Giai đoạn U (T) Hạch (N) Di căn (M)
0 Tis N0 M0 I T1, T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T4a N0 M0 IIC T4b N0 M0 IIIA T1–T2 N1/N1c M0 IIIA T1 N2a M0 IIIB T3 – T4a N1/N1c M0 IIIB T2–T3 N2a M0 IIIB T1–T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
IIIC T3 – T4a N2b M0 IIIC T4b N1–N2 M0 IVA Bất kỳ T Bất kỳ N M1a IVB Bất kỳ T Bất kỳ N M1b IVC Bất kỳ T Bất kỳ N M1c * Nguồn: AJCC 2017 50
1.2.4. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi
Mạc treo trực tràng (MTTT): là phần phúc mạc phủ 2/3 trên trực tràng. Phần phúc mạc phủ ở mặt trước xuống thấp hơn 2 bên, tạo thành giới hạn đường bám quanh trực tràng chếch theo hình chữ U. Từ mặt trước trực tràng phúc mạc lật lên bàng quang ở nam, âm đạo – tử cung ở nữ, tạo thành lõm
trực tràng – bàng quang (ở nam) hay ổ lõm trực tràng – tử cung (ở nữ) 13. MTTT là đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor). Những hạch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17.
Đánh giá mạc treo trực tràng dựa trên cơ sở mặt cắt phẫu thuật UTBMTT gồm: Toàn vẹn: mạc treo trực tràng cịn ngun vẹn chỉ có những bất thường nhỏ của bề mặt mạc treo trực tràng nhẵn; khơng có tổn thương sâu hơn 5 mm; và diện cắt chu vi nhẵn. Tồn vẹn ít: mạc treo trực tràng tồn vẹn vừa phải, có các bất thường của bề mặt mạc treo trực tràng; không thấy lớp đệm cơ ngoại trừ việc dính cơ nâng; và diện cắt chu có bất thường mức độ vừa phải. Khơng tồn vẹn: mạc treo trực tràng tồn vẹn ít, với các bất thường tới lớp đệm cơ; diện cắt chu vi rất không đều 51,52.
Mạc treo trực tràng được sử dụng như một tham chiếu trong đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi trực tràng. Trong đó diện cắt chu vi trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng 5,6, việc đánh giá này đã có chiều dài lịch sử từ những năm 80 của Thế kỷ XIX và tới hiện nay đã có nhiều phương pháp đánh giá khác nhau.
1.3. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng
1.3.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi
Năm 1986, Quirke và cộng sự tại đại học Leeds - Vương quốc Anh, trong nghiên cứu phân tích 52 bệnh phẩm được phẫu thuật ung thư trực tràng, đã đưa ra khái niệm xâm lấn diện cắt bên (lateral resection margin) khi đo khoảng các u, hạch gần nhất đến diện cắt ≤ 12mm. Kết quả phân tích cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ là 85% ở nhóm bệnh nhân có xâm lấn diện cắt bên và 3% ở nhóm bệnh nhân khơng bị xâm lấn. Bài báo được đăng trên tạp chí Lancet
(11/1986) 6. Trước đó, năm 1982, Heald và cộng sự đã mơ tả kỹ thuật phẫu thuật cắt tồn bộ mạc treo trong ung thư trực tràng giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ 53. Tiếp theo sau Quirke, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra vai trò quan trọng của CRM, nhưng khoảng cách đo thực cho đánh giá này thì vẫn cho rõ ràng 54,55.
Năm 1994 – 1996, 2 nhóm nghiên cứu của Adam (1994) và de Haas- Kock, đã chứng minh rằng nguyên nhân chủ yếu gây tái phát tại chỗ ở bệnh nhân phẫu thuật triệt căn ung thư tràng là do phẫu tích khơng tồn vẹn lấy bỏ thành bên trực tràng. Ngoài ra, các tác giả nhận thấy rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm đáng kể ở nhóm bệnh nhân khơng có tế bào ung thư > 1mm so với diện cắt chu vi ở các bệnh phẩm sau mổ 10.
Trong bảng phân loại TNM của Sobin và Wittekind (2002) đã bổ sung thêm bảng phân loại R0, R1, R2 với R1 là còn tế bào ung thư ở mặt vi thể được xác định là u, hạch di căn xâm lấn diện cắt chu vi theo Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế 10.
1.3.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi
Hiên nay, có nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh, có độ tin cậy cao như siêu âm nội soi, chụp CLVT, chụp CHT trong đánh giá diện cắt chu vi, với tiêu chuẩn vàng là kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
Siêu âm nội có độ chính xác cao trong việc đánh giá các khối u giai đoạn đầu nhưng ít phù hợp hơn so với hình ảnh cơng hưởng từ để đánh giá mặt cắt trực tràng hoặc đánh giá các hạch bạch huyết trong và ngoài trực tràng 40. Do vậy, phương pháp này có nhiều khó khăn trong đánh giá diện cắt chu vi.
CLVT khơng được khuyến khích cho chẩn đốn ung thư trực tràng tại chỗ, CLVT không thể phân biệt rõ ràng các lớp của thành trực tràng, khó xác định MRF hoặc sự xâm lấn của khối u trong các cấu trúc vùng chậu xung quanh. Trong đánh giá MRF, CLVT đa dãy khơng cho thấy có mối tương quan tốt với các phát hiện trên CHT. Do vậy, CLVT thường được sử dụng để đánh giá di căn xa, như di căn gan và phổi hơn là đánh giá diện cắt chu vi trong ung thư trực tràng 40.
Năm 2003, Brown và cộng sự đã mơ tả CHT cung cấp các thơng tin chính xác và chi tiết về diện cắt chu vi 10. Trong chụp cộng hưởng từ, diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia). MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm, và có nguy cơ khi khoảng cách này trong khoảng 1 – 2mm. Khi khoảng cách này lớn hơn 1mm được coi là một yếu tố tiên lượng cho diện cắt âm tính sau phẫu thuật cắt tồn bộ mạc treo trực tràng và ngược lại. Ngoài ra, diện cắt chu vi dương tính là yếu tố quan trọng nhất trong tiên lượng tái phát tại chỗ và khả năng sống thêm sau mổ 33. Tuy nhiên, khả năng tiên đốn CHT về CRM có một số nhược điểm như: khó khăn trong việc đọc hình ảnh có thể dẫn đến sai sót khi tiên đoán diện cắt chu vi, đặc biệt khi ung thư trực tràng gây ra phản ứng dạng xơ, trong đó mơ sợi được hình thành trong và xung quanh khối u. CHT khơng thể phân biệt rõ ràng xơ hóa có hoặc khơng có tế bào khối u 56.
Các nghiên cứu sau đó đã dự đốn xâm lấn CRM khi u mở rộng trong khoảng 1mm trong cân mặc treo trực tràng (MRF – Mesorectal fascia) trên phim chụp CHT. Trên kết quả mô bệnh học trên các bệnh phẩm sau phẫu thuật cũng cho thấy tần suất tái phát tại chỗ giảm đáng kể khi CRM khơng có
u lớn hơn 1mm 57,58.
Nghiên cứu của tác giá Peschaud và cs (2005), đánh giá diện cắt chu vi với ngưỡng xác định cho CRM (+) là 2mm, cho thấy ở nhóm 38 BN UTBMTT chung, có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán CHT lần lượt là 100% và 66%. Trong đó, khi đánh giá diện cắt chu vi ở nhóm UTBMTT dưới, ghi nhận độ nhạy và độ chính xác trong chẩn đốn bằng CHT đạt 100% và 47%; đối với UTBMTT giữa, diện cắt chu vi có tiên lượng chẩn đoán trên CHT tốt hơn với độ nhạy và độ chính xác lần lượt là 100% và 66% 59. Trong các nghiên cứu đa trung tâm cũng cho thấy độ đặc hiệu tới 92% và giá trị tiên đoán âm là 94% trong việc dự đoán khả năng xâm lấn diện cắt chu vi trên CHT 60.
tới 95,8% trong xác định xâm lấn diện cắt chu vi và có giá trị tiên đoán âm là 100%
41. Năm 2012, Sukhni và cs tổng hợp trong 21 nghiên cứu cho thấy độ đặc hiệu trong đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi là 94% dựa trên kết quả chụp CHT 11.
