3.4. Tính khả thi và khả năng duy trì của can thiệp qua ý kiến của đố
4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu cán bộ y tế
CBYT trong hai nhóm đối chứng và can thiệp có nhiều đặc điểm nhân khẩu học tương đồng nhau như độ tuổi, phân bố trình độ chun mơn và số năm công tác. Đa số CBYT đều đã khám chữa bệnh trên 10 năm. CBYT lâu năm có ưu điểm là nhiều kinh nghiệm chun mơn, có uy tín với cộng đồng. Nhưng ngược lại, việc chẩn đoán kê đơn của họ được thực hiện theo thói quen lâu ngày nên thay đổi hành vi của họ, nếu cần, sẽ khó khăn hơn so với nhóm CBYT trẻ [88], [111]. Số lượng CBYT tư nhân cao gấp hơn hai lần so với cán bộ trạm y tế xã. Đã có nghiên cứu cho thấy những người khám chữa bệnh tư nhân thường ít có cơ hội cập nhật thơng tin, kiến thức về bệnh cũng như về
thuốc [25]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế thấy rằng một tỷ lệ không nhỏ bà mẹ lựa chọn cơ sở tư nhân để điều trị cho con [24], [28]. Vì vậy lựa chọn cả CBYT tư nhân để can thiệp sẽ giúp có nhiều bà mẹ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tư nhân có mơi trường thuận lợi để thay đổi hành vi và rất nhiều trẻ NKHHCT được điều trị an toàn hợp lý.
4.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi kiến thức của cán bộ y tế
Dựa trên nhu cầu và thực trạng kiến thức, nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện hai can thiệp là cung cấp kiến thức và giám sát hỗ trợ thay đổi hành vi của CBYT. Nội dung chuyên môn gồm ba nội dung cịn yếu, đó là nhận biết dấu hiệu bệnh, xử trí theo từng thể bệnh và tư vấn bà mẹ. Chúng tôi cũng tiến hành đánh giá hiệu quả can thiệp ở ba nội dung đã nêu.
4.2.2.1. Kiến thức xác định dấu hiệu bệnh
Những dấu hiệu chỉ báo bệnh rất nặng, viêm phổi nặng và viêm phổi rất đặc hiệu, dễ nhận biết nhưng nếu bỏ sót sẽ gây nguy hại đến tính mạng của trẻ. Kiến thức nhận biết dấu hiệu các thể bệnh khác nhau (bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi) của nhóm CBYT huyện Ba Vì đều có sự thay đổi đáng kể và đều theo chiều hướng tích cực (Hình 3.4, Bảng 3.13 và Bảng 3.14).
Nhóm đối đối chứng có kiến thức hầu như khơng có sự thay đổi, thậm chí cịn kém đi so với trước can thiệp. Đây là bằng chứng về hiệu quả của can thiệp nâng cao kiến thức nhận biết dấu hiệu bệnh của CBYT trong nghiên cứu này.
Sau can thiệp, số dấu hiệu bệnh rất nặng CBYT nhóm can thiệp nhớ được nhiều hơn so với trước can thiệp và khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kiến thức về dấu hiệu bệnh viêm phổi nặng và viêm phổi cũng có những chuyển biến tích cực sau khi được can thiệp.
Kiến thức nhận biết các dấu hiệu bệnh rất nặng và dấu hiệu RLLN của nhóm CBYT trong nghiên cứu của chúng tơi đều có tỷ lệ thấp hơn nghiên cứu
của Nguyễn Thị Mai Hiên. Trong nghiên cứu đã nêu, sau can thiệp tỷ lệ CBYT nhớ được 5 dấu hiệu của bệnh rất nặng chiếm 60%, tỷ lệ nhớ dấu hiệu RLLN là 100% [36]. Trong khi đó, nghiên cứu của chúng tơi tỷ lệ CBYT nhớ đầy đủ các dấu hiệu là 10% và biết RLLN là 88,9%. Sự chênh lệch này có nhiều nguyên nhân. Số dấu hiệu bệnh trong can thiệp của chúng tôi nhiều hơn (tổng cộng 11 dấu hiệu) và đòi hỏi CBYT phải nhớ dấu hiệu đúng theo lứa tuổi (dưới 2 tháng tuổi và từ 2 tháng đến 5 tuổi), dẫn đến tỷ lệ CBYT nhớ đầy đủ sẽ thấp hơn. Một điểm khác biệt nữa là đối tượng nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên đều là CBYT trạm y tế xã đã được Chương trình Phịng chống NKHHCT Quốc gia tập huấn nhiều lần. Hai phần ba số đối tượng can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi là y tế tư nhân chưa từng được tiếp cận với phác đồ điều trị, do đó kiến thức ban đầu cũng thấp hơn.
