10
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.5. Quy trỡnh phẫu thuật nội soisau phỳc mạc cắt thận
2.2.5.1. Chuẩn bị BN
- Khỏm tiền mờ bởi bỏc sĩ gõy mờ, chuẩn bị sạch đại tràng bằng thuốc uống, nhịn ăn uống ngày hụm trước
2.2.5.2. Phương phỏp vụ cảm: Gõy mờ toàn thõn bằng phương phỏp gõy mờ nội khớ quản.
2.2.5.3. Tư thế BN, vị trớ phẫu thuật viờn và kớp mổ
- BN nằm nghiờng 900 về bờn đối diện, kờ gối (Billot) dưới hố thắt lưng.
- Bàn mổ gấp 300 để gión tối đa khoảng gian bờ sườn với mào chậu.
- Cố định BN bằng cỏc giỏ đỡ cú đệm mỳt ở tay, vai, mụng để giữ tư thế BN nghiờng cố định, bảo vệ cỏc điểm tỡ đố.
- Phẫu thuật viờn và người phụ giữ camera đứng phớa sau lưng BN, dụng cụ viờn đứng đối diện với phẫu thuật viờn chớnh.
2.2.5.4. Trang thiết bị:
Hệ thống thiết bị mổ nội soi của hóng Karl – Storz:
+ Hệ thống Camera Tricam: Tiờu cự từ 25 - 50 mm, hiển thị hỡnh ảnh tự động kỹ thuật số, độ nhạy ỏnh sỏng tối thiểu 3 Lux, tốc dộ ghi hỡnh 1/50 đến1/10.000 giõy. Số điểm ảnh: 752 x 582 = 437.664 pixel.
+ Màn hỡnh màu Full HD của Karl Storz 30 inches.
+ Nguồn sỏng lạnh Xenon 300W: Cuờng độ ỏnh sỏng 300W, nhiệt độ + màu 6.000 k, ỏnh sỏng đuợc dẫn qua sợi cỏp quang cỡ 4,8 mm nối trực tiếp với ống kớnh soi.
+ Một đầu ghi và lưu hỡnh ảnh.
+ Ống kớnh quang học: gúc nhỡn 300, đường kớnh 10 mm, dài 33 cm. + Mỏy bơm hơi tự động: Áp lực nộn tối đa 30 mmHg, tốc độ bơm hơi từ 1 - 20 lớt/phỳt.
+ Hệ thống hỳt - rửa giỳp phẫu trường sạch sẽ, dễ quan sỏt và phẫu tớch, dõy hỳt được trỏng silicon.
+ Hệ thống đốt điện đơn cực (mono), hệ thống đốt điện lưỡng cực (Bipolair) của Karl Storz.
− Trocar: Cú 2 loại 5 mm và 10 mm, nũng sắc và tự
Hỡnh 2.1. Ống kớnh nội soi 00 và 300 Hỡnh 2.2. Cỏc loại OKNS 5 và 10mm
− Bàn mổ: Cú khả năng quay cỏc hướng, nõng lờn, hạ xuống, nghiờng, gập gúc.
− Một số dụng cụ khỏc:
2.2.5.5. Cỏc thỡ phẫu thuật:
Thỡ 1 : Tạo khoang sau phỳc mạc và đặt cỏc troca.
• Tạo khoang sau phỳc mạc:
Rạch da 1 cm ở vị trớ đặt trocar số 1, dựng Pince tỏch cõn cơ cho tới dưới lớp cõn ngang để vào khoang sau phỳc mạc. Sau đú đưa búng tự tạo bằng ngún tay găng vào khoang sau phỳc mạc và bơm 400-600ml khụng khớ để nong rộng khoang sau phỳc mạc, đưa trocar 10mm vào trong khoang. Những trường hợp thận to cú thể hỳt làm xẹp thận trước khi giải phúng rộng khoang sau phỳc mạc.
• Vị trớ đặt trocar
- Trocar số 1: 10mm, ở vị trớ phớa trờn mào chậu trờn đường nỏch giữa. Đõy là vị trớ camera với ống kớnh 300.
- Trocar số 2: 10mm, ở vị trớ ngay đầu dưới xương sườn XII (giao điểm của trục xương sườn XII hay đường song song với trục xương sườn XII với đường nỏch sau) sau khi đó vào khoang sau phỳc mạc.