Năm 2019, nghiên cứu của tác giả Sapho và cs về đánh giá mối liên quan giữa kết quả diện cắt chu vi trên phim chụp CHT với kết quả giải phẫu bệnh đã ghi nhận mối liên quan giữa diện cắt chu vi trong chẩn đốn trên CHT với giải phẫu bệnh, trong đó những bệnh nhân ung thư trực tràng có CRM (+) trên CHT có tỷ lệ CRM (+) trên giải phẫu bệnh cao hơn với giá trị OR = 1,72, 95%CI: 1,116 – 2,679 61.
Những đánh giá trên CHT giúp phát hiện sớm xâm lấn diện cắt chu vi, tuy nhiên, kỹ thuật được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi là giải phẫu bệnh. Các nghiên cứu đã cho rằng xâm lấn diện cắt chu vi có thể tiên lượng khả năng tái phát tại chỗ. Khoảng cách gần nhất giữa u với diện cắt chu vi ≤ 1mm được coi là CRM (+), trong khi đó, khoảng này > 1mm là CRM (-) 5.
Hình 1.13. Mơ bệnh học diện cắt chu vi
(A: CRM (+); B: CRM (-))
* Nguồn: Kang và cs (2013) 5
Một nghiên cứu tại Na Uy cho thấy các chỉ định cho hóa trị trước mổ được mổ rộng cho những bệnh nhân có khoảng cách từ u đến mạc treo trực tràng ≤ 3mm, đánh giá trên phim chụp CHT 62. Các nghiên cứu trước đây chưa thực sự thống nhất về khoảng cách để xác định CRM dương tính, cho đến nghiên cứu của Brown và cs, tác giá đã cho thấy việc tăng khoảng cách này từ 1mm lên 5mm tương ứng với tỷ lệ dương tính giả cao khơng thể chấp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
nhận được và khơng làm tăng độ chính xác 63.
Trong một nghiên cứu đánh giá diện cắt chu vi trên CHT so sánh giữa 2 nhóm có hoặ khơng có điều trị tân bổ trợ trước mổ, cho kết quả: trong nhóm chỉ được phẫu thuật, độ chính xác trong tiên đốn CRM (-) là 91% và giá trị tiên đoán âm là 93%, trong khi đó, nhóm được điều trị tân bổ trợ, có độ chính xác trong chẩn đốn là 77% và giá trị tiên đoán âm là 98% 64.
Trong nghiên cứu của Wibe và cs (2002) ghi nhận, trong 686 BN ung thư trực tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ trong nhóm có CRM (+) chiếm 22%, trong khi đó nhóm CRM (-) có 5% các trường tái phát tại chỗ, khác biệt này có ý nghĩa thống kê 8.
1.3.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mơ trực tràng
Mục đích của điều trị ung thư trực tràng là nhằm kiểm soát tại chỗ tốt nhất. Kể từ khi kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng được coi như kỹ thuật tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng, tỷ lệ tái phát tại chỗ đã giảm đáng kể từ mức cao khoảng 40% xuống cịn dưới 10%, thậm chí, ngay cả khi thiếu đi các liệu pháp bổ trợ 9.
Cùng với đặc điểm xâm lấn mạch xuyên thành và di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi cũng được coi là yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến những tiên lượng dè dặt ở bệnh nhân UTBMTT và là yếu tố quyết định đến việc lựa chọn liệu pháp bổ trợ 65. Với CRM (+) làm gia tăng tỷ lệ tái phát UTBMTT tại chỗ, trong nghiên cứu của Elmashad và cs (2014) đã áp dụng điều trị hóa xạ trị bổ trợ trước mổ và ghi nhận sự giảm giai đoạn bệnh đáng kể 66. Điều này cho thấy vai trị quan trọng trong chẩn đốn xâm lấn diện cắt chu vi ở bệnh nhân UTBMTT cũng như chiến lược lựa chọn điều trị bổ trợ trước mổ có hiệu quả hơn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần.
Đối với tái phát UTBMTT tại chỗ, diện cắt chu vi dương tính được xem là yếu tố nguy cơ quan trọng. Trong nghiên cứu của tác giả Koen (2007) thực hiện trên hơn 1.800 bệnh nhân UTBMTT cho thấy ở những bệnh nhân có CRM (+) có nguy cơ tái phát tại chỗ từ 19,7% (phẫu thuật TME kết hợp có hóa trị bổ trợ
trước mổ) đến 23,5% (chỉ phẫu thuật TME), trong khi đó, tỷ lệ bệnh nhân có CRM (-) với nguy cơ tái phát tại chỗ trong khoảng 3,4% (phẫu thuật TME kết hợp có hóa trị bổ trợ trước mổ) đến 8,7% (chỉ phẫu thuật TME) 67.
