4.3.1 .Đặc điểm mẫu nghiên cứu người bán thuốc
4.3.3. Hiệu quả can thiệp thực hành bán thuốc của người bán thuốc
Để đánh giá thực hành của người bán thuốc chúng tơi sử dụng phương pháp đóng vai và quan sát. Người bán thuốc được đánh giá thực hành về 3 nội dung đã được cung cấp kiến thức gồm: hỏi người mua thuốc về thông tin của trẻ NKHHCT, bán thuốc, tư vấn sử dụng thuốc và chăm sóc trẻ bệnh.
4.3.3.1 Thực hành hỏi thông tin trẻ bệnh
Kết quả đánh giá thực trạng ban đầu cho thấy người bán thuốc cịn ít hỏi những câu hỏi tìm hiểu tình trạng bệnh. Một câu hỏi rất quan trọng là hỏi đơn thuốc cũng chỉ được một người bán thuốc ở Ba Vì và hai người ở Đan Phượng nhắc đến. Nếu không hỏi và phát hiện hết dấu hiệu bệnh nặng sẽ có những trẻ không được thăm khám điều trị kịp thời. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chúc, chỉ có 10% trường hợp mua thuốc điều trị NKHHCT được hỏi câu hỏi liên quan đến thở và 1% trường hợp đến mua thuốc được hỏi đơn [82]. Kết quả này tương tự như của chúng tôi và chứng tỏ việc khai thác không hết thông tin bệnh là vấn đề khá phổ biến ở cả nông thôn và thành phố.
Sau can thiệp, trong khi ở Đan Phượng khơng có người bán thuốc nào hỏi hai câu hỏi về đơn thuốc và dấu hiệu thở thì các tỷ lệ này ở Ba Vì đều tăng rõ rệt. Các CSHQ can thiệp đạt từ 200% đến 700% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. So với kết quả của Nguyễn Thị Kim Chúc có tỷ lệ hỏi đơn thuốc tăng từ 1% lên 20% (mức tăng 19%) và hỏi dấu hiệu thở tăng từ 10% lên 30% (mức tăng 20%) [82] thì mức tăng ở cả hai câu hỏi trong nghiên cứu của chúng tôi đều cao, lần lượt là 30% và 35%.
Trong can thiệp của chúng tôi, điểm khác biệt là các kiến thức hỏi bệnh cung cấp cho người bán thuốc được lặp đi lặp lại trong thời gian dài, nhấn mạnh vào những vấn đề cơ bản, bản hướng dẫn quy trình bán thuốc đơn giản, dễ hiểu; đồng thời người bán thuốc được hỗ trợ kỹ năng thực hành trực tiếp ngay tại quầy thuốc. Có lẽ những sự khác biệt này là nguyên nhân chủ yếu đã giúp nâng cao hiệu quả của can thiệp.
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng cùng nhóm chỉ số để đánh giá kiến thức và thực hành hỏi bệnh trước khi bán thuốc. Khi so sánh giữa kiến thức và thực hành sau can thiệp chúng tơi vẫn thấy có những khác biệt đáng kể. Điển
hình như, sau can thiệp, khoảng 90% người bán thuốc đã biết cần hỏi đơn nhưng chỉ 35% có hỏi về đơn khi được quan sát; 78% biết phải hỏi dấu hiệu thở nhưng thực tế chỉ có 52% hỏi câu hỏi này. Điều này rõ ràng cho thấy đối với những nội dung mới, mặc dù đã được nhắc đi nhắc lại nhiều lần nhưng mới chỉ thay đổi được kiến thức mà chưa tạo ra được những chuyển biến lớn trong thực hành, đặc biệt là khi nó địi hỏi thay đổi những thói quen đã tồn tại từ lâu. Duy trì giám sát, cung cấp kiến thức thường xuyên lâu dài mới có thể làm chuyển biến hồn tồn thành thói quen của người bán thuốc. Để duy trì được can thiệp thường xuyên lâu dài, việc huy động nguồn lực cộng đồng chắc chắn là giải pháp tối ưu nhất khi nguồn lực cho CSSK còn hạn chế.