- Trocar số 3: 5mm, ở vị trớ giao điểm của trục xương sườn XII và đường nỏch trước.
Hỡnh 2.3. Tư thế BN và vị trớ đặt trocar
Thỡ 2 : Tiếp cận cuống thận: Cú thể cắt thận theo 3 kỹ thuật tựy từng
trường hợp:
+ Vào trực tiếp rốn thận để xử lý cuống thận trong trường hợp thận khụng viờm dớnh hoặc viờm dớnh ớt.
+ Những trường hợp thận viờm dớnh trung bỡnh: khi chưa nhiều kinh nghiệm để an toàn nờn tỡm NQ, cắt NQ trước, nõng NQ lờn xử lý cuống thận sau đú bộc lộ thận.
+ Những trường hợp thận viờm dớnh nhiều nờn phẫu tớch ngoài cõn Gerota để kẹp cắt cuống thận.
Sau khi vào khoang sau phỳc mạc, tỡm mốc là cơ thắt lưng chậu để xỏc định NQ, phẫu tớch theo NQ để lờn rốn thận, bộc lộ cực dưới thận, mặt sau và mặt trước thận, sau đú bộc lộ cực trờn thận. Đẩy thận ra trước và bộc lộ cuống
thận. Hoặc cú thể tỡm ĐM thận trước dựa vào nhịp đập, làm căng cuống thận bằng cỏch đẩy về phớa bụng, hay đi theo TM sinh dục bờn trỏi để tỡm TM thận (đụi khi cần thiết phải cặp cắt TM sinh dục). ĐM thận thường được tỡm thấy trước vỡ nằm nụng hơn và ở phớa sau TM thận.
Thỡ 3 : Xử lý cuống thận:
Với mỗi ĐM thận, sử dụng 3 clip Titanium để kẹp: 2 clip ở phớa đầu trung tõm để lại, 1 ở đầu ngoại vi. Dựng kộo thẳng để cắt mạch, khụng dựng dao điện. Việc khống chế ĐM thận trước giỳp giảm lượng tưới mỏu tới thận, thuận lợi cho việc cặp cắt TM thận.
Hỡnh 2.4: Kẹp cắt cuống thận trỏi
Nguồn: BN Nguyễn Văn N, 64 tuổi, mó bệnh ỏn: 100201311 Thỡ 4 : Giải phúng thận và xử lý NQ:
-Sau khi đó giải phúng hồn tồn cuống thận, tiếp tục giải phúng hoàn toàn mặt sau, cực trờn, cực dưới, khụng nờn giải phúng ngay vào mặt trước làm thận đổ xuống khú khăn cho quỏ trỡnh phẫu tớch cỏc cực thận. Trong quỏ trỡnh phẫu tớch mặt trước thận ở bờn phải luụn chỳ ý để trỏnh tỏ tràng. Cầm mỏu bằng đốt điện cỏc mạch mỏu, cỏc mạch trong lớp mỡ quanh thận bằng đốt điện hay clip. Những trường hợp thận khụng viờm dớnh cỏc lớp giải phẫu rừ ràng thỡ dễ dàng cắt bỏ bằng kộo, múc điện.
- Lưu ý khi búc tỏch sỏt cực trờn thận để trỏnh làm tổn thương tuyến thượng thận.
- Bộc lộ và giải phúng NQ, cặp hemmolock và cắt xuống vị trớ dưới sỏi hoặc thấp nhất.
Thỡ 5 :Kiểm tra lại diện búc tỏch và cầm mỏu, lấy bệnh phẩm và đúng cỏc lỗ Troca.
Giảm ỏp lực bơm hơi xuống 5 - 10mmHg, bơm rửa huyết thanh ấm rồi dựng gạc thấm khụ, phỏt hiện kỹ cỏc điểm chảy mỏu, đặc biệt cỏc vị trớ hay gặp như: TM sinh dục, cuống thận, tuyến thượng thận, mỏm cắt niệu quản. Kiểm tra kỹ cỏc clip cú lỏng, tuột hay khụng.
Mở nhỏ đường rạch da tại vị trớ trocar đầu tiờn 2- 5 cm, qua đú lấy thận ra sau khi đó cho thận vào tỳi nilon và đặt một dẫn lưu hố thận, đúng cỏc lỗ troca.