Trong nghiên cứu của Kang và cs (2013) cho thấy, tỷ lệ tái phát chung ở nhóm có CRM (+) là 53,2% cao hơn ở nhóm CRM (-) là 43,5%, tuy nhiên chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Cũng trong nghiên cứu, tác giả không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ UTBMTT sau 5 năm giữa 2 nhóm CRM (+) và CRM (-). Về thời gian sống thêm, tác giả đã ghi nhận xâm lấn diện cắt chu vi là một yếu tố tiên lượng độc lập đối với thời gian sống thêm 5 năm không bệnh 5.
Trong nghiên cứu khác thực hiện bởi tác giả Hung và cs (2013) cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa ở những BN có diện cắt chu vi dương tính lần lượt là 15,4% và 61,5%, tỷ lệ này cao hơn có ý nghĩa so với những BN có diện cắt chu vi âm tính với tỷ lệ tái phát tại chỗ là 1,8% và di căn xa là 13,4%. Và đánh giá khả năng sống thêm không bệnh sau 5 năm ở những BN có diện cắt chu vi âm tính đạt
tới 75,8%, trong khi đó BN có diện cắt chu vi dương tính là 0% 9.
Nghiên cứu của Lieke và cs (2015) ghi nhận tỷ lệ các BN được đánh giá diện cắt chu vi đã tăng lên từ 52,7% lên 94,2% và tỷ lệ bệnh nhân có diện cắt chu vi dương tính đã giảm từ 14,2% cịn 5,6% 68. Mads và cs (2019) đã so sánh tỷ lệ CRM (+) sau phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi trong điều trị UTBMTT, tác giả đã khơng ghi nhận có sự khác biệt về nguy cơ gia tăng CRM (+) giữa 2 phương pháp phẫu thuật điều trị triệt căn UTBMTT 69.
Tỷ lệ CRM (+) ở Mỹ trong một nghiên cứu tổng hợp được thực hiện năm 2020 ghi nhận ở mức cao tới 17,2% và có trên 20% ở riêng nhóm bệnh nhân giai đoạn III 70,71. Trong một số các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ CRM dương tính khác nhau và phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật được áp dụng và có hay khơng có các biện pháp điều trị bổ trợ trước, sau phẫu thuật UTBMTT 70,72,73,74.
Từ những kết quả nghiên cứu trước đây cho thấy, diện cắt chu vi trực tràng đang ngày càng có vai trị quan trọng trong xác định phương pháp điều trị, giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, di căn trên bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng. Tuy nhiên, những nghiên cứu này cịn có nhiều điểm chưa thống nhất trong đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi trực tràng.
1.4. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thƣ trực tràng
Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật là phương pháp quan trọng nhất. Cắt bỏ mạc treo trực tràng trở thành tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật UTBMTT.
1.4.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
* Nguyên tắc 15,25
- Cắt trực tràng có u và mạc treo trực tràng rộng rãi: đối với UTBMTT cao là cắt dưới u ít nhất 5 cm, với UTBMTT giữa và dưới là ít nhất 2 cm và tồn bộ mạc treo. Cắt trên u ít nhất 5 cm.
- Vét hạch rộng: vét các hạch mạc treo trực tràng lên tới gốc động mạch mạc treo tràng trên hoặc động mạch mạc treo tràng dưới và hạch thành chậu nếu có bằng chứng di căn.
- Lập lại lưu thơng tiêu hóa nếu có chỉ định đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn
* Phẫu thuật cắt cụt trực tràng
Là phương pháp phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua đường bụng – tầng sinh môn (APR: Abdominoperineal Resection). Phương pháp phẫu thuật này được chỉ định cho UTBMTT với khối u cách rìa hậu mơn dưới 5cm. Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng sinh mơn. Phẫu thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma, lấy tồn bộ trực tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ thắt hậu mơn, nạo vét hạch vùng, chuyển dịng phân ra hố chậu trái 25.
Hình 1.14. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đƣờng bụng – tầng sinh môn
*Nguồn: Jin-Tung Liang (2018)75.