBT nếu khụng cú tắc nghẽn. Đỏp ứng bỡnh thường là thận và bể thận sẽ thải 50% chất phúng xạ sau 20 phỳt tiờm. Trong trường hợp cú tắc nghẽn, chất phúng xạ trong bể thận khụng được rửa sạch thậm chớ cũn tớch tụ nhiều hơn .
Như vậy, thận đồ ĐVPX giỳp đỏnh giỏ tốt chức năng của từng thận, những tổn thương cụ thể của thận ở từng pha (mạch, tiết, bài xuất), đặc biệt trong trường hợp sỏi thận NQ, thận đồ ĐVPX đó cho biết chức năng của thận nào tốt hơn, mức độ gõy tổn thương thận của sỏi nhằm giỳp cho cỏc phẫu thuật viờn cú phương ỏn xử trớ ngoại khoa thớch hợp nhất.
• Dựa trờn lõm sàng và chẩn đoỏn hỡnh ảnh chủ yếu là siờu õm và chụp
NĐTM, cú thể chia thận ứ nước làm 4 mức độ (theo tỏc giả Lờ Ngọc Từ – 2002 ).
Bảng 1.1. Phõn độ thận ứ nước dựa trờn siờu õm và NĐTM
Mức độ ứ nước
thận
Kớch thước
thận Bài tiết thuốc
Hỡnh dạng ĐBT Độ dày nhu mụ thận Độ I Thận khụng to hay hơi to hơn bỡnh thường Cũn ngấm thuốc tốt, thuốc đầy ĐBT- NQ sau 15 phỳt, rừ hỡnh ĐBT ĐBT gión<14mm, hỡnh chựy Nhu mụ dày>10mm ĐỘ II Thận to, 12x10cm Ngấm thuốc chậm sau 30 phỳt, cồn rừ hỡnh ĐBT ĐBT gión >14mm, hỡnh chựm nho Nhu mụ thận dày 5 – 10mm ĐỘ III Thận to rừ rệt 15x12cm Chức năng thận giảm nhiều, bài tiết thuốc chậm sau 45 phỳt, khụng rừ hỡnh ĐBT ĐBT gión >14mm, hỡnh cầu hay hỡnh búng Nhu mụ thận mỏng 3 – 5mm ĐỘ IV Thận to rừ rệt Chức năng thận giảm nhiều, khụng tiết thuốc sau 120 phỳt, khụng thấy hỡnh ĐBT ĐBT gión quỏ mức, khụng cũn thấy hỡnh ĐBT Nhu mụ thận mỏng<3mm hoặc khụng đo được
Thận ứ nước độ III hay độ IV được quan tõm đỏnh giỏ thận giảm hay mất chức năng. Kết hợp với chụp đồng vị phúng xạ thận khụng tiết thuốc hay cú tắc nghẽn. Khi chức năng thận giảm cũn < 15% thỡ khụng cú chỉ định điều
trị bảo tồn thận (theo Dean G.A., Vernon M.P., Jack W.S. (2007) ). 1.3.3. Cỏc xột nghiệm sinh học
- Cỏc xột nghiệm(XN)
+ XN mỏu ngoại vi: hồng cầu bỡnh thường, bạch cầu hơi tăng, tốc độ lắng mỏu tăng nhẹ.
* XN sinh húa thường khụng thay đổi khi thận ứ nước 1 bờn, thận teo 1 bờn. Khi thận ứ nước 2 bờn, hay một bờn thận ứ nước mà thận bờn đối diện là thận đó bị tổn thương do cỏc trước đú, thỡ cỏc chỉ số sinh húa huyết học thay đổi rừ rệt biểu hiện suy thận: urờ, creatinin mỏu tăng, rối loạn nước, điện giải, rối loạn toan kiềm, pH thấp.
+ XN nước tiểu: tỡm hồng cầu, bạch cầu, protein niệu, nuụi cấy nước tiểu tỡm vi khuẩn làm khỏng sinh đồ để đỏnh giỏ sự nhiễm khuẩn đường tiết niệu .
1.4. Nguyờn nhõn thận MCN:( cú thể bẩm sinh hay mắc phải)
1.4.1. Nguyờn nhõn tại thận.
• Sỏi bể thận, sỏi BT-NQ
Sự cản trở của sỏi cựng với sự kớch thớch gõy co thắt đường tiết niệu kốm theo viờm phự nề tại chỗ là nguyờn nhõn gõy bớt tắc hoàn toàn hay khụng hoàn toàn dũng niệu. Tỡnh trạng ứ đọng nước tiểu kốm theo nhiễm khuẩn sẽ gõy viờm nhiễm ngược dũng lờn ống thận, cầu thận, mụ kẽ và phỏ hủy nhu mụ thận. Nhu mụ thận trở nờn gión mỏng, xơ húa gõy giảm, MCN thận. Theo Nguyễn Kỳ (1994), cỏc bệnh sỏi ĐBT, viờm ĐBT, thận ứ nước, ứ mủ cú tỷ lệ cắt thận chiếm 28,99% .
