* Nguồn: Arnd-Oliver và cs (2010) 10.
CRM là một thuật ngữ bệnh học cập đến diện cắt của bệnh phẩm và tương ứng với phần khơng có phúc mạc của trực tràng 40. Vai trò của CHT trong việc đánh giá mối liên quan giữa khối u với mạc mạc treo trực tràng và giá trị chẩn đoán CRM ở một số nghiên cứu rất tốt. Karatag và cộng sự 41 cho thấy CHT phased-array coil cho độ chính xác 95,8% trong chẩn đốn xâm lấn diện cắt chu vi (CRM dương tính) và giá trị tiên đốn âm là 100%. Al-Sukhni và các cộng sự 11 gần đây đã đưa ra một phân tích tổng hợp (meta-analysis) gồm 21 nghiên cứu, với CHT sử dụng coil lòng trực tràng cho kết quả độ đặc hiệu 94% (khoảng, 88% - 97%) trong chẩn đốn xâm lấn CRM.
Hình 1.11. Diện cắt chu (+) trên CHT (A) và giải phẫu bệnh (B)
Hình 1.12. Diện cắt chu vi (-) trên cộng hƣởng từ (A), siêu âm nội soi (B) và giải phẫu bệnh (C)
* Nguồn: Granero-Castro và cs (2014) 28.
Chẩn đoán xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng
Sự xâm nhập mạch máu ngoài thành (EMVI – Extramural vascular invasion) là một yếu tố tiên lượng quan trọng và độc lập có thể dễ dàng xác định được trên CHT. Nó được xác định bởi sự hiện diện của các tế bào khối u trong lớp nội mơ của mạch máu ngồi thành trực tràng biểu hiện rõ trên T2W
43. EMVI thường liên quan với các khối u ở giai đoạn T3 và T4 37,44. Theo nghiên cứu của Smith và cộng sự 43 cho kết quả giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn EMVI có độ chính xác là 86%. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng có mối liên quan độc lập giữa di căn xa với xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng.
Những trường hợp EMVI nghi ngờ nên sử dụng các phương pháp chẩn đốn hình ảnh bổ sung như cắt lớp vi tính đa dãy, xạ hình xương, PET – CT để đánh giá tình trạng di căn xa của u trực tràng. Tránh bỏ sót tổn thương.
1.2.2. Mô bệnh học
1.2.2.1. Đại thể
- Thể loét sùi: thường gặp nhất (45%), u sùi có loét rộng trên bề mặt, đáy có giả mạc, bờ nhiễm cứng và xù xì khơng đều, niêm mạc xung quanh nhạt màu, dễ chảy máu khi chạm vào.
- Thể sùi: bề mặt không nhẵn, u phát triển ở một bên thành khối to nhỏ thường khơng có cuống, màu đa sắc, trên bề mặt có các u sùi tiết dịch và nhầy bẩn, niêm mạc đối diện vẫn bình thường.
- Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, có dạng cứng, phẳng, hơi nhô khỏi bề mặt với các nếp niêm mạc tụ về trung tâm, đơi khi có lt nơng hoặc hơi lõm xuống.
- Ngồi ra cịn gặp thể loét, thể nhẫn làm hẹp lòng trực tràng giống vòng nhẫn 45.
