vi chăm sóc trẻ nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính.
Thông tin -Giáo dục- Truyền thông (TT-GD-TT), từ Hội nghị Alma- Ata năm 1978, đã được thế giới công nhận là một công cụ hữu hiệu để thực hiện chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu [119]. TT-GD-TT là quá trình tác
động có mục đích, có kế hoạch đến suy nghĩ, tình cảm của con người nhằm nâng cao kiến thức, thay đổi thái độ, hành vi của cá nhân, gia đình và cộng đồng, nhằm mục đích cuối cùng là làm cho đối tượng từ bỏ các hành vi có hại và thực hành các hành vi có lợi cho sức khỏe. Q trình chuyển đổi hành vi diễn ra theo trình tự thời gian qua nhiều giai đoạn từ khi chưa hiểu vấn đề đến cuối cùng là thực hiện thành cơng, duy trì hành vi mới và tuyên truyền cho người khác làm theo [55], [56], [126].
Nhờ TT-GD-TT kết hợp với các can thiệp khác nên việc phòng chống NKHHCT đã đạt được nhiều kết quả khả quan. Tỷ lệ tử vong do NKHHCT, tại Việt Nam cũng như nhiều nước, ở thập kỷ 90 giảm rõ rệt so với thập kỷ 80 [117]. Tuy nhiên cho đến nay, NKHHCT vẫn đang là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi, tần suất mắc bệnh còn cao, lạm dụng thuốc đặc biệt là KS cịn rất phổ biến nên cơng tác TT-GD-TT vẫn cần được duy trì thường xuyên[135].
Để giảm tỷ lệ mắc và tử vong do NKHHCT, TCYTTG đã đưa ra Chiến lược gồm 4 phần cơ bản: tiêm chủng phòng ngừa tác nhân gây bệnh, cải thiện dinh dưỡng, làm trong sạch môi trường và giám sát ca bệnh (phát hiện sớm, điều trị kịp thời và đúng). Ba can thiệp - tiêm chủng phòng ngừa tác nhân gây bệnh, cải thiện dinh dưỡng, làm trong sạch môi trường- phụ thuộc nhiều vào sự thay đổi của hệ thống y tế, điều kiện kinh tế, xã hội của cộng đồng và thường phải thực hiện ở cấp vĩ mô.
Ngược lại can thiệp giám sát ca bệnh chủ yếu phụ thuộc vào thay đổi nhận thức, hành vi của CBYT, bà mẹ và cộng đồng. Biện pháp can thiệp có chi phí thấp nhưng khơng kém phần hiệu quả. Nghiên cứu Meta-analysis 10 nghiên cứu đánh giá hiệu quả giám sát ca bệnh NKHHCT, năm 2003, cho
thấy tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân ở nhóm sơ sinh giảm 27%, ở nhóm trẻ dưới 6 tháng giảm 20% và nhóm từ 1 đến 4 tuổi giảm 24% [123].
Vì vậy, chiến lược giám sát ca bệnh NKHHCT mà can thiệp chủ yếu là nâng cao năng lực phát hiện kịp thời và chăm sóc hợp lý của CBYT, người chăm sóc trẻ và cộng đồng đang là giải pháp được nhiều nước ưu tiên lựa chọn. Hiện nay chiến lược giám sát ca bệnh kết hợp với Chương trình Lồng ghép Xử trí Trẻ bệnh (IMCI) đã được áp dụng trên 80 quốc gia mà trong đó có rất nhiều nước có cùng điều kiện kinh tế xã hội như Việt Nam [86], [123].
Đã có một số nghiên cứu của TCYTTG và các nước đã đề xuất, để đạt được mục tiêu của Chương trình NKHHCT Tồn cầu đề ra, cần phải can thiệp thay đổi hành vi của tất cả các đối tượng liên quan đến chu trình chăm sóc trẻ bệnh bao gồm người chăm sóc trẻ, CBYT, người bán thuốc [117].
Trên thế giới
Trước đây, nghiên cứu và can thiệp của TCYTTG cũng như các nước chủ yếu tập trung vào nhóm đối tượng CBYT, chủ yếu là trong hệ thống công. Trong hơn 3 năm (1988 đến 1991), một nghiên cứu can thiệp tại Ấn Độ, đã đào tạo kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh NKHHCT, kỹ thuật đếm nhịp thở và sử dụng thuốc KS đơn giản cho 25 y tế thôn bản, 86 bà đỡ dân gian và 30 tình nguyện viên y tế. Can thiệp thành cơng nhất là ở nhóm bà đỡ dân gian. Sau khi được đào tạo, các bà đỡ dân gian đã phát hiện ra 44% trên tổng số trường hợp viêm phổi sơ sinh [72], [73].
Nghiên cứu can thiệp đào tạo ở Ai Cập đã đưa ra kết luận rằng do không được giám sát hỗ trợ sau tập huấn nên kỹ năng xử trí trẻ NKHHCT của CBYT tuyến cơ sở được tập huấn khơng có sự khác biệt so với nhóm khơng được tập huấn [93].