• Hẹp khỳc nối BT-NQ
Hẹp khỳc nối cản trở lưu thụng nước tiểu từ bể thận xuống NQ. Nguyờn nhõn thực thể của hẹp khỳc nối là do phỡ đại lớp cơ, niờm mạc khỳc nối như
một van NQ. Chớt hẹp cơ năng khụng tỡm thấy nguyờn nhõn thực thể được coi như rối loạn chức năng bẩm sinh. Ngoài ra cú thể cú cỏc nguyờn nhõn bờn ngoài thành NQ như dõy chằng và mạch mỏu bất thường , .
Bệnh lý bẩm sinh này thường được phỏt hiện và chẩn đoỏn sớm ở trẻ em. Tuy nhiờn cũn khụng ớt trường hợp phỏt hiện muộn ở người lớn. Khi đú nhu mụ thận gión mỏng hoặc xơ teo, ĐBT gión, cũn hay mất trương lực. Bể thận bị viờm nhiễm hay cú sỏi thứ phỏt. Theo Nguyễn Khắc Lợi, Trần Quỏn Anh (2000), tỷ lệ cắt thận do bệnh lý này ở người lớn là 23,5% . Theo Chhith Chhouy, Lờ NgọcTừ (2003), tỷ lệ cắt thận của thận ứ nước mức độ IV do sỏi đường tiết niệu trờn và hẹp khỳc nối BT-NQ là 34,29% .
• Teo thận
Nguyờn nhõn do tắc nghẽn mạn tớnh, viờm ĐBT mạn do sỏi, cỏc bệnh bẩm sinh thiểu sản thận, di chứng của cỏc bệnh lý NQ gõy xơ teo MCN thận .
1.4.2. Nguyờn nhõn tại NQ.
• Sỏi NQ
Là bệnh lý điển hỡnh của tắc nghẽn đường tiết niệu trờn và cũng là bệnh thường gặp nhất. Nếu khụng được chẩn đoỏn sớm và kịp thời dễ gõy ra những biến chứng nặng nề ảnh hưởng nhanh chúng tới chức năng thận: Viờm ĐBT, ứ nước ở cỏc mức độ khỏc nhau, vụ niệu, thiểu niệu. Sự suy giảm chức năng thận cú thể do nhiễm khuẩn tiết niệu do sỏi hoặc suy thận cấp tớnh do sỏi (chức năng thận cú thể hồi phục) hoặc suy thận mạn tớnh (chức năng thận khụng hồi phục sau khi giải quyết tắc nghẽn). Khi thận ứ nước nặng độ III, độ IV do sỏi NQ, việc xử trớ tựy thuộc tỡnh trạng BN. Cắt thận được chỉ định cho cỏc trường hợp đó đỏnh giỏ đầy đủ chớnh xỏc thận bệnh lý MCN và thận bờn kia cú khả năng bự trừ tốt. Theo Chhith Chhouy, Lờ Ngọc Từ (2003), thận ứ nước độ III cắt thận chiếm tỷ lệ 1,51%, và tỷ lệ này là 34,28% với thận ứ
nước độ IV . Thực tế nhiều trường hợp thận ứ nước nặng nhưng do thận bờn kia bự trừ kộm nờn vẫn phải bảo tồn thận tối đa.
• Viờm xơ chớt hẹp NQ, xơ húa sau phỳc mạc
Tỡnh trạng này gõy cản trở đường dẫn niệu do di chứng của cỏc lần phẫu thuật ngay cả phẫu thuật nội soi hay xơ húa sau chấn thương. Thận bờn NQ chớt hẹp bị ứ nước, nhiễm khuẩn gõy viờm ĐBT mạn, xơ teo thận, tiến triển xấu cú thể dẫn đến MCN thận và phải cắt thận. Theo Lờ Ngọc Từ, Hoàng Cụng Lõm (2001), tỷ lệ cắt thận là 5% .
