án 5558/C20: Nguyễn Hữu Q, nam 36 tuổi. Mã GPB: VD18 - 04707
- Bước 4: Lấy toàn bộ hạch lympho, cho vào lọ đựng dung dịch formon 10%, được đánh số theo nhóm, ghi nhận số lượng, vị trí hạch sinh thiết, màu sắc, tính chất hạch thu được. Sau đó chuyển đánh giá bằng vi thể.
- Bước 5: Với những bệnh phẩm là tổ chức, cơ quan bị xâm lấn, di căn nếu có cũng được đánh giá về kích thước, mật độ, độ xâm lấn, sau đó ngâm trong dung dịch formon 10%, thực hiện đánh giá vi thể tại Khoa Giải phẫu bệnh.
Quy trình đánh giá vi thể
Đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học, độ phóng đại 40 – 400 lần. Chẩn đốn mơ bệnh học theo WHO 2010 tại Khoa Giải phẫu bệnh.
Hình 2.5. Đánh giá vi thể ung thƣ biểu mô trực tràng với thƣớc đo gắn trên kính hiển vi
Các kết quả nghiên cứu thu thập được so sánh đối chiếu giữa kết quả cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh.
Khám lâm sàng
Nội soi đại trực tràng
Khoảng cách u đến rìa hậu mơn ≤15 cm
Ung thư trực tràng Chụp CHT + CĐHA Đánh giá T, N, M, CRM, EMVI... Sinh thiết khằng định UTBMTT Khoảng cách u đến rìa hậu mơn >15 cm
Ung thư đại tràng
Khoảng cách u đến rìa hậu mơn
≤5 cm (UTBMTT thấp)
Khoảng cách u đến rìa hậu mơn >5 – 10 cm (UTBMTT
trung bình)
Khoảng cách u đến rìa hậu mơn
>10 – 15 cm (UTBMTT cao) Di căn Loại khỏi Phẫu thuật nghiên cứu
Thu được kết quả mô bệnh học
Mục tiêu 1: xác định giá trị của CHT
trong chẩn đoán T, N, CRM, giai đoạn
Mục tiêu 2: kết quả phẫu thuật
(tai biến, biến chứng, thời gian sống thêm sau mổ)
2.2.5. Biến số nghiên cứu
2.2.5.1. Thông tin chung bệnh nhân nghiên cứu
- Đặc điểm tuổi, giới: tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu được xác định tại thời điểm BN nhập viện điều trị, đơn vị tính: năm tuổi. Giới tính gồm 2 nhóm giới tính: nam và nữ. Dựa trên kết quả các nghiên cứu trước đây và kết quả nghiên cứu này chúng tơi chia thành các nhóm tuổi: dưới 40 tuổi, từ 40 đến 49 tuổi, từ 50 đến 59 tuổi, từ 60 đến 69 tuổi, và từ 70 trở lên. Tính tỷ lệ phần trăm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, theo giới.
- Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sàng tới khi vào viện: được tính bằng tháng. Chia thành các nhóm gồm: ≤ 3 tháng, từ > 3 - ≤ 6 tháng, từ > 6 – ≤ 12 tháng và > 12 tháng. Tính tỷ lệ phần trăm số bệnh nhân theo các khoảng thời gian biểu hiện bệnh đến khi khám (%).
- Lý do vào viện: lý do khiến bệnh nhân đến khám (đau bụng hạ vị, ỉa máu, gầy sút cân, ...).
- Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: hội chứng l , thay đổi thói quen đi ngồi, đau bụng, sút cân, rối loạn tiêu hóa, ỉa máu, ỉa nhầy, thiếu máu (chia 3 mức: nặng, vừa và nhẹ)... do bác sĩ điều trị khai thác và ghi vào trong bệnh án. Tính tỷ lệ phần trăm số bệnh nhân theo các triệu chứng (%).
- Triệu chứng thực thể: Đánh giá khối u trực tràng khi tha m trực tràng. + Khoảng cách u tới rìa hậu mơn: tính bằng cm. Chia thành UTBMTT 1/3 trên (u cách rìa hậu mơn khoảng từ > 10 - ≤ 15 cm); UTBMTT 1/3 giữa (u cách rìa hậu mơn khoảng từ > 5 - ≤ 10 cm); và UTBMTT 1/3 dưới (u cách rìa hậu mơn khoảng từ 0 - ≤ 5 cm).
+ Mức độ khối u theo chu vi lòng trực tràng: ≤ 1/4 chu vi; > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi; > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi và toàn bộ chu vi trực tràng (> 3/4 chu vi).
+ Mức độ di động: di động tốt, di động hạn chế và không di động. + Hình dạng khối u: dạng sùi, loét, loét sùi...
