- Tần suất và mức độ của triệu chứng rung nhĩ, khả năng gắng sức.
Chương4 BÀN LUẬN
4.3.4. So sánh chỉ số CHA2DS2-VAS cở nhóm bệnh nhân rung nhĩ có dùng thuốc chống đông
dùng thuốc chống đông
Kết quả ở bảng 3.16 cho thấy: có 86,21% bệnh nhân RN không có bệnh van tim dùng thuốc chống đông máu, 13,79% không dùng thuốc chống đông. Tỷ lệ sử dụng Aspirin chiếm cao nhất (53,45%), sintrom (41,38%) và thấp nhất clopidogrel (29,31%) và Lovenox (12,07%).
Đối với BN RN không có bệnh van tim, so với nhóm không dùng chống đông, trị trung bình CHA2DS2-VASc ở nhóm có dùng chống đông không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). So với nhóm không dùng chống đông, trị trung bình CHADS2 ở nhóm có dùng chống đông không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Việc chỉ định dùng thuốc chống đông trên bệnh nhân còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, nhất là các trường hợp chống chỉ định như đột quỵ …
Phân tầng nguy cơ đột quỵ theo thang điểm CHADS2, bệnh nhân có tổng số điểm > 2 được xếp vào nhóm có nguy cơ đột quỵ cao. Theo khuyến cáo những bệnh này nên được dùng thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa đột quỵ.
Mặc dù bằng chứng về hiệu quả phòng ngừa đột quỵ với nguy cơ chảy máu có thể chấp nhận đượcvới điều trị thuốc chống vitamin K. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy một số lượng lớn bệnh nhân đủ điều kiện nhưng không nhận được sự điều trị này. Qua nghiên cứu của chúng tôi và tác giả David R.Altmann cho thấy điều trị chống huyết khối kém phù hợp với nguy cơ thuyên tắc huyết khối đượcđánh giá bằng số điểm nguy cơ CHADS2. Điều này cũng giống với nhận xét của Euro Heart Survey trên bệnh nhân rung nhĩ có vẻ như ngay cả hệ thống tính điểm phân tầng nguy cơ đột quỵ ngày nay vẫn còn đáng kể không đượctận dụng. Tập trung vào sự sử dụng thang điểm phân tầng nguy cơ đột quỵ và tầm quan trọng của việc lựa chọn điều trị thuốc chống huyết khối theo nguy cơ rủi ro của bệnh nhân[47].
Ngược lại, có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy rằng các bác sĩ đánh giá quá cao nguy cơ chảy máu nghiêm trọng ở những bệnh nhân dùng chống đông[21],[28] đánh giá thấp nguy cơ đột quỵ, cũng như đánh giá thấp giảm nguy cơ đột quỵ đạt được với điều trị chống đông đường uống [26].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ dùng thuốc chống đông đường uống trên bệnh nhân có điểm CHADS2 > 2 điểm rất thấp. Vì vậy, chúng ta nên quan tâm hơn vấn đề điều trị chống đông đường uống tốt hơn ở bệnh nhân rung nhĩ có điểm số CHADS2 > 2 điểm, để phòng tránh các biến chứng tim mạch được tốt hơn. Theo tác giả Satish R. Tiyyaguna và cộng sự (2007)[83] nhận xét người lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm: tăng huyết áp, đái tháo đường và suy tim sung huyết nên dùng thuốc chống đông duy trì INR đạt 2,0-3,0.
Bệnh nhân rung nhĩ không van tim là 73,5%. Do đó, nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu các bệnh nhân lớn tuổi. Theo tác giả Satish R. Tiyyagura và cộng sự (2007)[83] nhận xét rằng: người lớn tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm: tăng huyết áp, đái tháo đường và suy tim sung
huyết.Trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn trên những bệnh nhân rung nhĩ dễ bị té ngã, những bệnh nhân nàysố điểm CHADS2 > 2 điểm và được điều trị với chống đông đường uống giảm 25% nguy cơ liên quan đến tử vong, các biến chứng tim mạch (đột quỵ, nhồi máu cơ tim). Tuy nhiên, trong khi thuốc chống đông đường uống điều trị cho những người có nguy cơ thấp hoặc trung bình thì không liên quan đến việc giảm các yếu tố rủi ro trên [43].
Thang điểm mới không thay thế thang điểm cũ, mà bổ sung thang điểm cũ, với ý nghĩa ứng dụng trong lâm sàng khác nhau.
Trong đó, thang điểm CHADS2, với đặc điểm ngắn gọn, dễ nhớ, dễ đánh giá, có thể ứng dụng trong thực hành lâm sàng ở các tuyến y tế cơ sở. Quyết định dùng Aspirin hay dùng AVK ở nhóm 0 điểm và ≥ 2 điểm là tương tự nhau ở cả hai thang điểm. Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao phân loại theo CHADS2 chắc chắn cũng thuộc nhóm này phân loại theo CHA2DS2-VASc, nhưng tổng điểm nguy cơ có thể cao hơn, và từ đó nguy cơ đột quỵ trong năm cũng cao hơn. Chỉ có nhóm bệnh nhân 1 điểm, cần đánh giá nguy cơ chi tiết hơn để lựa chọn Aspirin cho nhóm BN nguy cơ thực sự thấp, hay thuốc chống đông cho nhóm nguy cơ cao hơn. Riêng nhóm CHADS2 0 điểm, có thể khởi dùng ngay Aspirin, hoặc đánh giá chi tiết hơn bằng thang điểm mới, vì nếu bệnh nhân tuổi ≥ 75, hoặc là giới nữ, hoặc đã có bệnh lý mạch máu được xác định (VD tiền căn TắC MạCH VÀNH cũ…) thì điểm CHA2DS2-VASc sẽ thay đổi kéo theo khuyến cáo dùng thuốc cũng thay đổi.
Chỉ định dùng chống đông khi CHA2DS2-VAS ≥ 2 với độ nhạy 18,0%, độ đặc hiệu 100,0%, diện tích dưới đường cong ROC 0,602.
Chỉ định dùng chống đông khi CHADS2 ≥ 1 với độ nhạy 24,0%, độ đặc hiệu 100,0%, diện tích dưới đường cong ROC 0,608.
Như vậy, cả CHA2DS2-VASc lẫn CHADS2 đều có giá trị dự báo trong việc dùng hoặc không dùng thuốc chống đông.