Năm 2004, tại Pakistan can thiệp đào tạo kỹ năng giám sát ca bệnh viêm phổi cho nhân viên y tế làng/xã. Kết quả sau can thiệp thấy rằng 81% ca bệnh được nhân viên y tế làng/xã phân loại và điều trị đúng[109].
Để điều trị trẻ NKHHCT tại nơi người dân khó tiếp cận với cơ sở y tế, năm 2006, Senegan đã thử nghiệm đào tạo kỹ năng nhận biết dấu hiệu bệnh và kê đơn cho nhân viên y tế thôn bản trong 3 ngày tại nơi họ làm việc. Kết quả cho thấy các nhân viên này đã nhận biết được dấu hiệu bệnh và tư vấn cho bà mẹ. Tuy nhiên vì lo lắng bệnh nhân không khỏi nên họ thường kê đơn KS cho cả những trường hợp ho, cảm lạnh. Có tới 22,4% trẻ ho, cảm lạnh được kê đơn KS [127]. Các nghiên cứu can thiệp cho CBYT tuyến cơ sở ở các nước khác như Tanzania, Moldova cũng cho kết quả tương tự [128], [79].
Cho đến nay mới có rất ít nghiên cứu can thiệp thay đổi hành vi bán thuốc, đặc biệt trong điều trị trẻ NKHHCT. Một số nước đã triển khai nghiên cứu can thiệp thay đổi hành vi bán thuốc và tư vấn dùng thuốc đối với một số bệnh khác như tiêu chảy, sốt rét… Sử dụng biện pháp can thiệp giáo dục trực tiếp cá nhân và theo nhóm nhỏ, nghiên cứu của Ross Degan D. và cộng sự đã đạt được nhiều kết quả tích cực nâng cao kiến thức, thực hành bán thuốc điều trị tiêu chảy cho trẻ em tại Indonesia và Kenya [87].
Người chăm sóc trẻ (thơng thường là bà mẹ) là người gần gũi, thường xuyên ở bên trẻ nên thường là người dễ nhận biết được ngay những thay đổi của trẻ. Nhiều nghiên cứu đánh giá trên thế giới cho thấy họ đang thiếu kiến thức, kỹ năng phát hiện dấu hiệu bệnh và chăm sóc trẻ NKHHCT. Điều đó làm cho nhiều trẻ đã tử vong ngay tại cộng đồng, trước khi tiếp cận được các chăm sóc y tế [18], [136]. Hiện nay, có rất ít những nghiên cứu thử nghiệm nhằm tìm ra những giải pháp can thiệp hữu hiệu nâng cao kiến thức, thay đổi thực hành cho nhóm đối tượng này.
Một số nghiên cứu đã thử nghiệm can thiệp tăng cường kiến thức, thực hành của bà mẹ. Nhưng cách can thiệp là bà mẹ thu nhận thông tin thụ động do CBYT tuyên truyền như nghiên cứu tại Nepal hoặc Moldova [104], [79]. Hiện còn thiếu những nghiên cứu đưa ra những biện pháp giúp các bà mẹ chủ động tự mình và giúp các bà mẹ khác thu nhận kiến thức và thay đổi hành vi, đồng thời giám sát lại hành vi CBYT, người bán thuốc.
Tại Việt Nam
Tại Việt Nam các nghiên cứu can thiệp TT-GD-TT lên đối tượng bà mẹ còn chưa nhiều, đặc biệt là những can thiệp giúp bà mẹ chủ động tham gia TT-GD-TT. Từ năm 1998 đến năm 2000, tại 3 huyện của 3 tỉnh Bắc Giang, Hà Tĩnh, và Quảng Trị, đã triển khai thử nghiệm TT-GD-TT cho bà mẹ để cải thiện thực hành chăm sóc trẻ dưới 1 tuổi NKHHCT. Nghiên cứu này tập trung tuyên truyền cho bà mẹ bằng các hình thức: CBYT truyền thơng theo nhóm, sử dụng băng hình hướng dẫn tại trạm y tế, tuyên truyền trên loa truyền thanh xã nhưng không can thiệp tư vấn cá nhân từng bà mẹ. Nội dung của các thông điệp truyền thông được xây dựng sẵn bởi các nhà chun mơn mà khơng có sự tham gia của bản thân đối tượng. Kết quả nghiên cứu cho thấy các can thiệp đã có tác động tới thực hành của các bà mẹ nhưng chưa nhiều. Cụ thể là, vẫn cịn 18,7% bà mẹ ở nhóm can thiệp khơng biết bất cứ dấu hiệu nào của bệnh NKHHCT. Mặc dù tỷ lệ này thấp hơn nhóm đối chứng (27,5%) nhưng vẫn cần được cải thiện hơn nữa. Nghiên cứu cũng chưa tác động nhiều tới sử dụng thuốc. Tỷ lệ bà mẹ tự dùng KS, dùng KS không đủ liều cịn tương đối cao và khơng khác biệt giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng [25].
Từ năm 2001 đến 2003, để nâng cao thực hành kê đơn thuốc điều trị NKHHCT trẻ em, Phạm Huy Dũng và cộng sự đã triển khai nghiên cứu can thiệp tại phòng khám ngoại trú 18 bệnh viện huyện thuộc ba tỉnh Nam Định,
Hải Dương và Hà Tây. Nghiên cứu đã thử nghiệm can thiệp để chính những người tham gia kê đơn, dưới sự hỗ trợ của các chuyên gia, tự xây dựng, sửa đổi phác đồ phòng chống NKHHCTcủa TCYTTG cho phù hợp với thực tế. Can thiệp đã đem lại một số kết quả khả quan trọng việc giảm tỷ lệ kê đơn KS, đơn kê nhiều loại KS và tăng tỷ lệ kê KS đúng chỉ định, đúng loại, đủ liều. Mặc dù vậy, nhóm nghiên cứu cũng chỉ ra những hạn chế của can thiệp là mới có sự giám sát từ tuyến trên (nên tần suất chưa cao), thiếu sự tự giám sát tại chỗ, giám sát đồng đẳng. Vì vậy sau can thiệp vẫn còn gần một nửa số đơn thuốc chỉ định KS không đúng bệnh và không đủ liều lượng. Tác giả cũng đề xuất cần phải có thêm các biện pháp khác nữa như tăng cường giám sát đặc biệt là tự giám sát, hạn chế yêu cầu thuốc của bệnh nhân [89].
Tại khu vực phía Nam, năm 1999, đã thực hiện can thiệp tăng cường giám sát ca bệnh NKHHCT cho CBYT tuyến huyện, xã. Giảng viên đa số là bác sĩ đầu ngành ở bệnh viện tuyến TW nên học viên được cập nhật nhiều kiến thức, thông tin mới về bệnh cũng như về thuốc. Tuy nhiên, do mơ hình bệnh tật, điều kiện trang thiết bị của tuyến TW khác nhiều so với tuyến cơ sở, nên khi trở về địa phương, học viên khó áp dụng được kiến thức đã học vào công việc. Học viên cũng đã triển khai các buổi họp để tuyên truyền cho các bà mẹ nhưng đã không đạt được kết quả như mong muốn. Sau can thiệp 2 tháng, kiến thức của bà mẹ về NKHHCT có tăng 25% nhưng sau 6 tháng sau giảm xuống chỉ còn 10% [71].
Về phía người bán thuốc, đã có nghiên cứu can thiệp "Thực hành Nhà thuốc tốt" của Nguyễn Thị Kim Chúc. Can thiệp tập trung vào các biện pháp nâng cao thực hành bán thuốc và tư vấn sử dụng thuốc hợp lý một số bệnh trong đó có NKHHCT. Can thiệp cũng đem lại một số kết quả khả quan trong việc thay đổi kiến thức và thực hành của nhân viên bán thuốc tại các nhà thuốc tư ở Hà Nội. Tuy nhiên, theo đánh giá của tác giả, kỹ năng tư vấn của
các nhà thuốc tư vẫn kém, cịn nhiều trường hợp bán KS khơng hợp lý. Tình trạng vi phạm quy chế bán thuốc theo đơn vẫn cịn nhiều [82]. Điều kiện nhân lực, trình độ và cơ sở vật chất của các nhà thuốc ở vùng nơng thơn cịn thiếu thốn và khó khăn hơn rất nhiều so với Hà Nội. Nhưng hiện lại chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam triển khai can thiệp nhằm hỗ trợ cải thiện thực hành người bán thuốc tại nông thôn.
Năm 2004, một nghiên cứu khác nhằm cải thiện thực hành sử dụng thuốc cho trẻ NKHHCT an toàn hợp lý của bà mẹ, CBYT và người bán thuốc được tiến hành tại Hà Tây. Trong nghiên cứu này biện pháp can thiệp chủ yếu là kết hợp hai phương pháp truyền thông trực tiếp (thông qua CBYT, người bán thuốc, hội phụ nữ) và truyền thông gián tiếp. Sau can thiệp, tỷ lệ bà mẹ tự mua thuốc KS về điều trị giảm một nửa, tỷ lệ dùng KS dưới 5 ngày giảm từ trên 86,8% xuống còn 59,5%. Tỷ lệ kê đơn KS cho bệnh ho, cảm lạnh không được cải thiện. Tỷ lệ KS được bán không đơn tăng lên. Một hạn chế nữa là thời gian ngắn nên mới tập trung vào truyền thơng giúp đối tượng có kiến thức, kỹ năng mới mà chưa tiến hành giám sát, hỗ trợ các nhóm củng cố, duy trì những kỹ năng, hành vi có lợi mới này [36].
Như vậy, cho tới nay, hầu như chưa có can thiệp nào triển khai một cách tồn diện nhằm thay đổi quy trình điều trị, chăm sóc trẻ NKHHCT dưới 5 tuổi của bà mẹ và các đối tượng liên quan (CBYT và người bán thuốc) để tạo môi trường thuận lợi giúp bà mẹ củng cố và duy trì hành vi.
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU