- Cơ chế tác dụng của glucocorticoid
1. Lâm sàng và điều trị
2.2.6.1. Quy trình phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân TOF chọn vào mẫu nghiên cứu đều đƣợc phẫu thuật theo quy trình chuẩn với cùng một nhóm gây mê hồi sức, phẫu thuật và chạy THNCT. Khi về phòng ICU, bệnh nhân đƣợc theo dõi và điều trị với cùng một đội ngũ bác sĩ và điều dƣỡng Khoa Gây mê Hồi sức tim – Bệnh viện Trung ƣơng Huế.
- Chuẩn bị trước phẫu thuật
+ Nội khoa: propanolol, thuốc an thần hydroxyzine (Atarax) đƣợc cho vào đêm trƣớc mổ và sáng trƣớc khi vào phòng mổ.
+ Phẫu thuật tạm thời: phẫu thuật cầu nối chủ - phổi trái hoặc phải [25].
- Phẫu thuật: + Gây mê
* Gây mê bằng fantanyl, norcuron, diprivan, ketamine và morphine ... * Sử dụng GC: DEXA liều trung bình 1 mg/kg khi khởi mê hoặc MP liều trung bình 30 mg/kg hòa vào dịch mồi THNCT hoặc không sử dụng GC.
* Kháng sinh dự phòng: tất cả bệnh nhân đều đƣợc sử dụng kháng sinh dự phòng trƣớc phẫu thuật và duy trì đến khi ra khỏi phòng hồi sức tim trừ những trƣờng hợp có biểu hiện nhiễm trùng sẽ sử dụng kéo dài hơn. Kháng sinh thƣờng sử dụng là cephalosporine thế hệ III.
* Dự phòng tiêu sợi huyết bằng acid tranexamic, liều trung bình 50 mg/kg chia 2 lần trƣớc và sau THNCT. Nếu sau phẫu thuật chảy máu quá mức, sử dụng thêm 1 - 2 liều bổ sung.
+ Tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật
* Mở xƣơng ức, cắt bỏ một phần hay toàn bộ tuyến ức giúp bộc lộ vị trí chia đôi động mạch phổi dễ dàng hơn.
* Đặt ống (canule) động mạch chủ và tĩnh mạch chủ để thiết lập vòng THNCT.
* Phẫu thuật sữa chữa toàn phần là mở rộng đƣờng ra thất phải và đóng kín lỗ thông liên thất bằng miếng vá màng ngoài tim. Hai đƣờng phẫu thuật chính là qua nhĩ phải/động mạch phổi và qua thất phải, có hay không sử dụng miếng vá mở rộng đƣờng ra thất phải (transannular patch) và có thể sử dụng van động mạch phổi nhân tạo [25], [42].
* Chạy THNCT với máy SARNS 8000 (Terumo - Nhật) sử dụng bơm con lăn và bộ oxy hóa màng (Air/ Oxygen Mixer sê-ri 3500/ 3500 HL) của hãng Sechrist (Hoa Kỳ).
* Liều heparin trƣớc khi đặt canule THNCT là 300 UI/kg (3 mg/kg), duy trì thời gian đông máu hoạt hóa (activated clotting time) > 400 giây.
* THNCT sử dụng dịch mồi gồm ringer lactat, canxi, dịch keo và / hoặc albumin, huyết tƣơng tƣơi đông lạnh (FFP) và heparin liều trung bình 200 UI/kg để chạy mồi. Thể tích mồi tính theo trọng lƣợng: < 10 kg: 300 mL, từ 10 - < 20 kg: 500 mL, 20 - 40 kg: 800 mL và > 40 kg: 1000 mL. Tốc độ truyền ban đầu từ 2,00 - 2,40 L/m2/phúttheo trọng lƣợng. Trƣờng hợp trẻ nhỏ hoặc hematocrit thấp, bổ sung 1 - 2 đơn vị khối hồng cầu để duy trì hematocrit trong THNCT từ 25 - 30%.
* Hạ nhiệt sâu (< 27oC), trung bình (27 - 32oC) hoặc nhẹ (> 32oC) [198]. * Liệt tim bằng dung dịch liệt tim của hãng Mayne Pharma Pty Ltd, Úc. * Hematocrit đƣợc duy trì > 25%. Trong quá trình chạy THNCT, nếu máu bị hòa loãng nhiều (hematocrit xuống thấp hơn nhiều dƣới 25%) hoặc nghi do dung dịch liệt tim vào tuần hoàn ngoài cơ thể (cân bằng nƣớc vào > ra), bệnh nhân đƣợc lọc máu một lần bằng bộ lọc máu để loại bớt dịch và các ion thừa.
* Sau khi ngừng THNCT, heparin đƣợc trung hòa bằng protamin sulfat với liều 1,3 mg/kg cân nặng.
* Các xét nghiệm theo dõi điều trị chống đông trong THNCT:
nghiệm thời gian đông máu hoạt hóa tại phòng mổ với thời gian > 400 giây (nồng độ heparin 200 - 300 UI/kg).
Ngoài thời gian phẫu thuật, theo dõi heparin bằng thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa tại phòng xét nghiệm đông máu của Trung tâm Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Trung ƣơng Huế.
* Máu thu hồi từ máy có thể truyền lại cho bệnh nhân sau phẫu thuật.
- Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật
+ Điều trị sau phẫu thuật: sử dụng dịch truyền glucose 10%, kali clorua 10% (bù theo điện giải đồ), các dung dịch keo, FFP, kháng sinh cephalosporin thế hệ III, ranitidin, giảm đau bằng acetaminophen và diclofenac, furosemid nếu tiểu ít, ... Nếu bệnh nhân đau nhiều, kích thích có thể giảm đau gây ngủ bằng morphin phối hợp với mydazolam. Hỗ trợ tuần hoàn bằng các thuốc trợ tim mạch và / hoặc vận mạch: dopamine, dobutamine, epinephrine, norepinephrine, milrinone qua bơm tiêm điện nếu cung lƣợng tim thấp. + Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật
* Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn nhƣ mạch, nhiệt, huyết áp, lƣợng nƣớc tiểu, ... qua monitoring hoặc đƣợc đo bởi điều dƣỡng.
* Máu dẫn lƣu ngực đƣợc đo hằng giờ sau phẫu thuật bởi điều dƣỡng Khoa Hồi sức tim. Nếu chảy máu quá mức, rối loạn đông máu đƣợc xử lý:
†) Sử dụng protamin liều thấp từ 10 - 20 mg, điều chỉnh theo thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa, nhƣng thƣờng theo kinh nghiệm nên không thử lại xét nghiệm này.
†) Truyền 125 - 500 mL FFP nếu thời gian thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa > 50 giây (1,5 lần giá trị bình thƣờng của Labo Huyết học).
†) Truyền huyết tƣơng giàu tiểu cầu hoặc máu tƣơi toàn phần hoặc khối tiểu cầu khi 2 biện pháp trên không cải thiện hoặc khi tiểu cầu giảm thấp < 100 x 106 /L [113].