1.2.2.2. Vi thể
* Phân loại
Phân loại ung thư trực tràng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2010, chia thành các typ sau 46:
Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O
- Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
+ Ung thư biểu mô tuyến typ mặt sàng, trứng cá 8201/3
+ Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3
+ Ung thư biểu mô thể vi nhú 8265/3
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
+ Ung thư biểu mô tuyến thể răng cưa 8213/3
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3
- Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3
- Ung thư biểu mơ tế bào hình thoi 8032/3
- Ung thư biểu mơ tế bào vảy 8070/3
Năm 2019, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã cập nhật phân loại các bệnh ung thư, ung thư trực tràng được phân loại gồm 47:
Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O
- Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
+ Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến 8262/3
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng vi nhú 8265/3
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
+ Ung thư biểu mô dạng keo 8490/3
+ Ung thư biểu mô thể nhẫn 8490/3
+ Ung thư biểu mô tuyến thể nhú 8510/3
+ Ung thư biểu mô dạng vảy 8560/3
+ Ung thư biểu mơ thể khơng biệt hóa 8020/3
+ Ung thư biểu mơ với thành phần sarcom 8033/3
- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết 8246/3
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3 + Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ 8041/3
+ Dạng hỗn hợp 8154/3
- U thần kinh nội tiết 8240/3
*Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến trực tràng - Ung thư biểu mô tuyến nhầy:
Ung thư biểu mơ tuyến nhầy được xác định khi có > 50% tổn thương có chất nhầy ngoại bào chứa các tế bào biểu mơ ác tính. Đây là phân loại dưới nhóm phổ biến nhất, tỷ lệ mắc trong khoảng 5 – 20%. Những ung thư biểu mơ tuyến nhầy có dưới 50% được xếp loại là dạng có thành phần nhầy 47.
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn:
Là dạng ung thư khi có trên 50% các tế bào u vịng nhẫn chứa chất nhầy bên trong bào tương, điển hình với sự thay thế và đúc khuôn nhân tế bào. Dạng phân loại dưới nhóm này có tỷ lệ mắc phải thấp, xấp xỉ khoảng 1%. Những ung thư biểu mơ vịng nhẫn chiếm dưới 50% được xếp vào dạng ung thư biểu mơ có thành phần tế bào vịng nhẫn 47.
- Ung thư biểu mô thể tủy:
Ung thư biểu mô thể tủy là dạng ung thư được đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào ác tính với nhân dạng bọng nước, nhân khối và bào tương ưa eosin, biểu lộ sự xâm lấn các tế bào lympho và tế bào bạch cầu đa nhân trung tính. Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4% 47.
- Ung thư biểu mô tuyến răng cưa:
Dạng ung thư này có hình thái tương tự như dạng polyp răng cưa, răng cưa tuyến có thể kèm theo các vùng tiết nhầy. Các tế bào u có tỷ lệ N/C (Nuleus/Cytoplasm) thấp. Có khoảng 10 – 15% các ung thư trực tràng được xếp vào phân loại ung thư này 47.
- Ung thư biểu mô tuyến thể vi nhú:
Là dạng phân nhóm được đặc trưng bởi đám nhỏ các tế bào u trong các vùng mô đệm trong các kênh mạch máu; trên 5% các khối u xuất hiện các đặc điểm này trong chẩn đoán. Tỷ lệ mắc loại ung thư này trong khoảng 2 – 20%. Dạng ung thư này có nguy cơ cao di căn hạch lympho và là những yếu tố tiên lượng dè dặt như xâm lấn lympho, xâm lấn ngoại mạch, xâm lấn quanh thần kinh 47.
- Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến:
Dạng ung thư này trước đây được gọi là ung thư biểu mô tuyến lông hay ung thư biểu mô tuyến nhú xâm nhập. Dạng ung thư này được xác định là
dạng ung thư biểu mô tuyến xâm nhập với trên 50% vùng xâm nhập có đặc điểm như khối u tuyến có các cấu trúc lông, độ mô học thấp. Tỷ lệ mắc bệnh trong khoảng 3 – 9%, dạng này khó đánh giá chẩn đốn thành phần xâm lấn trên sinh thiết, tỷ lệ đột biến KRAS cao 47.
- Ung thư biểu mô tuyến dạng vảy:
Dạng ung thư này khá hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh chỉ dưới 0,1%, đặc điểm ung thư bao gồm cả ung thư biểu mô tuyến và ung thư tế bào vảy 47.
1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh
1.2.3.1. Phân loại xâm lấn thành theo Dukes
Xuất phát từ những nghiên cứu của Dukes từ năm 1927, được công bố năm 1932, Dukes đã phân loại ung thư trực tràng thành các loại sau 48:
- Dukes A: ung thư xâm lấn đến thành trực tràng;
- Dukes B: ung thư xâm lấn đến các mơ bên ngồi trực tràng; - Dukes C: ung thư đã di căn hạch;
+ Dukes C1: di căn hạch gần khối u nguyên phát.
