- Cơ chế tác dụng của glucocorticoid
1.5.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƢỚC 1 Tình hình nghiên cứu trên thế giớ
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
- Franke (2002) nghiên cứu 25 bệnh nhân nam phẫu thuật ghép cầu nối động mạch vành. Kết quả đã chứng tỏ phẫu thuật tim gây ra đáp ứng MD hai pha. Pha thứ nhất (ngày 1 sau phẫu thuật) hình nhƣ đại diện cho phản ứng tiền viêm và chống viêm của hệ MD tự nhiên, các đáp ứng này trở về mức trƣớc phẫu thuật vào ngày 3 sau phẫu thuật. Pha thứ hai (ngày 5 sau phẫu thuật) có thể đại diện cho sự đáp ứng của MD thích ứng và đặc trƣng bởi phản ứng chống viêm. Điều này giải thích tại sao đáp ứng viêm toàn thân xảy ra ngay sau khi phẫu thuật tim, trong khi đó nhiễm trùng xảy ra muộn hơn [82].
- Bochicchio (2002) theo dõi 702 bệnh nhân chấn thƣơng. Điểm SIRS (≥ 2) từ ngày 3 đến ngày 7 là một chỉ điểm có ý nghĩa của nhiễm trùng bệnh viện và thời gian nằm viện. SIRS dai dẳng là chỉ điểm của nhiễm trùng bệnh viện trong chấn thƣơng. Việc theo dõi điểm SIRS hàng ngày dễ thực hiện và nên xem xét ở tất cả những bệnh nhân chấn thƣơng nguy cơ cao [44].
- Van Dongen (2003) nghiên cứu 78 bệnh nhân TOF sửa chữa toàn phần không sử dụng GC, tuổi trung bình là 8 tháng. Kết quả: 9 (11,53%) biểu hiện MODS trong đó 1 bệnh nhân suy 2 tạng và 8 suy 3 - 4 tạng. Tất cả bệnh nhân phục hồi hoàn toàn. 6 bệnh nhân nhiễm trùng (8%) bao gồm 3 NKH, 2 viêm trung thất và 1 nhiễm trùng tiết niệu. Tuổi < 3 tháng đi kèm với tăng sử dụng các thuốc trợ tim mạch (inotrop), tỷ lệ suy tạng cao hơn; thời gian thở máy và nằm ICU dài hơn[172].
- Li (2009) nghiên cứu 99 bệnh TOF đƣợc phẫu thuật sửa chữa toàn phần, không sử dụng GC bao gồm 2 nhóm: nhóm 1 sau “điều kiện hóa” (postconditioning) (n = 48) và nhóm chứng (n = 51). Tỷ lệ biến chứng nặng giảm ở nhóm sau điều kiện hóa (12,5%) so với nhóm chứng (33,3%; p = 0,016). Thời gian thở máy và thời gian nằm ICU giảm có ý nghĩa ở nhóm 1[117]. - Dự phòng đáp ứng viêm bằng GC đã đƣợc báo cáo làm giảm cytokine tiền viêm (IL-6) và tăng cytokine chống viêm (IL-10) sau THNCT. Bocsi (2011) hồi cứu 198 trẻ đƣợc phẫu thuật TBS (thông liên thất và thông liên nhĩ) tuổi từ 3 - 16 năm chọn đƣợc 2 nhóm: nhóm không MP (n = 10) và có MP (n = 23) trƣớc THNCT. Đa số bệnh nhân tại cơ sở nghiên cứu đƣợc sử dụng MP và chỉ một số ít không dùng MP. Liều trung bình là 11 mg/kg (từ 10 - 16 mg/kg). Diễn biến hậu phẫu và theo dõi của 2 nhóm không có biến chứng. Sự giải phóng IL-6, IL-8 giảm và sự giải phóng IL-10 tăng lên do tác dụng của MP, … MP mang lại sự chuyển dịch một phần của đáp ứng MD ngắn hạn đối với phẫu thuật tim mở trong khi nó thúc đẩy một số quá trình chống viêm và làm giảm đồng thời các mức cytokin tiền viêm. Những thay đổi MD này có thể đóng vai trò quan trọng trong bệnh cảnh phức tạp hơn nhƣ phẫu thuật tim trẻ sơ sinh hoặc phẫu thuật tim với THNCT kéo dài và đáp ứng viêm toàn thân mạnh [46]. Tƣơng tự, El Azab (2002) nghiên cứu 17 bệnh nhân phẫu thuật ghép cầu nối mạch vành: nhóm 1 (n = 9, nhận 100 mg DEXA trƣớc khi khởi mê) và nhóm 2 (n = 8, nhận placebo). TNF-α và IL-8 không tăng rõ rệt ở nhóm 1 nhƣng tăng rõ rệt ở nhóm 2 so với trƣớc phẫu thuật (p < 0,05). IL-6 tăng ở cả hai nhóm, nhƣng thấp hơn ở nhóm 1 (p < 0,05). IL-10 tăng ở cả hai
nhóm và cao hơn ở nhóm 1 (p < 0,05). Sử dụng DEXA trƣớc phẫu thuật làm thay đổi cytokin theo hƣớng chống viêm. Kết quả sau phẫu thuật có thể đƣợc cải thiện bởi sự ức chế đáp ứng viêm toàn thân [75].
- Madhok (2006) nghiên cứu 20 bệnh nhi TBS tuổi < 18 năm đƣợc phẫu
thuật tim mở. IL-6, IL-8 và IL-10 tăng vào ngày 1 sau phẫu thuật so với trƣớc phẫu thuật (p < 0,01); trái lại IL-1β, IL-12 và TNF-α không khác biệt. Mức IL-6 và IL-8 tƣơng quan thuận với mức độ can thiệp sau phẫu thuật và nhu cầu cao hơn về inotrop. IL-6 và IL-8 tƣơng quan nghịch với sự bão hòa oxy tĩnh mạch. Không có tƣơng quan giữa mức cytokine cao nhất (IL-6 và IL8 ngày 1 sau phẫu thuật) với tổng thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện và thời gian thở máy, ... Các dữ liệu nghiên cứu ủng hộ cho giả thuyết biểu hiện tím, thời gian THNCT, tính phức tạp của khiếm khuyết tim và phẫu thuật sửa chữa là những yếu tố góp phần vào đáp ứng viêm sau phẫu thuật. Đáp ứng tiền viêm sau phẫu thuật tim mở có liên quan đến tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật với tăng nhu cầu can thiệp [120].
- Nhìn chung, các nghiên cứu không ủng hộ việc sử dụng GC cho rằng dự phòng GC không có hiệu quả đối với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, thời gian thở máy, phẫu thuật lại do chảy máu (nhất là ở nhóm nguy cơ thấp), thậm chí còn tăng nguy cơ tác dụng phụ nhƣ tăng glucose máu và nhiễm trùng sau phẫu thuật [33], [138], [153]. Trái lại, nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ dự phòng GC là an toàn và hiệu quả trong việc làm giảm tỷ lệ một số biến chứng sau phẫu thuật tim, giảm chảy máu sau phẫu thuật và không tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật (đối với trẻ thuộc nhóm nguy cơ cao) hoặc tác dụng phụ [46], [53], [62], [68].
Ngoài ra, một số nghiên cứu không thấy sự khác biệt về các kết quả sớm của hai phƣơng pháp phẫu thuật qua thất phải và qua nhĩ phải/động mạch phổi. Alexiou (2002) nghiên cứu trên 160 bệnh nhân TOF đã chứng tỏ tỷ lệ tử vong và biến chứng sớm sau phẫu thuật nhƣ suy tim, suy hô hấp, suy thận, nhiễm trùng, … không khác biệt giữa hai phƣơng pháp [32]. Tƣơng tự, Giannopoulos (2005) [86] và Karl (2012) [105] đã ghi nhận các kết quả ngay sau phẫu thuật không khác nhau giữa hai phƣơng pháp phẫu thuật trên.