• Phỡnh to NQ
Là bệnh lý gõy gión bẩm sinh tồn bộ hay một đoạn NQ. Nguyờn nhõn do loạn sản hệ thống thần kinh và cơ NQ. Hay gặp là chớt hẹp lỗ NQ cựng NQ thành BQ và cú loạn sản tổ chức thần kinh và cơ đoạn dưới NQ. Sự biến đổi giải phẫu và sinh lý làm cho ứ đọng nước tiểu nhiều mức độ khỏc nhau (NQ phỡnh to, NQ phỡnh to và dài ra, NQ gấp khỳc), cú thể kốm theo trào ngược BQ- NQ, gión ĐBT, cựng với nhiễm khuẩn gõy ảnh hưởng nặng nề đến chức năng thận ,. Tỉ lệ cắt thận trong trường hợp này khỏ cao do thận MCN, hoặc do thất bại trong phẫu thuật bảo tồn: Theo Beurton (1983) là 13%, theo Dorairajan (1999) là 5,7%, theo Phạm Việt Hà – Lờ Ngọc Từ (2002) là 9,7% .
• Trào ngược BQ- NQ
Là hiện tượng nước tiểu từ BQ trào ngược lờn NQ mỗi khi đi tiểu. Bệnh
cú thể là nguyờn phỏt nếu là do bất thường bẩm sinh của đoạn NQ thành, cụ
thể là đoạn này quỏ ngắn hơn thường lệ và khụng hoàn thành được chức năng chống trào ngược nước tiểu lờn NQ, đõy là nguyờn nhõn bẩm sinh thường gặp nhất ở trẻ em. Bệnh cũng cú thể là thứ phỏt nếu như sự trào ngược nước tiểu xảy ra sau một viờm nhiễm BQ món tớnh gõy phự nề, biến dạng thành BQ và lỗ NQ. Nguyờn nhõn thường gặp sau một tăng ỏp lực trong lũng BQ do hẹp cổ BQ hay van niệu đạo bẩm sinh, sau hội chứng BQ thần kinh, sau chấn thương
hoặc can thiệp phẫu thuật ở vựng tam giỏc BQ. Sự trào ngược này gõy gión NQ, ĐBT và ảnh hưởng xấu đến chức năng thận, lõu ngày gõy suy thận .
• Hẹp khỳc nối NQ -BQ và van NQ gõy cản trở dũng nước tiểu, gõy gión
đường niệu trờn, ứ nước thận .
• Thận lạc chỗ, lỗ NQ lạc chỗ:
NQ lạc chỗ thường gión to hơn bỡnh thường tựy mức độ ớt hay nhiều, cú
những đoạn gấp khỳc và cú hiện tượng tăng sản cơ. Niờm mạc viờm nhiễm nhiều mức độ khỏc nhau và cú thể xơ húa từng đoạn. Lõu ngày, NQ xơ cứng hơn, gión to, ớt di động. Hầu hết nhu mụ thận trong tỡnh trạng bệnh lý từ viờm thận kẽ đến xơ húa hoàn toàn và cú vết tớch dị dạng về phụi (giảm sinh, loạn sản) .
• Sa NQ
Là tỡnh trạng gión thành nang (nang giả) của đoạn NQ trong hay ngoài BQ. Nguyờn nhõn cú thể do sự tiờu biến khụng hoàn toàn của màng ngăn CHWALLA hoặc do sự gión mầm NQ trước khi mầm này sỏt nhập vào vựng trigone. Tỳi sa NQ cú thể trũn đều hay bầu dục, cắm sõu vào BQ trờn một diện rộng hay cú cuống lớn. Tỳi sa NQ cú thể gõy cỏc biến chứng hỡnh thành sỏi NQ, trào ngược BQ- NQ hoặc cú thể hoại tử, nghẹt làm tắc NQ… gõy ứ nước thận và nhiễm khuẩn .
• Niệu quản sau tĩnh mạch chủ
Là dị dạng bẩm sinh của hệ tiết niệu. NQ bị ộp giữa cơ thắt lưng chậu và
TM chủ dưới làm ứ trệ nước tiểu, gõy gión ĐBT và ĐBT. Cú thể gõy sỏi thứ phỏt và làm giảm, mất dần chức năng thận. Thận giảm, MCN là hậu quả của sự gión ĐBT ngược dũng lờn ống thận, cầu thận, mụ kẽ thận làm mỏng nhu mụ thận. Từ thương tổn hỡnh thỏi cựng với quỏ trỡnh nhiễm khuẩn sẽ bị huỷ hoại nhu mụ thận dẫn đến suy giảm chức năng thận nhanh chúng .
1.4.3. Nguyờn nhõn do mạch thận
cấu trỳc thận khụng hồi phục. Hai nguyờn nhõn chớnh gõy hẹp ĐM thận là do mảng xơ vữa ĐM hoặc do xơ húa làm thành ĐM thận dày lờn gõy hẹp (gọi là loạn sản xơ cơ). Ngoài ra cũn do lúc tỏch, chấn thương hay bệnh lý hệ thống mạch khỏc. Xơ húa ĐM thận hay gặp ở phụ nữ trẻ dưới 30 tuổi. 10% hẹp ĐM