+ Dukes C2: di căn dọc theo chuỗi hạch qua các dây chằng chính, các mạch máu trực tràng trên và mạch mạc treo tràng dưới.
- Dukes D: ung thư di căn xa.
1.2.3.2. Phân loại theo TNM
AJCC 7th (American Joint Committee on Cancer) 2010, đã đưa ra đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng theo các mức sau 49:
* Phân loại theo khối u nguyên phát (T: Tumor):
- Tx: khối u nguyên phát chưa xác định;
- T0: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát; - Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, khu trú niêm mạc;
- T1: khối u xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc; - T2: khối u xâm lấn đến lớp cơ;
- T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp thanh mạc;
- T4: khối u xâm lấn lớp thanh mạc hoặc các cơ quan, cấu trúc lân cận. + T4a: khối u xâm lấn qua lớp thanh mạc.
+ T4b: khối u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận.
* Phân loại theo di căn hạch vùng (N: Node):
- Nx: hạch vùng chưa thể đánh giá; - N0: khơng có di căn hạch vùng;
- N1: Di căn 1 – 3 hạch vùng hoặc khơng có di căn hạch vùng nhưng có di căn nhân vệ tinh;
+ N1a: di căn 1 hạch vùng. + N1b: di căn 2 – 3 hạch vùng.
+ N1c: khơng có di căn hạch vùng, nhưng có di căn nhân vệ tinh ở dưới niêm mạc, mạc treo ruột, mô xung quanh trực tràng (trong phúc mạc, ngoài phúc mạc hay mạc treo trực tràng).
- N2: di căn từ 4 hạch vùng trở nên. + N2a: di căn từ 4 – 6 hạch vùng. + N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở nên.
*Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis):
M0: khơng có di căn xa; M1: có di căn xa.
+ M1a: di căn 1 cơ quan (không là phúc mạc).
* Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 7th:
Bảng 1.1. Phân loại TNM theo AJCC 7th 49
Giai đoạn U (T) Hạch (N) Di căn (M)
0 Tis N0 M0 I T1, T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 IIIA T1–T2 N1/N1c M0 IIIA T1 N2a M0 IIIB T3 – T4a N1/N1c M0 IIIB T2–T3 N2a M0 IIIB T1–T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
IIIC T3 – T4a N2b M0
IIIC T4b N1–N2 M0
IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a
IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b
* Nguồn: AJCC 7th 49.
Năm 2017, AJCC 8th đã có những bổ sung, đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng 50, đã có những bổ sung tập trung vào phân loại mức độ di căn xa, trong đó mức độ di căn xa trong AJCC 8th được phân thành 3 mức độ di căn xa thay vì 2 mức độ như trong AJCC 7th.
* Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis):
M0: khơng có di căn xa; M1: có di căn xa.
+ M1b: di căn từ 2 cơ quan trở nên (không là phúc mạc).
+ M1c: di căn phúc mạc đơn thuần hoặc có kèm theo các cơ quan khác.
* Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th:
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th 50
Giai đoạn U (T) Hạch (N) Di căn (M)
0 Tis N0 M0 I T1, T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 IIIA T1–T2 N1/N1c M0 IIIA T1 N2a M0 IIIB T3 – T4a N1/N1c M0 IIIB T2–T3 N2a M0 IIIB T1–T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
IIIC T3 – T4a N2b M0 IIIC T4b N1–N2 M0 IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1c * Nguồn: AJCC 2017 50
1.2.4. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi
Mạc treo trực tràng (MTTT): là phần phúc mạc phủ 2/3 trên trực tràng. Phần phúc mạc phủ ở mặt trước xuống thấp hơn 2 bên, tạo thành giới hạn đường bám quanh trực tràng chếch theo hình chữ U. Từ mặt trước trực tràng phúc mạc lật lên bàng quang ở nam, âm đạo – tử cung ở nữ, tạo thành lõm
trực tràng – bàng quang (ở nam) hay ổ lõm trực tràng – tử cung (ở nữ) 13. MTTT là đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor). Những hạch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17.