4.2.2.2. Kiến thức xử trí, kê đơn
Với mỗi thể NKHHCT có cách xử trí riêng. Đối với trẻ được chẩn đoán là bệnh rất nặng hoặc viêm phổi nặng, CBYT phải chuyển tuyến ngay. Trẻ viêm phổi có thể kê đơn điều trị bằng KS ngay tại tuyến cơ sở và hướng dẫn bà mẹ cách chăm sóc tại nhà. Những trường hợp này, nếu được theo dõi tốt, hồn tồn khơng cần chuyển tuyến trên. Những trường hợp trẻ bị ho, cảm lạnh không cần điều trị bằng KS, có thể kê thuốc an tồn điều trị triệu chứng ho hoặc sốt [8],[30]. Qua đánh giá ban đầu cho thấy, tất cả CBYT ở hai huyện đều biết rõ cần chuyển tuyến ngay khi trẻ bị bệnh rất nặng hoặc viêm phổi nặng. Nên chúng tôi chỉ tập trung vào hai kiến thức còn thiếu là xử trí, kê đơn cho bệnh viêm phổi và xử trí, kê đơn ho, cảm lạnh.
Trước can thiệp, hầu hết CBYT tại cả hai địa bàn cho rằng không điều trị trẻ bị viêm phổi tại tuyến cơ sở. Sau khi được cung cấp kiến thức và được tuyến trên giám sát hỗ trợ tại chỗ, trên 90% CBYT ở Ba Vì đã thay đổi nhận
thức và tin tưởng rằng có thể chăm sóc điều trị trẻ viêm phổi ngay tại cộng đồng. Việc thay đổi nhận thức này là cần thiết để làm tiền đề cho thay đổi hành vi của CBYT. Trước can thiệp, vì CBYT thường chuyển tuyến đối với thể bệnh viêm phổi nên họ ít quan tâm đến thuốc điều trị bệnh này. Chính vì vậy, mặc dù, cả Chương trình NKHHCT Quốc gia và Hướng dẫn Lồng ghép Chăm sóc Trẻ bệnh đều hướng dẫn cách dùng thuốc điều trị viêm phổi [8], [30] nhưng tỷ lệ CBYT ở cả hai huyện nhớ được tên thuốc và liều dùng đều thấp hơn 50%. Sau khi can thiệp, CBYT ở Ba Vì đã thay đổi nhận thức trong điều trị viêm phổi nên họ cũng quan tâm và ghi nhớ được loại thuốc cũng như liều dùng khi kê đơn KS cho trẻ điều trị ngay tại cộng đồng. Tỷ lệ CBYT nhớ đúng loại thuốc và liều dùng như phác đồ khuyến cáo đều tăng với mức tăng từ 20% đến trên 30% so với trước can thiệp. Trong khi đó, nhóm đối chứng kiến thức đúng lại không tăng.
Với thể bệnh ho, cảm lạnh, trước can thiệp, tỷ lệ CBYT Ba Vì và Đan Phượng cho rằng khơng nên kê KS tương ứng là 30% và 46,5%. Cùng năm đó, nghiên cứu ở một số tỉnh có điều kiện tương tự địa bàn nghiên cứu này như Hải Dương, Bắc Giang, Thanh Hóa cũng cho thấy tỷ lệ kiến thức sử dụng KS cho trẻ ho, cảm lạnh khá thấp [13]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên tương tự như của chúng tôi, bằng 58,8%[36]. Kết quả các nghiên cứu cho thấy vẫn còn một số lượng khá lớn CBYT có quan niệm khơng đúng và cho rằng NKHHCT thể nhẹ vẫn cần sử dụng KS.
Sau quá trình được tập huấn, cung cấp thông tin, kiến thức của CBYT ở Ba Vì đã có sự chuyển biến rõ rệt. Tỷ lệ có kiến thức đúng về cả hai nội dung (khơng kê KS, chỉ kê thuốc ho an toàn) tăng lên với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp. Tuy nhiên, mức độ tăng trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Nguyễn Thị Mai Hiên và nghiên cứu của Phạm Huy Dũng [36], [89]. Lý do có thể là vì nghiên cứu của các tác giả này tập trung
chủ yếu can thiệp vào sử dụng thuốc, lại chỉ ở nhóm CBYT nhà nước đã được tập huấn thường xuyên, nên có kết quả cao hơn của chúng tơi về nhóm chỉ số này. Ở nhóm đối chứng, chúng tơi khơng thấy xu thế kiến thức tăng rõ rệt, có những chỉ số kiến thức thậm chí cịn giảm. Có lẽ khơng được cập nhật, củng cố thường xuyên khiến kiến thức của CBYT không được cải thiện.
4.2.2.3. Kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ
Khi bà mẹ biết cách chăm sóc theo dõi sẽ không những bảo vệ sức khỏe cho trẻ tốt hơn mà cịn hỗ trợ rất lớn q trình điều trị, giảm gánh nặng cho CBYT trong việc theo dõi bệnh nhân và xử trí diễn biến xấu [86]. Vì vậy, sau khám bệnh, CBYT cần tư vấn cho bà mẹ cách dùng thuốc, chăm sóc trẻ tại nhà, theo dõi dấu hiệu nguy hiểm và hẹn tái khám [8], [29].
Đánh giá ban đầu cho thấy toàn bộ CBYT đã có kiến thức và thực hành tư vấn dùng thuốc cho trẻ NKHHCT nên chúng tôi không đưa nội dung này vào can thiệp. Ba nội dung còn lại là chăm sóc trẻ tại nhà, theo dõi dấu hiệu nguy hiểm và hẹn tái khám được lựa chọn để can thiệp và đánh giá.
Kết quả nghiên cứu ở Hình 3.6 và Bảng 3.16 cho thấy kiến thức tư vấn chăm sóc trẻ và theo dõi dấu hiệu bệnh của CBYT ở huyện can thiệp đều có chuyển biến theo chiều hướng tích cực so với trước đó. Ở tất cả các nội dung tư vấn chăm sóc trẻ tại nhà và dấu hiệu cần khám ngay, sau can thiệp, kiến thức của CBYT Ba Vì đều tăng với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ CBYT nhớ các dấu hiệu nguy hiểm bà mẹ cần theo dõi tại nhà cũng tăng so với trước can thiệp; trong đó ba dấu hiệu có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đánh giá cùng thời điểm tại Đan Phượng không cho thấy sự khác biệt nào đáng kể ở các chỉ số kiến thức tư vấn chăm sóc và dấu hiệu cần khám ngay.
Điểm đáng chú ý là kiến thức hẹn tái khám của CBYT chưa được cải thiện sau can thiệp. Cả hai hình thức tái khám (khám khi có dấu hiệu nguy
hiểm và khám theo hẹn) so sánh trước và sau can thiệp đều không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết quả này phản ánh một thực trạng quan niệm của cả người dân và CBYT là nếu đã khỏe rồi thì khơng cần đi khám.
Tóm lại, so sánh kết quả đánh giá trước và sau can thiệp, chúng tôi thấy can thiệp đã có những tác động thay đổi phần lớn kiến thức của CBYT từ chẩn đoán, điều trị đến tư vấn chăm sóc. Tuy nhiên, sự thay đổi này là chưa hồn tồn, vẫn cịn những kiến thức, ví dụ như tái khám, do đã thành thói quen hay những quan niệm chưa đúng đã có từ lâu nên không thể nhanh chóng thay đổi. Có lẽ để thay đổi được cần có thời gian tác động thường xuyên lâu dài hơn và kết hợp bằng nhiều hình thức khác nhau để dần thay đổi những quan niệm cũ và xây dựng một nền tảng kiến thức mới.