4.3.1 .Đặc điểm mẫu nghiên cứu người bán thuốc
3.12 Một số đặc điểm của đối tượng CBYT
Đặc điểm của CBYT Can thiệp n= 36 Đối chứng n = 43 p Chung n =79 Độ tuổi trung bình 40,86±10,45 39,39±10,86 >0,05 40,06±10,63 Trình độ chun mơn Bác sĩ 11,1 18,6 >0,05 15,2 Y sĩ 72,2 76,7 74,7 Y tá 16,7 2,3 8,9 Nữ hộ sinh 0 2,3 1,3 Nơi công tác Trạm y tế xã 30,6 30,2 >0,05 30,4 Y tế tư nhân 69,4 69,8 69,6 Năm cơng tác trung bình 17,63±10,19 14, 04±9,54 >0,05 15,68±9,94 Đại đa số (74,68%) CBYT tuyến xã có trình độ y sĩ. Số lượng CBYT tư nhân cao hơn gấp đôi so với cán bộ trạm y tế xã. Ở cả hai huyện vẫn cịn có y tá và nữ hộ sinh tham gia kê đơn mặc dù theo quy định của Bộ Y tế là không được phép. Đa số CBYT đã khám chữa bệnh trên 10 năm.
3.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế
Nghiên cứu này đã thực hiện đánh giá kiến thức, thực hành của CBYT về nhận biết dấu hiệu bệnh, xử trí, kê đơn thuốc và tư vấn chăm sóc trẻ ốm. Các tiêu chuẩn đánh giá được xây dựng dựa trên phác đồ điều trị NKHHCT Quốc gia dành cho tuyến xã, tài liệu hướng dẫn chăm sóc trẻ tại nhà.
3.2.2.1. Kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh
Kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh được đánh giá thông qua số dấu hiệu chỉ bệnh mà CBYT nhớ được của 3 thể bệnh: bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi và phân theo nhóm tuổi.
Bệnh rất nặng
CBYT cần nhớ 6 dấu hiệu bệnh rất nặng ở trẻ dưới 2 tháng tuổi và 5 dấu hiệu ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi. Với mỗi một dấu hiệu bệnh rất nặng được nhắc đến, CBYT được chấm 1 điểm. Điểm cao nhất là 11 nếu đối tượng nêu tên đầy đủ được tất cả các dấu hiệu của bệnh rất nặng của cả 2 nhóm tuổi. Kết quả đánh giá kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh rất nặng ở Hình 3.4.
0 33.3 22.2 11.1 0 0 0 16.7 11.1 5.6 0 0 10 20 30 40 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Điểm số
Can thiệp TCT Can thiệp SCT Đối chứng TCT Đối chứng SCT Hình 3.4: So sánh số dấu hiệu bệnh rất nặng CBYT biết trước-sau can thiệp (%)
Trong đánh giá trước can thiệp tại cả hai huyện, hầu hết CBYT chỉ nhớ được từ 4 đến 6 dấu hiệu và không CBYT nào biết đủ 11 triệu chứng. Sau can thiệp, phần lớn CBYT nhóm can thiệp biết từ 7 đến 9 dấu hiệu, khơng có CBYT nào biết bằng hoặc ít hơn 4 dấu hiệu và 11% biết tất cả 11 dấu hiệu. Sự khác biệt về phân bố tỷ lệ CBYT theo điểm số khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm can thiệ và khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm đối chứng khi so sánh trước-san can thiệp.
Bệnh viêm phổi nặng
Ở mỗi nhóm tuổi, dấu hiệu chỉ báo của viêm phổi nặng lại khác nhau. Ở trẻ dưới 2 tháng tuổi khi có một trong 2 dấu hiệu RLLN hoặc thở nhanh sẽ được chẩn đoán là viêm phổi nặng. Riêng đối với dấu hiệu thở nhanh còn yêu cầu chi tiết hơn: CBYT cần nêu được định nghĩa ngưỡng thở nhanh (tính theo số lần thở/phút). Ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi, đó là dấu hiệu RLLN.
Bảng 3.13: So sánh kiến thức về dấu hiệu viêm phổi nặng của CBYT trước-sau
can thiệp(%)
Dấu hiệu viêm phổi nặng
Can thiệp Đối chứng*
CSHQ TCT n=36 SCT n=36 p TCT n=43 SCT n=43 Trẻ dưới 2 tháng tuổi RLLN 55,6 88,9 <0,01 67,4 72,1 53,1 Thở nhanh 55,6 100 >0,05 53,5 55,8 75,7 Ngưỡng thở nhanh 41,7 88,9 >0,05 41,9 39,5 118,9 Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi RLLN 55,6 88,9 <0,01 67,4 72,1 53,1
* Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng
Kết quả đánh giá kiến thức nhận biết dấu hiệu viêm phổi nặng được trình bày tại bảng Bảng 3.13. Sau can thiệp, hầu hết CBYT huyện Ba Vì đã nhớ dấu hiệu của viêm phổi nặng. Kiểm định χ2 ở nhóm can thiệp thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 4 chỉ số đánh giá hiểu biết dấu hiệu viêm phổi nặng thuộc hai nhóm tuổi. Ở huyện đối chứng, tỷ lệ CBYT biết từng dấu hiệu viêm phổi nặng theo lứa tuổi tuy có tăng nhưng sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê.
Viêm phổi
Theo Phác đồ “Xử trí trẻ ho và khó thở” khi có dấu hiệu thở nhanh chỉ có trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi mới được chẩn đoán là viêm phổi. Kiến thức của CBYT về dấu hiệu viêm phổi (Bảng 3.14) được đánh giá qua 2 chỉ số: nhớ dấu hiệu thở nhanh và biết được số lần thở/phút của ngưỡng thở nhanh.
Bảng 3.14: So sánh kiến thức nhận biết dấu hiệu viêm phổi của CBYT trước-
sau can thiệp(%)
Dấu hiệu viêm phổi
Can thiệp Đối chứng*
CSHQ TCT n=36 SCT n=36 p TCT n=43 SCT n=43 Thở nhanh 66,7 100 <0,001 65,1 55,6 64,7 Ngưỡng thở nhanh 47,2 83,3 <0,001 48,8 46,5 81,3
* Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng
Sau can thiệp, cả hai chỉ số đánh giá kiến thức nhận biết dấu hiệu viêm phổi của nhóm can thiệp đều khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 so với trước can thiệp. CSHQ can thiệp ở hai chỉ số này đạt tương ứng là 64,7% và 81,3%. Tại Đan Phượng, tỷ lệ CBYT biết dấu hiệu thở nhanh sau can thiệp lại thấp trước can thiệp.
3.2.2.2. Kiến thức xử trí và kê đơn thuốc
Nghiên cứu đánh giá kiến thức xử trí, kê đơn cho 2 thể bệnh là viêm phổi và ho, cảm lạnh. Hai thể bệnh còn lại (bệnh rất nặng và viêm phổi nặng) nghiên cứu này không can thiệp và đánh giá vì trong khảo sát ban đầu tất cả 100% CBYT đã có kiến thức xử trí đúng là chuyển tuyến.
Viêm phổi
Trẻ bị viêm phổi không cần chuyển tuyến mà có thể điều trị ngay tại trạm bằng KS với điều kiện phải đúng loại, đủ liều. Nghiên cứu đánh giá kiến thức sử dụng thuốc cho trẻ viêm phổi thông qua 2 chỉ số: CBYT biết đúng loại KS phác đồ đã hướng dẫn (Cotrimoxazole, Amoxicilin) và đủ ngày dùng KS (từ 5 đến 7 ngày) (Bảng 3.15).
Bảng 3.15: So sánh kiến thức xử trí trẻ có dấu hiệu viêm phổi của CBYT trước-sau can thiệp (%)
Cách xử trí
Can thiệp Đối chứng*
CSHQ TCT n=36 SCT n=36 p TCT n=43 SCT n=43
Không chuyển tuyến 8,3 94,4 <0,001 9,3 7,0 1062,0 KS đúng loại 38,9 72,2 <0,05 39,5 32,6 103,3 KS đủ ngày 47,2 66,7 >0,05 44,2 44,2 41,2
* Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng
Trước can thiệp, hầu hết CBYT cả hai huyện cho rằng trẻ viêm phổi phải chuyển tuyến. Sau khi được can thiệp, tại Ba Vì hầu hết CBYT biết có thể điều trị trẻ viêm phổi ngay tại trạm, không cần chuyển tuyến. Chỉ số này khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với trước can thiệp.
Với chỉ số sử dụng KS đúng loại, so sánh trước-sau, tỷ lệ CBYT có kiến thức đúng khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm can thiệp và khơng có ý nghĩa thống kê ở nhóm đối chứng. Tại Ba Vì, tỷ lệ CBYT kể tên đúng các loại KS tăng thêm 33% so với trước can thiệp (CSHQ can thiệp 103,3%).
Với chỉ số KS đủ ngày, tỷ lệ CBYT có kiến thức đúng khơng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp.
Ho, cảm lạnh
Khi trẻ chỉ bị ho, cảm lạnh không cần sử dụng KS. Kiến thức sử dụng thuốc điều trị trẻ ho, cảm lạnh đúng là không kê đơn KS, chỉ kê đơn thuốc ho an toàn.
Tỷ lệ CBYT Ba Vì có kiến thức đúng là trẻ ho, cảm lạnh khơng cần sử dụng KS ở Ba Vì tăng lên có ý nghĩa thống kê (p<0,05), cịn ở Đan Phượng thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước và sau can thiệp. CSQH thay đổi kiến thức về “không sử dụng KS” cho trẻ ho, cảm lạnh tăng 96,8%.
30.6 66.7 66.7 91.7 46.5 39.5 62.8 65.1 0 20 40 60 80 100
Không kê KS Kê thuốc ho an toàn
Can thiệp TCT
Can thiệp SCT
Đối chứng TCT
Đối chứng SCT
Hình 3.5: So sánh kiến thức về kê đơn cho trẻ bị ho, cảm lạnh của CBYT
trước-sau can thiệp (%)
Đánh giá ban đầu thấy có 66,7% CBYT nhóm can thiệp và 62,8% nhóm đối chứng khơng biết nên dùng thuốc ho an toàn để điều trị cho trẻ ho, cảm lạnh. Sau can thiệp, song song với tỷ lệ cho rằng cần sử dụng KS giảm đi, hầu hết (91,7%) CBYT Ba Vì biết nên dùng thuốc ho an tồn với các tỷ lệ sau can thiệp tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Tại Đan Phượng các tỷ lệ này thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê (Hình 3.5.).
3.2.2.3. Kiến thức tư vấn sau khám bệnh
Sau khi kê đơn, CBYT cần tư vấn cách chăm sóc trẻ tại nhà, dùng thuốc, theo dõi nhận biết dấu hiệu bệnh của trẻ và hẹn tái khám. Đánh giá ban đầu cho thấy 100% CBYT có kiến thức tư vấn dùng thuốc, nên nội dung này không được đưa vào can thiệp và đánh giá.
Nghiên cứu này đánh giá kiến thức tư vấn cho bà mẹ cách chăm sóc theo dõi trẻ NKHHCT của CBYT gồm ba nội dung chính: hướng dẫn chăm sóc trẻ tại nhà, nhận biết dấu hiệu bệnh và hẹn tái khám.
Tư vấn cách chăm sóc trẻ NKHHCT tại nhà
CBYT cần tư vấn chăm sóc trẻ NKHHCT tại nhà về 4 nội dung: tăng cường cho ăn, tăng cường cho uống, làm thơng thống mũi họng và giữ ấm vào mùa đông/làm mát vào mùa hè.
30.6 13.9 52.8 19.4 86.1 72.2 77.8 75.0 34.9 7.0 16.3 51.2 27.9 14.0 25.6 58.1 0 20 40 60 80 100
Tăng cường ăn Tăng cường cho
uống
Làm thơng thống
mũi họng
Giữ ấm/mát
Can thiệp TCT Can thiệp SCT Đối chứng TCT Đối chứng SCT
Hình 3.6: So sánh kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ CBYT trước-sau can thiệp (%)
Trước can thiệp (Hình 3.6), tại cả 2 huyện, tỷ lệ CBYT có kiến thức tư vấn cách chăm sóc trẻ ở cả 4 chỉ số đánh giá đều có tỷ lệ thấp dưới 50%. Sau can thiệp, tại Ba Vì, kiến thức của CBYT về tất cả các nội dung tư vấn chăm sóc trẻ tại nhà đều tăng có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp (p của chỉ số giữ ấm/làm mát cho trẻ theo mùa có p<0,05, 3 nội dung còn lại đều có
p<0,001). Tại nhóm đối chứng của huyện Đan Phượng tại tất cả các nội dung tư vấn đều không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiến thức của CBYT khi so sánh trước- sau can thiệp.
Tư vấn cách nhận biết dấu hiệu cần khám ngay
CBYT cần tư vấn cách nhận biết 4 dấu hiệu cần khám ngay gồm: trẻ ốm/mệt hơn, thở khác thường, sốt/hạ nhiệt độ, ăn/bú kém hơn. Kết quả đánh giá được trình bày tại Bảng 3.16.
Bảng 3.16: So sánh kiến thức tư vấn dấu hiệu cần khám ngay của CBYT trước-
sau can thiệp (%)
Dấu hiệu cần khám ngay
Can thiệp Đối chứng*
CSHQ TCT n=36 SCT n=36 p TCT n=43 SCT n=43 Ốm/mệt hơn 44,4 55,8 <0,001 55,8 46,5 42,3 Thở khác thường 22,2 83,3 <0,001 37,2 55,8 225,0 Sốt/hạ nhiệt độ 36,1 50,0 >0,05 32,6 46,5 -4,4 Bú/ăn kém hơn 27,8 61,1 <0,05 23,3 34,9 70,0
* Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng
Trước can thiệp, tỷ lệ CBYT có kiến thức tư vấn đều thấp dưới 50% ở tất cả các chỉ số đánh giá. Sau can thiệp, ở Ba Vì, trừ dấu hiệu sốt/hạ nhiệt độ còn ba chỉ số đánh giá kia đều tăng có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Đặc biệt là dấu hiệu thở khác thường, chỉ báo quan trọng của viêm phổi, có tỷ lệ CBYT cho rằng cần tư vấn cho bà mẹ tăng nhiều nhất, đạt 61,1% với CSHQ can thiệp đạt 225,0%. Kiến thức theo dõi bệnh của nhóm đối chứng thay đổi có ý nghĩa thống kê.
Hẹn tái khám
Có hai trường hợp phải tái khám CBYT cần biết để hướng dẫn cho bà mẹ là: khi thấy trẻ có dấu hiệu cần khám ngay hoặc sau 2 ngày dùng KS (dù trẻ khơng có dấu hiệu cần khám ngay).
Bảng 3.17: So sánh kiến thức hẹn tái khám của CBYT trước-sau can thiệp (%)
Tái khám
Can thiệp Đối chứng*
CSHQ TCT n=36 SCT n=36 p TCT n=43 SCT n=43
Có dấu hiệu cần khám ngay 58,3 77,8 >0,05 53,5 58,1 24,6 Sau khi dùng thuốc 50,0 72,2 >0,05 44,2 53,5 23,3
* Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng
Sau can thiệp, số CBYT có kiến thức đúng ở cả hai hình thức tái khám đều tăng lên ở cả 2 huyện. Nhưng mức độ tăng ở Ba Vì cao hơn so với Đan Phượng. Tuy nhiên kiểm định sự khác biệt giữa trước và sau can thiệp ở tất cả các chỉ số ở cả hai huyện đều khơng có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.17).
3.2.3. Hiệu quả của can thiệp thay đổi thực hành của cán bộ y tế
3.2.3.1. Thực hành xác định dấu hiệu bệnh
Để chẩn đoán bệnh, CBYT cần thực hiện quy trình hỏi và thăm khám để phát hiện các dấu hiệu bệnh. Trong phác đồ Quốc gia đã hướng dẫn cụ thể những câu hỏi và các bước thăm khám cần thiết để phát hiện dấu hiệu bệnh.
Hỏi xác định dấu hiệu bệnh
Để xác định được dấu hiệu bệnh, CBYT cần hỏi đủ 5 câu hỏi thiết yếu: tuổi của trẻ, thời gian ho, trẻ có bú hoặc uống được khơng, trẻ có bị co giật khơng và trẻ có bị sốt không.
Bảng 3.18: So sánh thực hành hỏi xác định dấu hiệu bệnh của CBYT trước-sau
can thiệp (%)
Hỏi bệnh
Can thiệp Đối chứng*
CSHQ TCT n=36 SCT n=36 p TCT n=43 SCT n=43 Tuổi của trẻ 80,6 91,7 >0,05 62,8 67,4 6,5 Thời gian ho 69,4 75,0 >0,05 48,8 51,2 3,2 Bú/uống 22,2 58,3 <0,05 14,0 23,3 96,2 Co giật 33,3 66,7 <0,05 41,7 34,9 116,6 Sốt 44,4% 52,8 >0,05 32,6 25,6 40,2
* Khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng
Trước can thiệp, CBYT ở Ba Vì và Đan Phượng thường chỉ hỏi về tuổi, dấu hiệu ho và sốt của trẻ. Những câu hỏi để phát hiện dấu hiệu bệnh rất nặng của trẻ được rất ít CBYT đề cập đến. Đánh giá sau can thiệp cho thấy ở Ba Vì, tỷ lệ CBYT có hỏi về dấu hiệu bệnh rất nặng là co giật và bú/uống đã tăng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. CSHQ can thiệp của hai chỉ số này tương ứng là 116,6% và 96,2%. Thực hành ở nhóm đối chứng khơng thay đổi có ý nghĩa thống kê và thậm chí cịn giảm so với trước can thiệp (Bảng 3.18).
Thăm khám xác định dấu hiệu bệnh
Ngoài việc hỏi bệnh, để chẩn đốn một trẻ có bị viêm phổi hay khơng, CBYT phải thực hiện hai thăm khám cơ bản là quan sát tìm dấu hiệu RLLN và đếm nhịp thở phát hiện dấu hiệu thở nhanh.
Trước can thiệp, tỷ lệ CBYT thực hiện hai thăm khám quan trọng này khá thấp ở cả hai huyện nghiên cứu. Tỷ lệ CBYT có tìm kiếm dấu hiệu RLLN tại Ba Vì và Đan Phượng chỉ chiếm tương ứng là 38,9% và 37,2%. Tỷ lệ CBYT có thực hiện đếm nhịp thở cũng chiếm tương ứng là 22,2% và 27,9%.
Bảng 3.19: So sánh thực hành thăm khám của CBYT trước-sau can thiệp (%)
Thăm khám
Can thiệp Đối chứng*
CSHQ TCT n=36 SCT n=36 P TCT n=43 SCT n=43 Quan sát RLLN 38,9 80,6 <0,05 37,2 41,9 94,6 Đếm nhịp thở 22,2 55,6 <0,05 23,3 27,9 170,2
* Khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê ở bất cứ chỉ số nào của nhóm đối chứng
Đánh giá sau can thiệp cho thấy có sự thay đổi theo chiều hướng tích cực ở nhóm CBYT can thiệp. Tỷ lệ CBYT có thực hiện quan sát phát hiện dấu hiệu RLLN và đếm nhịp thở đều tăng lên có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Ở nhóm đối chứng, sự khác biệt khi đánh giá cả hai chỉ số đều khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.19).
3.2.3.2. Thực hành xử trí và kê đơn thuốc
Trong q trình quan sát, nhóm nghiên cứu khơng gặp trường hợp bệnh rất