Đánh giá mạc treo trực tràng dựa trên cơ sở mặt cắt phẫu thuật UTBMTT gồm: Tồn vẹn: mạc treo trực tràng cịn ngun vẹn chỉ có những bất thường nhỏ của bề mặt mạc treo trực tràng nhẵn; khơng có tổn thương sâu hơn 5 mm; và diện cắt chu vi nhẵn. Tồn vẹn ít: mạc treo trực tràng tồn vẹn vừa phải, có các bất thường của bề mặt mạc treo trực tràng; không thấy lớp đệm cơ ngoại trừ việc dính cơ nâng; và diện cắt chu có bất thường mức độ vừa phải. Khơng tồn vẹn: mạc treo trực tràng tồn vẹn ít, với các bất thường tới lớp đệm cơ; diện cắt chu vi rất không đều 51,52.
Mạc treo trực tràng được sử dụng như một tham chiếu trong đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi trực tràng. Trong đó diện cắt chu vi trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng 5,6, việc đánh giá này đã có chiều dài lịch sử từ những năm 80 của Thế kỷ XIX và tới hiện nay đã có nhiều phương pháp đánh giá khác nhau.
1.3. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng
1.3.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi
Năm 1986, Quirke và cộng sự tại đại học Leeds - Vương quốc Anh, trong nghiên cứu phân tích 52 bệnh phẩm được phẫu thuật ung thư trực tràng, đã đưa ra khái niệm xâm lấn diện cắt bên (lateral resection margin) khi đo khoảng các u, hạch gần nhất đến diện cắt ≤ 12mm. Kết quả phân tích cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ là 85% ở nhóm bệnh nhân có xâm lấn diện cắt bên và 3% ở nhóm bệnh nhân không bị xâm lấn. Bài báo được đăng trên tạp chí Lancet
(11/1986) 6. Trước đó, năm 1982, Heald và cộng sự đã mơ tả kỹ thuật phẫu thuật cắt tồn bộ mạc treo trong ung thư trực tràng giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ 53. Tiếp theo sau Quirke, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vai trò quan trọng của CRM, nhưng khoảng cách đo thực cho đánh giá này thì vẫn cho rõ ràng 54,55.
Năm 1994 – 1996, 2 nhóm nghiên cứu của Adam (1994) và de Haas- Kock, đã chứng minh rằng nguyên nhân chủ yếu gây tái phát tại chỗ ở bệnh nhân phẫu thuật triệt căn ung thư tràng là do phẫu tích khơng tồn vẹn lấy bỏ thành bên trực tràng. Ngoài ra, các tác giả nhận thấy rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm đáng kể ở nhóm bệnh nhân khơng có tế bào ung thư > 1mm so với diện cắt chu vi ở các bệnh phẩm sau mổ 10.
Trong bảng phân loại TNM của Sobin và Wittekind (2002) đã bổ sung thêm bảng phân loại R0, R1, R2 với R1 là còn tế bào ung thư ở mặt vi thể được xác định là u, hạch di căn xâm lấn diện cắt chu vi theo Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế 10.
1.3.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi
Hiên nay, có nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh, có độ tin cậy cao như siêu âm nội soi, chụp CLVT, chụp CHT trong đánh giá diện cắt chu vi, với tiêu chuẩn vàng là kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
Siêu âm nội có độ chính xác cao trong việc đánh giá các khối u giai đoạn đầu nhưng ít phù hợp hơn so với hình ảnh cơng hưởng từ để đánh giá mặt cắt trực tràng hoặc đánh giá các hạch bạch huyết trong và ngoài trực tràng 40. Do vậy, phương pháp này có nhiều khó khăn trong đánh giá diện cắt chu vi.
CLVT khơng được khuyến khích cho chẩn đốn ung thư trực tràng tại chỗ, CLVT không thể phân biệt rõ ràng các lớp của thành trực tràng, khó xác định MRF hoặc sự xâm lấn của khối u trong các cấu trúc vùng chậu xung