N0 N1a N1b N1c N2a N2b
T1 I IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB
T2 I IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB
T3 IIA IIIB IIIB IIIB IIIB IIIC
T4a IIB IIIB IIIB IIIB IIIC IIIC
T4b IIC IIIC IIIC IIIC IIIC IIIC
M1a IVA (bất kỳ T, bất kỳ N)
M1b IVB (bất kỳ T, bất kỳ N)
- Đánh giá sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng: dựa theo phân loại của Quirke và cs (2009), chia thành: tồn vẹn, tồn vẹn ít và khơng tồn vẹn 105.
+ Tồn vẹn: mạc treo trực tràng cịn nguyên vẹn chỉ có những bất thường nhỏ của bề mặt mạc treo trực tràng nhẵn; khơng có tổn thương sâu hơn 5 mm; và diện cắt chu vi nhẵn.
+ Tồn vẹn ít: mạc treo trực tràng tồn vẹn vừa phải, có các bất thường của bề mặt mạc treo trực tràng; khơng thấy lớp đệm cơ ngoại trừ việc dính cơ nâng; và diện cắt chu có bất thường mức độ vừa phải.
+ Khơng tồn vẹn: mạc treo trực tràng tồn vẹn ít, với các bất thường tới lớp đệm cơ; diện cắt chu vi rất không đều.
- Đánh giá diện cắt chu vi (CRM): bệnh phẩm sau khi được mở dọc từ mặt trước, cố định trong 72 giờ, sau đó được cắt thành các lát kích thước 3 – 5mm, quan sát trên kính hiển vi. CRM được xác định có hay khơng có sự hiện diện của tế bào ung thư tại diện cắt chu vi và dựa theo khoảng cách u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng.
+ CRM (+): khi có tế bào ung thư hoặc khoảng cách ≤ 1mm.
- Khoảng cách u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng, đơn vị tính là mm. - Đánh giá mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng (EMVI: Extramural Vascular Invasion): được xác định bởi sự hiện diện của các tế bào khối u vượt ra ngoài lớp cơ niêm trong lớp nội mô của thành mạch.
- Đánh giá vi thể khối ung thư trực tràng: dựa trên kết quả giải phẫu bệnh bao gồm ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào nhẫn, ung thư biểu mơ khơng biệt hóa, ung thư biểu mô thể vi nhú, ung thư biểu mô tuyến nhú, ung thư biểu mô tuyến răng cưa....
- Đánh giá mức độ biệt hóa: được chia thành: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa ít và khơng biệt hóa.
2.2.5.4. Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Các chỉ nghiên cứu về kỹ thuật mổ
- Đường mổ: mổ nội soi hay mổ mở.
- Thời gian mổ, đơn vị tính là phút: thời gian mổ mở tính từ khi bắt đầu rạch da đến lúc đóng mũi da cuối cùng; thời gian mổ nội soi tính từ khi bắt đầu đặt trocar đầu tiên đến lúc đóng lỗ trocar cuối cùng.
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, phẫu thuật cắt cụt trực tràng, phẫu thuật Harmann....
- Mơ tả tổn thương trong mổ:
+ Vị trí khối u: xác định bằng khoảng cách từ rìa hậu mơn đến bờ dưới khối u, gồm: u 1/3 dưới (0 – ≤ 5 cm tính từ rìa hậu mơn), 1/3 giữa (> 5 – ≤ 10 cm tính từ rìa hậu mơn) và 1/3 trên (> 10 – ≤ 15 cm tính từ rìa hậu mơn).
+ Khoảng cách rìa hậu mơn: xác định khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu mơn, đơn vị tính là cm.
+ Kích thước u: xác định chiều dài và chiều rộng khối ngay trong cuộc mổ, đơn vị tính là cm.
+ Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật: đánh giá mức độ xâm lấn (T), tình trạng di căn hạch (N), di căn xa (M).
- Đánh giá các tai biến trong mổ: chảy máu, tổn thương các tạng lân cận (bàng quang, túi tinh, âm đạo....) và tất cả những vấn đề về kỹ thuật mổ.
Đánh giá kết quả sớm sau mổ:
- Thời gian nằm viện trung bình, đơn vị tính là ngày.
- Đánh giá các biến chứng sớm xuất hiện sau mổ 30 ngày: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ; rị miệng nối; chít hẹp miệng nối; tắc ruột; vá các biện pháp xử trí khi có biến chứng xảy ra.
- Đánh giá sự tồn vẹn của mạc treo trực tràng liên quan đến vị trí u, đường mổ, phương pháp phẫu thuật.
Đánh giá kết quả xa sau mổ:
- Tổ chức khám lại và theo dõi sau mổ.
- Tái phát tại chỗ: đánh giá dựa theo kết quả khám lâm sàng, nội soi trực tràng, chụp CHT trực tràng và xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh.
- Di căn xa: gồm các di căn đến các cơ quan như gan, phổi, xương, não, da, buồng trứng được chẩn đoán dựa trên kết quả khám lâm sàng, siêu âm, Xquang, chụp CLVT, CHT và xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh.
- Đánh giá tình trạng rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy, táo bón hay đại tiện són phân. Xác định số lần đi ngồi/ngày.
- Đánh giá tình trạng tình dục: đánh giá hàng tháng sau 6 tháng mổ, áp dụng cho BN dưới 60 tuổi có chức năng tình dục trước mổ bình thường, bằng hỏi bệnh và sử dụng bộ câu hỏi chỉ số Quốc tế đánh giá chức cương – IIEF (International Index of Erectile Function) 98.
+ Ham muốn tình dục: cịn hay khơng cịn ham muốn tình dục.
+ Tình trạng xuất tinh: xuất tinh sớm, xuất tinh ngược, khơng xuất tinh. + Tình trạng cương dương: có hay khơng có rối loạn cương.
- Thời gian sống thêm: Xác định thời gian và nguyên nhân tử vong: thông tin qua người nhà hoặc qua quản lý hộ khẩu của xã-phường có sổ khai tử. Thời gian sống thêm tính bằng tháng.
+ Nếu bệnh nhân cịn sống: thời gian sống thêm được tính từ ngày phẫu thuật đến ngày nhận được thư hay thông tin.
+ Nếu bệnh nhân chết: thời gian sống thêm được tính từ ngày phẫu thuật đến ngày chết.
+ Những trường hợp tử vong do nguyên nhân khác được loại trừ: do tai nạn hay bệnh lý khác, khi có bệnh án hay hồ sơ xác định của bệnh viện điều trị cuối cùng.
- Mô tả thời gian sống thêm sau mổ theo 2 phương pháp:
Phương pháp trực tiếp: Tính tỷ lệ sống/chết tích lũy với các mốc thời
gian: < 12 tháng; ≥ 12 - < 24 tháng; ≥ 24-<36 tháng; ≥ 36 - <48 tháng; ≥ 48 - <60 tháng và ≥ 60 tháng.
Thời gian sống thêm được tính theo thuật tốn Kaplan-Meier:
- Xác định thời gian sống thêm theo nhóm tuổi, giới.
- Xác định thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh.
- Xác định thời gian sống thêm theo các mức độ xâm lấn u, di căn hạch, dạng tổn thương đại thể, típ tế bào.
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu
- Số liệu sau khi thu thập được tổng hợp và xử lý bằng phần mềm thống kê y học: SPSS 22.0 và Excel 2016.
- So sánh các số trung bình bằng phép kiểm định biến định lượng trên 2 mẫu độc lập (Independent-Sample T Test và Mann-Whitney U), kiểm định biến định lượng trên nhiều mẫu (One-Way Anova và Kruskal-Wallis H), kiểm định biến định lượng trên mẫu ghép cặp (Pair-Sample T Test). So sánh tỷ lệ dùng test χ2. Giá trị khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Thời gian sống sau mổ (tính bằng tháng). Ước lượng thời gian sống sau mổ bằng tháng theo phương pháp Kaplan – Meier. So sánh kết quả bằng test Log-rank giữa các nhóm.
- Xác định các chỉ số: độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn âm bằng phương pháp lập bảng.
*Tính tốn các giá trị chẩn đốn dựa theo cơng thức sau:
- Dương tính thật (DT): đó là các trường hợp trên CHT, phẫu thuật đều đánh giá tổn thương giống nhau.
- Âm tính thật (AT): đó là các trường hợp trên CHT, phẫu thuật đều khơng có tổn thương.
- Dương tính giả (DG): đó là các trường hợp trên CHT có tổn thương nhưng trên phẫu thuật khơng có tổn thương.
- Âm tính giả (AG): đó là các trường hợp trên CHT khơng có tổn thương nhưng trên phẫu thuật có tổn thương.
- Độ nhạy (Sensitivity) Se = DT/(DT+AG) - Độ đặc hiệu (Specificity) Sp = AT/(AT+DG)
- Độ chính xác (Accuracy): Acc = DT+AT/(DT+DG+AT+AG)
-Giá trị dự báo dương tính (Positive predictive value): PPV = DT/(DT+DG)
-Giá trị dự báo âm tính (Negative predictive value): NPV = AT/(AT+AG)
2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi thông qua Hội đồng Đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh học: thành lập theo quyết định số 1722/QĐ-
ĐHYHN, 20/5/2014 của Hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội.
- Thông tin liên quan đến đối tượng tham gia nghiên cứu được bảo mật. - Nghiên cứu không can thiệp trên bệnh nhân.
- Kết quả nghiên cứu không phục vụ cho mục đích thương mại. - Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền tự động rút khỏi nghiên cứu mà khơng có bất cứ ràng buộc nào với nhà nghiên cứu.
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ
Từ 10/2016 đến 05/2019, tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức có 109 bệnh nhân UTBMTT đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu với các kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tuổi, giới