- Nội soi đại – trực tràng ống mềm:
+ Mơ tả hình ảnh tổn thương đại thể: thể sùi; thể loét; thể loét sùi; thể thâm nhiễm…
+ Vị trí u: được xác định bằng khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu mơn, được chia thành các nhóm vị trí gồm từ ≤ 3 cm; > 3 – ≤ 5 cm; từ > 5 – ≤ 10 cm và > 10 cm.
+ Mức độ khối chiếm chu vi lòng trực tràng: ≤ 1/4 chu vi; > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi; > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi và toàn bộ chu vi trực tràng (> 3/4 chu vi).
+ Kích thước khối u: được xác định bằng kích thước lớn nhất của khối u, tính bằng cm. Kích thước u được chia thành các nhóm gồm từ ≤ 1 cm; > 1 – ≤ 3 cm; > 3 – ≤ 5 cm; > 5 – ≤ 10 cm; và > 10 cm.
2.2.5.2. Nghiên cứu về chụp cộng hưởng từ ung thư trực tràng
- Vị trí khối u: được xác định thành u 1/3 dưới (0 – ≤ 5 cm tính từ rìa hậu mơn), 1/3 giữa (> 5 – ≤ 10 cm tính từ rìa hậu mơn) và 1/3 trên (> 10 – ≤ 15 cm tính từ rìa hậu mơn). Khoảng cách u đến rìa hậu mơn: được xác định từ vị trí bờ dưới khối u đến rìa hậu mơn, đơn vị tính là cm.
- Kích thước khối u: chiều cao khối u được tính bằng khoảng cách lớn nhất của khối u từ cực trên đến cực dưới khối u theo chiều dọc theo chiều dài của trực tràng; chiều rộng khối u được xác định bằng khoảng cách lớn nhất của khối u theo chiều ngang, vng góc với chiều cao khối u, đơn vị tính là cm.
- Chiều dày khối u: được xác định bằng độ dày lớn nhất tại vị có khối u trên thành trực tràng, đơn vị tính là mm.
- Mức độ xâm chiếm chu vi lòng trực tràng của khối u: được xác định bằng khối u chiếm chỗ, xâm lấn theo chu vi trực tràng, chia thành ≤ 1/4 chu vi; > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi; trên < 1/2 – ≤ 3/4 chu vi và toàn bộ chu vi trực tràng (> 3/4 chu vi trực tràng).
Chẩn đoán giai đoạn xâm lấn tại chỗ (T): Chẩn đoán xâm lấn tại chỗ
(T) trên CHT được phân chia thành các mức độ sau: T1, T2, T3 (T3a; T3b; T3c) và T4 36.
Đặc điểm di căn hạch, mức độ di căn hạch (N): Mức độ di căn hạch
gồm: N0, N1a, N1b, N2a và N2b 33,36.
Chẩn đoán giai đoạn di căn xa (M) 36: Chẩn đoán di căn xa chia
thành các mức độ: M0, M1a và M1b.
Chẩn đoán giai đoạn ung thƣ biểu mô trực tràng trên CHT 36:
Giai đoạn 0: Tis, N0, M0. Giai đoạn I: T1 – T2, N0, M0. Giai đoạn IIA: T3, N0, M0. Giai đoạn IIB: T4a, N0, M0. Giai đoạn IIC: T4b, N0, M0. Giai đoạn IIIA: T1 – T2, N1, M0; T1, N2a, M0. Giai đoạn IIIB: T3 – T4a, N1,
M0; T2 – T3, N2a, M0; T1 – T2, N2b, M0. Giai đoạn IIIC: T4a, N2a, M0; T3 – T4a, N2b, M0; T4b, N1 – N2, M0. Giai đoạn IVA: bất kỳ T, bất kỳ N, M1a.
Giai đoạn IVB: bất kỳ T, bất kỳ N, M1b.
Đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi UTBMTT trên CHT:
Diện cắt chu vi được quan sát tốt nhất ở mặt phẳng cắt ngang trên cộng hưởng từ, biểu hiện trên CHT là một lớp tín hiệu thấp bao quanh trực tràng trên T2W 103. Xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng.
+ CRM dương: khi khoảng cách này ≤ 1mm. + CRM âm: khi khoảng cách này lớn hơn 1mm.
- Đánh giá mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng (EMVI: Extramural Vascular Invasion): được xác định bởi sự hiện diện của các tế bào khối u trong lớp nội mô của thành mạch. Trên CHT, EMVI được xác định trên T2W và được hiển thị liên tục trên các lớp cắt liên tục.