4.3.3.2. Thực hành bán thuốc
Với trẻ bệnh nhẹ, vẫn có một tỷ lệ khá lớn chiếm trên 50% bà mẹ vẫn có đi mua thuốc điều trị cho trẻ (xem Bảng 3.10). Thực tế tình trạng bán KS điều trị trẻ ho, cảm lạnh cũng rất phổ biến và là vấn đề cấp thiết ở rất nhiều nơi. Đánh giá trước can thiệp của chúng tôi cho thấy 100% trường hợp ho, cảm lạnh ở cả hai huyện đến quầy thuốc đều được bán KS. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai Hiên, tỷ lệ này cũng rất cao, chiếm tới trên 93% [36]. Do đó, mặc dù cung cấp kiến thức xử trí đối với tất cả các thể bệnh, những trọng tâm vẫn là thay đổi thực hành bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh.
Nếu trẻ khơng có dấu hiệu nguy hiểm, người bán thuốc có thể khuyên bà mẹ tự chăm sóc, theo dõi trẻ tại nhà. Tuy nhiên, chúng tôi cũng cho rằng can thiệp không bán bất cứ thuốc nào trong tình huống này tuy rất tốt nhưng khơng khả thi vì ảnh hưởng trực tiếp đến lợi ích kinh tế của người bán thuốc và cũng trái ngược với sự mong đợi của bà mẹ khi đến với hiệu thuốc. Giải pháp khả thi được can thiệp lựa chọn là hướng dẫn người bán thuốc chỉ nên bán thuốc ho, paracetamol điều trị triệu chứng và không bán KS. Những
người chỉ bán thuốc thực hành như hướng dẫn nêu trên được coi là những người có thực hành bán KS đúng.
Trước can thiệp tất cả các trường hợp ho, cảm lạnh ở cả hai huyện đều được bán KS. Các thuốc điều trị triệu chứng như thuốc ho, paracetamol, trẻ có thể sử dụng được, lại ít được người bán thuốc quan tâm. Chỉ có 47% bà mẹ được bán thuốc ho và 65% được bán paracetamol, có lẽ do hiệu quả kinh tế/lợi nhuận khi bán các loại thuốc này thấp hơn so với KS.
Kết quả cho thấy, can thiệp đã có tác động khá rõ rệt trong thay đổi thực hành bán thuốc cho trẻ ho, cảm lạnh theo hướng tích cực hơn (Bảng
3.28). Sau can thiệp, đã có khoảng một phần ba người bán thuốc ở Ba Vì
không bán KS; trong khi ở Đan Phượng, tình hình bán KS không thay đổi. Các thuốc điều trị triệu chứng được bán ở huyện Ba Vì với tỷ lệ cao hơn hẳn: 100% trường hợp quan sát được bán thuốc ho, và gần 90% được bán paracetamol. Những can thiệp chỉ đơn thuần khuyên người bán thuốc để sử dụng thuốc hợp lý phải cắt giảm số thuốc bán, không cân nhắc đến lợi ích kinh tế của họ hầu như không đạt được kết quả [94], [97], [82]. Trong nghiên cứu này, có lẽ sự chuyển dịch cơ cấu từ bán thuốc có thể có hại, khơng cần thiết sang bán thuốc khơng có hại trong khn khổ vẫn duy trì một phần nguồn lợi cho người bán thuốc đã giúp hỗ trợ cho sự thay đổi hành vi theo hướng tích cực.
4.3.3.3. Thực hành tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ
Theo quy định, tư vấn sử dụng thuốc là một phần bắt buộc trong quá trình bán thuốc[5]. Bốn nội dung cơ bản được hướng dẫn người bán thuốc để tư vấn cho bà mẹ là: cách dùng thuốc, các tác dụng phụ của thuốc, cách theo dõi diễn biến bệnh của trẻ và khuyên khi nào cần đưa trẻ đi khám.
Trước can thiệp, mặc dù có vai trị quan trọng nhưng thực hành tư vấn của người bán thuốc cịn có nhiều điểm chưa tốt. Thông thường người bán thuốc chỉ hướng dẫn bà mẹ cách dùng thuốc cho trẻ. Nhưng qua tìm hiểu định tính chúng tơi thấy nội dung tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ thường chưa đầy đủ. Nhiều ý kiến của bà mẹ cho rằng họ không được hướng dẫn cụ thể cách uống thuốc: "em chỉ được hướng dẫn uống mấy viên một ngày thôi....Không thấy hướng dẫn mỗi ngày uống mấy lần vào lúc nào. Khi uống có phải kiêng khem gì khơng..." (bà mẹ huyện Đan Phượng). Ba nội dung tư
vấn khác là tác dụng phụ, theo dõi trẻ và khuyên đi khám, thực trạng còn kém hơn. Thấp nhất là tư vấn tác dụng phụ của thuốc. Cũng có thể người bán thuốc lo ngại bệnh nhân không muốn mua loại thuốc có tác dụng phụ nên khơng muốn tư vấn.
Vì là nội dung trọng tâm, trong nghiên cứu này, người bán thuốc không những được tập huấn về nội dung mà cịn cả kỹ năng tư vấn. Có thể đây là lý do khiến thực hành của người bán thuốc đã có sự thay đổi khá rõ rệt. Sau can thiệp, tất cả người bán thuốc ở Ba Vì đều thực hiện tư vấn dùng thuốc và chăm sóc trẻ. Ba nội dung tư vấn cịn lại có tỷ lệ trước can thiệp đều thấp dưới 20%, nhưng sau can thiệp, đều tăng từ trên 50% đến 90%. Tỷ lệ người bán thuốc có thực hành đúng về ba nội dung tư vấn đều thay đổi với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê; trong khi thực hành tư vấn ở nhóm đối chứng hầu như khơng thay đổi khi so sánh trước và sau can thiệp.
Thực hành tư vấn theo dõi bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi đạt khá cao với tỷ lệ người bán thuốc thực hiện nội dung này tăng 78% so với ban đầu. Kết quả này cao hơn hẳn kết quả của Nguyễn Thị Mai Hiên (mức tăng đạt khoảng 40%) [36]. Lý do dẫn đến khác biệt này là can thiệp của chúng tôi kéo dài hơn nên có thời gian giám sát hướng dẫn tư vấn tại chỗ cho từng đối tượng.
Qua đánh giá các chỉ số có thể nhận thấy, các can thiệp được nhắc đi nhắc lại nhiều lần, không dừng lại ở việc cung cấp kiến thức mà có bổ sung hỗ trợ kỹ năng thực hành đều đã có hiệu quả thay đổi thực hành tương đối tốt. Cũng tương tự như can thiệp trên đối tượng CBYT, những can thiệp có thể góp phần nâng cao tính tự chủ, làm tăng vai trị và uy tín của bản thân người bán thuốc đối với người dân, nhưng lại không (hoặc ít) ảnh hưởng đến thu nhập của họ như tăng cường hỏi bệnh, bổ sung nội dung tư vấn sẽ dễ dẫn đến thay đổi hành vi hơn. Những thực hành khác có ít nhiều liên quan hoặc chịu sự tác động của yếu tố kinh tế/thu nhập của đối tượng như các quy định về loại bán thuốc được bán thường khó thay đổi hơn, đặc biệt là trong bối cảnh còn thiếu các quy định mang tính pháp quy (hoặc đã có nhưng chưa được thực thi). Để có thể thay đổi thực hành đối với các nội dung như vậy, cần lựa chọn những giải pháp can thiệp dung hòa được yếu tố kinh tế với yếu tố sức khỏe cộng đồng thì mới có thể thành cơng được.