10
1.5. Chỉ định điều trị phẫu thuật
1.5.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi sau phỳc mạc cắt thận do bệnh lý lànhtớnh mất chức năng: tớnh mất chức năng:
Tất cả cỏc bệnh lý lành tớnh gõy MCN thận cú chỉ định phẫu thuật cắt thận đều cú thể là một chỉ định cho cắt thận nội soi. Thận MCN do cỏc nguyờn nhõn: viờm thận bể thận mạn tớnh, bệnh thận do trào ngược nước tiểu, loạn sản trong bệnh thận đa nang, tăng huyết ỏp ĐM nguồn gốc mạch mỏu thận với thận bị phỏ huỷ, bệnh thận đa nang tiến triển là những chỉ định chớnh của cắt thận nội soi cho cỏc bệnh lý lành tớnh, ngay cả những BN cú tiền sử phẫu thuật ở bụng, trờn những BN đang cú thai, hay trẻ em bị bệnh ,,, ,. Những trường hợp thận mủ, viờm dớnh quanh thận nặng cú thể coi là những chống chỉ định tương đối của phẫu thuật, nhất là khi đường vào qua ngả trong ổ bụng. Cú những BN thận ứ mủ chỉ được phỏt hiện trong mổ, vỡ vậy vẫn được chỉ định phẫu thuật nội soi. Cho đến nay cỏc nghiờn cứu về kết quả cắt thận MCN bằng phẫu thuật nội soi, cú cả những trường hợp viờm thận mủ, lao thận, viờm thận bể thận hạt vàng… là những trường hợp cần thận trọng vỡ đõy là những trường hợp rất khú thực hiện phẫu thuật. Chưa thể coi những thành cụng này như là một khẳng định để chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thận tại thời điểm hiện tại, vỡ đõy mới chỉ là số ớt BN và được thực hiện bởi cỏc chuyờn gia hàng đầu về phẫu thuật nội soi .
* Một số yếu tố liờn quan đến chỉ định lựa chọn phẫu thuật nội soi để cắt thận trong bệnh lý lành tớnh cú mất, giảm chức năng:
- Thận ứ nước hay xơ teo. - Thể trạng BN (BMI).
- Tỡnh trạng viờm dớnh quanh thận: BN mổ cũ, sỏi tỏi phỏt, đó can thiệp vựng thận, nhiễm khuẩn mạn tớnh.
- Tuổi đời và bệnh lý toàn thõn kốm theo.
- Kinh nghiệm phẫu thuật viờn và điều kiện trang bị dụng cụ.
Cỏc tỏc giả đều thống nhất khi phần trăm chức năng thận cũn dưới 10% thỡ nờn chỉ định cắt bỏ thận. Khi chức năng thận cũn trờn 20% thỡ xu hướng bảo tồn thận. Khi chức năng thận từ 10 - 20%, chỉ định cắt thận phụ thuộc vào nhiều yếu tố khỏc ,, :
- Tỡnh trạng thận đối diện. - Tuổi đời người bệnh.
- Cỏc biến chứng khỏc kốm theo: nhiễm khuẩn, ứ mủ, dị dạng thận. - Đặc điểm sỏi thận.
- Nguyện vọng của BN.
1.5.2. Chống chỉ định phẫu thuật nội soi sau phỳc nạc cắt thận do bệnh lýlành tớnh mất chưc năng lành tớnh mất chưc năng
Chống chỉ định tuyệt đối:
Những rối loạn đụng mỏu khụng được kiểm soỏt, nhiễm khuẩn tại chỗ phẫu thuật và suy tim, suy hụ hấp nặng là những chống chỉ định hoàn toàn của cắt thận nội soi, ,.
Rối loạn chức năng đụng chảy mỏu
Cỏc rối loạn chức năng đụng chảy mỏu chưa được điều trị ổn định là chống chỉ định của phẫu thuật núi chung và của phẫu thuật nội soi núi riờng. Đõy là chống chỉ định tuyệt đối.
Bệnh tim mạch hay bệnh phổi nặng
Bệnh lý tim mạch và bệnh phổi nặng cú thể đặt BN vào nguy cơ biến chứng do bơm hơi ổ bụng. Trong những trường hợp BN cú bệnh tim mạch
hay bệnh phổi nặng khụng nờn mổ nội soi cắt thận. Trong những trường hợp nhẹ hơn cú thể thực hiện được ở những cơ sở cú trỡnh độ gõy mờ hồi sức tốt. Bơm hơi ổ bụng làm hạn chế thụng khớ, cản trở đường về của mỏu TM. BN bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh cú thể khụng bự trừ được hiện tượng tăng CO2
mỏu do bơm hơi ổ bụng, do vậy cần bơm hơi với ỏp lực thấp hoặc chuyển mổ mở để đảm bảo sự an toàn của người bệnh.
Bệnh nhiễm khuẩn chưa được điều trị
Cỏc nhiễm khuẩn thành bụng, gần vị trớ chọc trocar, nếu khụng được điều trị ổn định sẽ là nguyờn nhõn làm vi khuẩn vào trong cơ thể gõy nhiễm khuẩn sau mổ. Nhiễm khuẩn niệu được coi là chống chỉ định chung của cỏc can thiệp nội soi trờn cơ quan tiết niệu, dự là phẫu thuật nội soi hay nội soi qua đường tự nhiờn. Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết gõy tử vong cao nếu chỳng ta tiến hành phẫu thuật nội soi trờn những BN đang cú nhiễm khuẩn niệu.
Chống chỉ định tương đối:
Sự hiện diện của viờm dớnh nặng quanh thận: đõy cú thể là một chống chỉ định tương đối cho cắt thận nội soi. Đặc biệt là cỏc trường hợp thận mủ, lao thận, viờm bể thận - thận hạt vàng (xanthogranulomatouse) và thận teo sau chấn thương hay sau tắc mạch . Sự phẫu tớch cuống thận và vỏ thận là đặc biệt khú khăn và tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn . Hemal cho rằng vẫn cú thể thực hiện được cắt thận nội soi trong những trường hợp này, nhưng thay vỡ cắt thận thụng thường, tỏc giả khuyờn nờn chuyển sang kỹ thuật cắt thận rộng rói và khụng tiếp xỳc với thận .
Tiền sử phẫu thuật cũ ở thận
Cỏc BN cú tiền sử mổ cũ ở thận sẽ gõy dớnh ở khoang sau phỳc mạc, từ đú gõy khú khăn cho phẫu thuật nội soi từ việc đặt trocar, bơm hơi tạo khoang cho tới quỏ trỡnh phẫu tớch. Cỏc lớp búc tỏch, cỏc mốc giải phẫu cú thể sẽ khụng cũn. Thường những BN mổ cũ khoang sau phỳc mạc nhưng trong
những trường hợp lấy sỏi NQ vẫn cú thể tiến hành cắt thận nội soi sau phỳc mạc. Mặc dự hiện nay, đõy chỉ được coi là chống chỉ định tương đối của phẫu thuật nội soi, nhưng cỏc chuyờn gia hàng đầu khuyến cỏo rằng phẫu thuật chỉ nờn được thực hiện bởi những phẫu thuật viờn giàu kinh nghiệm , .