- Đối chiếu kết quả đánh giá ung thư trực tràng và diện cắt chu vi trên CHT với kết quả giải phẫu bệnh: các kết quả được đánh giá trên chụp cộng hưởng từ được so sánh với kết quả giải phẫu bệnh. Xác định độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) và độ chính xác (Acc) của chẩn đốn ung thư trực tràng bằng cộng hưởng từ.
2.2.5.3. Nghiên cứu giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
Các chỉ tiêu nghiên cứu giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng
- Đánh giá hình dạng khối u: dạng sùi, dạng loét, dạng loét sùi, dạng thâm nhiễm, dạng vòng nhẫn.
-Đánh giá diện cắt trên và diện cắt dưới: xác định diện cắt phía trên và diện cắt phía dưới khối u có hay khơng có tồn tại tế bào ung thư. Được chia thành diện cắt trên (+) hoặc diện cắt trên (-); diện cắt dưới (+) hoặc diện cắt dưới (-).
- Đánh giá kích thước khối ung thư trực tràng: chiều cao khối u được xác định bằng khoảng cách lớn nhất giữa 2 cực tổn thương ung thư theo chiều dọc của trực tràng, đơn vị tính là cm; chiều rộng khối u được xác định bằng khoảng cách lớn nhất theo chiều bên – bên, vng góc với chiều cao khối tổn thương ung thư trực tràng, đơn vị tính là cm.
- Đánh giá mức độ xâm lấn chiếm chu vi lòng trực tràng: là phần khối u chiếm chỗ trong trực tràng, so sánh với chu vi trực tràng chia thành: ≤ 1/4 chu vi; > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi; trên < 1/2 – ≤ 3/4 chu vi và toàn bộ chu vi trực tràng (> 3/4 chu vi trực tràng).
- Đánh giá giai đoạn UTBMTT theo TNM: dựa theo AJCC 7th (American Joint Committee on Cancer) 2010, theo các mức sau 49:
Phân loại theo xâm lấn thành (T: Tumor): T1; T2; T3; T4a và T4b. Phân loại theo di căn hạch vùng (N: Node): N0; N1a; N1b; N1c; N2a
và N2b.
Phân chia giai đoạn theo TNM:
Bảng 2.1. Phân loại TNM AJCC 7th 49
N0 N1a N1b N1c N2a N2b
T1 I IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB
T2 I IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB
T3 IIA IIIB IIIB IIIB IIIB IIIC
T4a IIB IIIB IIIB IIIB IIIC IIIC
T4b IIC IIIC IIIC IIIC IIIC IIIC
M1a IVA (bất kỳ T, bất kỳ N)
M1b IVB (bất kỳ T, bất kỳ N)
- Đánh giá sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng: dựa theo phân loại của Quirke và cs (2009), chia thành: tồn vẹn, tồn vẹn ít và khơng toàn vẹn 105.
+ Tồn vẹn: mạc treo trực tràng cịn nguyên vẹn chỉ có những bất thường nhỏ của bề mặt mạc treo trực tràng nhẵn; khơng có tổn thương sâu hơn 5 mm; và diện cắt chu vi nhẵn.
+ Tồn vẹn ít: mạc treo trực tràng tồn vẹn vừa phải, có các bất thường của bề mặt mạc treo trực tràng; khơng thấy lớp đệm cơ ngoại trừ việc dính cơ nâng; và diện cắt chu có bất thường mức độ vừa phải.
+ Khơng tồn vẹn: mạc treo trực tràng tồn vẹn ít, với các bất thường tới lớp đệm cơ; diện cắt chu vi rất không đều.
- Đánh giá diện cắt chu vi (CRM): bệnh phẩm sau khi được mở dọc từ mặt trước, cố định trong 72 giờ, sau đó được cắt thành các lát kích thước 3 – 5mm, quan sát trên kính hiển vi. CRM được xác định có hay khơng có sự hiện diện của tế bào ung thư tại diện cắt chu vi và dựa theo khoảng cách u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng.
+ CRM (+): khi có tế bào ung thư hoặc khoảng cách ≤ 1mm.
- Khoảng cách u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng, đơn vị tính là mm. - Đánh giá mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng (EMVI: Extramural Vascular Invasion): được xác định bởi sự hiện diện của các tế bào khối u vượt ra ngoài lớp cơ niêm trong lớp nội mô của thành mạch.
- Đánh giá vi thể khối ung thư trực tràng: dựa trên kết quả giải phẫu bệnh bao gồm ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tuyến nhầy, ung thư biểu mô tế bào nhẫn, ung thư biểu mơ khơng biệt hóa, ung thư biểu mô thể vi nhú, ung thư biểu mô tuyến nhú, ung thư biểu mô tuyến răng cưa....
- Đánh giá mức độ biệt hóa: được chia thành: biệt hóa cao, biệt hóa vừa, biệt hóa ít và khơng biệt hóa.
2.2.5.4. Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Các chỉ nghiên cứu về kỹ thuật mổ
- Đường mổ: mổ nội soi hay mổ mở.
- Thời gian mổ, đơn vị tính là phút: thời gian mổ mở tính từ khi bắt đầu rạch da đến lúc đóng mũi da cuối cùng; thời gian mổ nội soi tính từ khi bắt đầu đặt trocar đầu tiên đến lúc đóng lỗ trocar cuối cùng.
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng, phẫu thuật cắt cụt trực tràng, phẫu thuật Harmann....
- Mơ tả tổn thương trong mổ:
+ Vị trí khối u: xác định bằng khoảng cách từ rìa hậu mơn đến bờ dưới khối u, gồm: u 1/3 dưới (0 – ≤ 5 cm tính từ rìa hậu mơn), 1/3 giữa (> 5 – ≤ 10 cm tính từ rìa hậu mơn) và 1/3 trên (> 10 – ≤ 15 cm tính từ rìa hậu mơn).
+ Khoảng cách rìa hậu mơn: xác định khoảng cách từ bờ dưới khối u đến rìa hậu mơn, đơn vị tính là cm.
+ Kích thước u: xác định chiều dài và chiều rộng khối ngay trong cuộc mổ, đơn vị tính là cm.
+ Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật: đánh giá mức độ xâm lấn (T), tình trạng di căn hạch (N), di căn xa (M).
- Đánh giá các tai biến trong mổ: chảy máu, tổn thương các tạng lân cận (bàng quang, túi tinh, âm đạo....) và tất cả những vấn đề về kỹ thuật mổ.
Đánh giá kết quả sớm sau mổ:
- Thời gian nằm viện trung bình, đơn vị tính là ngày.
- Đánh giá các biến chứng sớm xuất hiện sau mổ 30 ngày: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ; rị miệng nối; chít hẹp miệng nối; tắc ruột; vá các biện pháp xử trí khi có biến chứng xảy ra.
- Đánh giá sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng liên quan đến vị trí u, đường mổ, phương pháp phẫu thuật.
Đánh giá kết quả xa sau mổ:
- Tổ chức khám lại và theo dõi sau mổ.
- Tái phát tại chỗ: đánh giá dựa theo kết quả khám lâm sàng, nội soi trực tràng, chụp CHT trực tràng và xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh.
- Di căn xa: gồm các di căn đến các cơ quan như gan, phổi, xương, não, da, buồng trứng được chẩn đoán dựa trên kết quả khám lâm sàng, siêu âm, Xquang, chụp CLVT, CHT và xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh.
- Đánh giá tình trạng rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy, táo bón hay đại tiện són phân. Xác định số lần đi ngồi/ngày.
- Đánh giá tình trạng tình dục: đánh giá hàng tháng sau 6 tháng mổ, áp dụng cho BN dưới 60 tuổi có chức năng tình dục trước mổ bình thường, bằng hỏi bệnh và sử dụng bộ câu hỏi chỉ số Quốc tế đánh giá chức cương – IIEF (International Index of Erectile Function) 98.
+ Ham muốn tình dục: cịn hay khơng cịn ham muốn tình dục.
+ Tình trạng xuất tinh: xuất tinh sớm, xuất tinh ngược, khơng xuất tinh. + Tình trạng cương dương: có hay khơng có rối loạn cương.
- Thời gian sống thêm: Xác định thời gian và nguyên nhân tử vong: thông tin qua người nhà hoặc qua quản lý hộ khẩu của xã-phường có sổ khai tử. Thời gian sống thêm tính bằng tháng.
+ Nếu bệnh nhân cịn sống: thời gian sống thêm được tính từ ngày phẫu thuật đến ngày nhận được thư hay thông tin.
+ Nếu bệnh nhân chết: thời gian sống thêm được tính từ ngày phẫu thuật đến ngày chết.
+ Những trường hợp tử vong do nguyên nhân khác được loại trừ: do tai nạn hay bệnh lý khác, khi có bệnh án hay hồ sơ xác định của bệnh viện điều trị cuối cùng.
- Mô tả thời gian sống thêm sau mổ theo 2 phương pháp:
Phương pháp trực tiếp: Tính tỷ lệ sống/chết tích lũy với các mốc thời
gian: < 12 tháng; ≥ 12 - < 24 tháng; ≥ 24-<36 tháng; ≥ 36 - <48 tháng; ≥ 48 - <60 tháng và ≥ 60 tháng.
Thời gian sống thêm được tính theo thuật tốn Kaplan-Meier: