- Tần suất và mức độ của triệu chứng rung nhĩ, khả năng gắng sức.
Chương4 BÀN LUẬN
4.3.5. Mối liên quan giữa CHA2DS2-VASc và CHADS2 ở bệnh nhân rung nhĩvà biến chứng tắc mạch
nhĩvà biến chứng tắc mạch
4.3.5.1.Mối liên quan giữa CHA2DS2-VASc và CHADS2 ở bệnh nhân rung nhĩ và biến chứng tắc mạch vành
Ở nhóm khơng có bệnh van tim, trị trung bình CHA2DS2-VASc ở nhóm có tắc mạch vành lớn hơn nhóm khơng tắc mạch vành có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Ở cả nhóm khơng có bệnh van tim và nhóm có bệnh van tim, trị trung bình CHADS2 ở nhóm có tắc mạch vành khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng có tắc mạch vành (p > 0,05).
Tắc mạch là một nguyên nhân đáng kể của đột quỵ. Kết quả của tác giả Trần Quốc Huy cho thấy nhóm bệnh nhân có tiền sử đột quỵ có điểm số CHA2DS2-VASc trung bình (5,08± 0,90) cao hơn nhóm bệnh nhân khơng có tiền sử đột quỵ (2,54 ± 1,18) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Điều này càng khẳng định rằng bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim nếu có phối hợp càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng đột quỵ càng cao [3].
Nguy cơ tắc mạch vành khi CHA2DS2-VAS > 5 với độ nhạy 46,7%, độ đặc hiệu 95,3%, diện tích dưới đường cong ROC 0,700.
Nguy cơ tắc mạch vành khi CHADS2 > 3 với độ nhạy 26,7%, độ đặc hiệu 88,4%, diện tích dưới đường cong ROC 0,544.
Như vậy, thang điểm CHA2DS2-VASc có giá trị dự báo nguy cơ tắc mạch, trong khi thang điểm CHADS2 khơng có giá trị dự báo nguy cơ tắc mạch.
4.3.5.2.Mối liên quan giữa CHA2DS2-VASc và CHADS2 ở bệnh nhân rung nhĩ và biến chứng đột quỵ
Kết quả ở bảng 3.20 cho thấy: so với nhóm khơng đột quỵ, trị trung bình CHA2DS2-VASc ở nhóm có đột quỵ lớn hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Kết quả ở bảng 3.21 cho thấy: so với nhóm khơng đột quỵ, trị trung bình CHADS2 ở nhóm có đột quỵ lớn hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Một khi cục máu đơng đã được hình thành trong tâm nhĩ, nguy cơ nó có thể bong ra, xuống tâm thất trái, vào vịng đại tuần hồn gây tắc mạch là rất lớn. Các cơ quan có thể bị ảnh hưởng hàng đầu là não. Cục máu đông trôi theo hệ thống động mạch lên não, sau đó sẽ bị kẹt ở một nhánh ĐM nào đó và gây nên triệu chứng. Khởi đầu bệnh nhân thấy đau đầu dữ dội, thất ngôn, liệt nửa người, hôn mê ở các mức độ khác nhau. Bệnh nhân có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề nếu cục máu đông gây tắc mạch lớn ở não. Cục máu đơng cũng có thể trơi xuống ĐM chủ bụng gây tắc ĐM thận. Bệnh nhân đột ngột thấy đau dữ dội vùng thắt lưng, tiểu máu, nếu nặng hơn có thể tiểu ít, vơ niệu. Một trong những trường hợp biến chứng tắc mạch do rung nhĩ rất khó chẩn đốn là tắc động mạch mạc treo. Các động mạch chi cũng có thể bị tắc do cục máu đông trôi từ tâm nhĩ xuống với các biểu hiện như đau chi, sưng nề, mất cảm giác, đầu chi lạnh, mất mạch đập. Một số cơ quan khác cũng có thể bị biến chứng tắc mạch do rung nhĩ tuy tần suất ít gặp hơn như lách, gan, buồng trứng...Rung nhĩ là một trong các yếu tố làm tăng nguy cơ thuyên tắc, đặc biệt đột qụy theo cơ chế thuyên tắc động mạch. Các thuốc chống đông đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ thuyên tắc khi dùng liều thích hợp. Do vậy, nghiên cứu của chúng tơi nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ tắc mạch huyết khối lâm sàng (bằng thang điểm CHADS2 và CHADS2-VAS) ở bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim nhằm để tiên lượng nguy cơ đột quỵ ở nhóm bệnh nhân này.
Theo Bùi Thúc Quang và Cs điểm CHADS2 trung bình là 1,8±1,4 và điểm CHADS2-VAS trung bình là 2,8±1,6. Điểm CHADS2 ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ có tiền sử đột quỵ cao hơn nhóm khơng đột quỵ có ý nghĩa thống kê (3,6±1,1 vs 1,3±1,0; p<0,001). Điểm CHADS2-VAS ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ có tiền sử đột quỵ cao hơn nhóm khơng đột quỵ có ý nghĩa thống kê (4,8 ± 1,6 vs 2,2±1,5; p<0,001). Tuổi của bệnh nhân rung nhĩ có tiền sử đột quỵ
cao hơn bệnh nhân khơng có tiền sử đột quỵ có ý nghĩa thống kê (70,4±9,7 vs 64,2±9,6; p=0,003). Bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim có tiền sử đột quỵ có điểm CHADS2 và CHADS2-VAS cao hơn bệnh nhân khơng có tiền sử đột quỵ. Tuổi của bệnh nhân rung nhĩ có tiền sử đột quỵ cao hơn bệnh nhân khơng có tiền sử đột quỵ (p<0,001) [14].
Bệnh nhân có nguy cơ tai biến khi CHA2DS2-VAS > 3 với độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 48,6%, diện tích dưới đường cong ROC 0,705.
Bệnh nhân có nguy cơ tai biến khi CHADS2 > 2 với độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 70,3%, diện tích dưới đường cong ROC 0,831.
Như vậy, cả CHA2DS2-VASc lẫn CHADS2 đều có giá trị dự báo nguy cơ tai biến.
Như vậy, cả CHA2DS2-VASc lẫn CHADS2 đều có giá trị dự báo nguy cơ tai biến. Chỉ số CHADS2 và CHA2DS2-VASc, cung cấp sự chính xác hơn việc ước lượng bệnh mạch máu (tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại vi và mảng bám ĐMC phức tạp) và nữ giới.
Tại Mỹ, warfarin là thuốc chống đông dùng phổ biến nhất để ngăn ngừa đột quỵ ở bệnh nhân RN và được khuyến cáo dựa trên bằng chứng, tuy nhiên, nó khơng phải là khơng có vấn đề quan trọng về quản lý và thách thức lâm sàng cho việc tuân thủ dùng thuốc.
Tóm lại: phải ln cảnh giác với biến chứng tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân có biểu hiện rung nhĩ (hay loạn nhịp hoàn toàn) do bất cứ nguyên nhân nào, từ đó có chiến lược dự phịng huyết khối để tránh các biến chứng có thể xảy ra.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 108 bệnh nhân rung nhĩ vào điều trị nội trú tại trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế. Chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Các thể lâm sàng và biến chứng của rung nhĩ
Tỷ lệ rung nhĩ vĩnh viễn chiếm tỷ lệ 73,15%, rung nhĩ kịch phát chiếm 15,74%; rung nhĩ tái phát 11,11%, khơng có RN dai dẵng.
Hầu hết bệnh nhân có các triệu chứng hồi hộp (96,30%), đau ngực (95,37%), khó thở có 102 người chiếm 94,44%, chóng mặt 95 người chiếm 87,96%, Thổi tâm thu có 33 người chiếm 29,63%. Rung tâm trương có18 người chiếm 15,74% Triệu chứng ngất có 31 người chiếm 28,70 % .
Tỷ lệ suy tim trên BN RN là 71,30%. Tỷ lệ thiếu máu cơ tim là 63,89%. Đột quỵ chiếm 27,78%. Thuyên tắc mạch ngoại biên ít gặp nhất (3,70%).
2.Chỉ số CHA2DS2-VASC và CHADS2 ở nhóm bệnh nhân có và khơng có bệnh van tim ở rung nhĩ, có dùng và khơng dùng thuốc chống đơng, có và khơng có biến chứng tắc mạch
Trong các thành tố của thang điểm CHA2DS2-VASc, suy tim sung huyết chiếm tỷ lệ cao nhất (71,30%). Tiền sử ĐTĐ ít nhất (12,04%).
Chỉ số CHA2DS2-VASC là 4 điểm có tỷ lệ cao nhất 28,70%. Điểm CHA2DS2-VASC trung bình là 3,42 ± 1,53 điểm. Chỉ số CHADS2 là 1 điểm có tỷ lệ cao nhất 36,11%. Điểm CHADS2 trung bình là 2,09 ± 1,06 điểm.
Chỉ định dùng chống đông khi CHA2DS2-VAS ≥ 2 với độ nhạy 18,0%, độ đặc hiệu 100,0%, diện tích dưới đường cong ROC 0,602.
Chỉ định dùng chống đông khi CHADS2 ≥ 1 với độ nhạy 24,0%, độ đặc hiệu 100,0%, diện tích dưới đường cong ROC 0,608.
Nguy cơ tắc mạch vành khi CHA2DS2-VAS > 5 với độ nhạy 46,7%, độ đặc hiệu 95,3%, diện tích dưới đường cong ROC 0,700.
Nguy cơ tắc mạch vành khi CHADS2 > 3 với độ nhạy 26,7%, độ đặc hiệu 88,4%, diện tích dưới đường cong ROC 0,544.
Bệnh nhân có nguy cơ tai biến khi CHA2DS2-VAS > 3 với độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 48,6%, diện tích dưới đường cong ROC 0,705.
Bệnh nhân có nguy cơ tai biến khi CHADS2 > 2 với độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 70,3%, diện tích dưới đường cong ROC 0,831.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu, chúng tơi có một số kiến nghị như sau:
-Cần xem xét áp dụng rộng rãi thang điểm CHA2DS2_VASc trong đánh giá nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim.
-Nâng cao năng lực của các bác sĩ lâm sàng trong việc chẩn đoán các thể lâm sàng và biến chứng của rung nhĩ, đặc biệt là điều trị chống đông trong rung nhĩ khơng có bệnh van tim để dự phịng tắc mạch.
-Cần giáo dục bệnh nhân nhận thức được bệnh lý và các nguy cơ của rung nhĩ, từ đó có các biện pháp dự phịng thích hợp.