hƣởng từ
* Nguồn: Horvat (2019) 33
Chẩn đoán xâm lấn thành (Giai đoạn T - Tumour):
Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11. Phân loại xâm lấn thành được mô tả bởi mức độ xâm lấn u vào thành trực tràng và lan rộng ra ngoài vào mạc treo trực tràng và các cấu trúc lân cận. Điều quan trọng để xác định vị trí xâm lấn chủ yếu nhất của khối u, tương ứng với vị trí có mức xâm lấn sâu nhất. Giai đoạn được áp dụng tốt ở những ung thư trực tràng trên và giữa và khác so với ung thư trực tràng dưới, điều này là bởi vì sự hẹp lại của mạc treo trực tràng đã tạo thành rào chắn ngăn chặn sự lan rộng của khối u,
+
cùng với nguy cơ cao xâm nhập cân mạc treo trực tràng 33. Giai đoạn u trên CHT được xác định như sau:
+ T1, T2: Khối u T1 xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc. Khối u T2 mở rộng đến lớp cơ. Trên hình ảnh CHT khơng phân biệt được rõ ràng giữa 2 phân loại mức độ xâm lấn này, trừ những khối u T1 có thể xác định được lớp dưới niêm mạc được bảo tồn (tín hiệu tăng cường độ), tổn thương nhỏ.
+ T3: Khối u T3 được đặc trưng bởi sự mất liên tục của lớp cơ và sự xâm lấn của khối u vào đến mạc treo trực tràng mà không xâm lấn vào lớp phúc mạc và các cơ quan lân cận. Xâm lấn thành ở giai đoạn T3 được phân chia thành 3 loại sau: T3a: <5mm; T3b: 5 – 10mm; T3c: >10mm 36. Tuy nhiên, theo Horvat và cs (2019), T3 được phân chia thành 4 loại dựa vào khoảng cách giữa bờ xa nhất của lớp cơ và mức lan rộng ra ngoài tối đa của khối u: T3a: <1mm; T3b: 1 – 5mm; T3c: 5 – 15mm; và T3d: >15mm 33.
+ T4: Khối u xâm lấn đến phúc mạc (T4a) và xâm lấn đến các cấu trúc và cơ quan trong khung chậu (T4b).
Hình 1.8. Hình ảnh cộng hƣởng từ ung thƣ trực tràng, xâm lấn thành
Hình (a), (b) tổn thương UTBMTT mức độ T1, T2; hình (c) tổn thương UTBMTT mức độ T3c; hình (d) tổn thương UTBMTT mức độ T4a.
Chẩn đoán di căn hạch (Giai đoạn N - Nodes):
So với độ chính xác của CHT trong chẩn đốn xâm lấn u, độ chính xác của CHT trong đánh giá mức độ di căn hạch lympho UTBMTT là thấp hơn. Có những nghiên cứu cho rằng hạch lympho đo được trên CHT có kích thước lớn hơn 9 mm có độ đặc hiệu cao trong đánh giá di căn hạch. Để đánh giá hạch lympho di căn trong UTBMTT cần kết hợp đánh giá về đặc điểm kích thước hạch và đặc điểm hình thái ác tính bao gồm hình ảnh viền khơng đều (1), cường độ tín hiệu khơng đồng nhất (2), dạng hình trịn (3). Khi kích thước hạch < 5mm, nghi ngờ có di căn khi có cả 3 đặc điểm hình thái ác tính, khi kích thước hạch từ 5 – 9 mm, được coi là nghi ngờ di căn hạch với 2 đặc điểm hình thái ác tính, và đối với những hạch có kích thước > 9 mm ln được coi là có nghi ngờ di căn hạch 33,37.
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Minh (2017) đã xác định giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác chẩn đốn di căn hạch lần lượt là 88,9%, 84,3% và 86,5% 38.
Nghiên cứu của Phạm Công Khánh và cs (2019) về cộng hưởng từ đánh giá ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới ghi nhận các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, trị số tiên đốn dương tính và âm tính của CHT đánh giá mức độ xâm lấn từng giai đoạn lần lượt là N0 (87,3%, 94,3%, 89,6%, 96,9%, 78,6%), N1 (66,7%, 86,1%, 81,1%, 62,1%, 88,3%), và N2 (75%, 92,9%, 91,5%, 46,2%, 97,8%) 39.
Hạch mạc treo tràng dưới Hạch quanh ĐM chủ Hạch chậu chung Hạch chậu ngồi Hạch chậu trong Hạch mạc treo tràng trên Hạch bẹn nơng
Hình 1.9. Phân bố di căn hạch vùng ung thƣ trực tràng
* Nguồn: Harmeet (2012) 36
Các hạch vùng di căn trong ung thư trực tràng bao gồm hạch mạc treo trực tràng, hạch trực tràng trên, trực tràng giữa, trực tràng dưới, mạc treo đại tràng sigma, hạch mạc treo tràng dưới, hạch cùng bên, hạch cùng trước, mỏm cùng hoặc hạch chậu trong 33,36.
Phân chia mức độ di căn hạch vùng trên hình ảnh CHT được đánh giá như sau:
+ Nx: hạch vùng chưa thể đánh giá; + N0: khơng có di căn hạch vùng; + N1a: di căn 1 hạch vùng.
+ N1b: di căn 2 – 3 hạch vùng.
+ N1c: khơng có di căn hạch vùng, nhưng có di căn nhân vệ tinh ở dưới niêm mạc, mạc treo ruột, mô xung quanh trực tràng (trong mạc phúc mạc, ngoài phúc mạc hay mạc treo trực tràng).
+ N2a: di căn từ 4 – 6 hạch vùng. + N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở nên.
Chẩn đoán di căn xa (Giai đoạn M - Metastasis) 36:
Trên hình ảnh CHT, di căn xa được đánh giá thành các mức độ sau: + M0: khơng có di căn xa;
+ M1a: có di căn xa đến 1 cơ quan (gan, phổi, buồng trứng, tiền liệt tuyến, hạch lympho không phải hạch vùng);
+ M1b: di căn trên 1 cơ quan hoặc di căn phúc mạc.
Chẩn đoán TNM ung thƣ trực tràng trên CHT 36:
- Giai đoạn 0: Tis, N0, M0; - Giai đoạn I: T1 – T2, N0, M0; - Giai đoạn IIA: T3, N0, M0; - Giai đoạn IIB: T4a, N0, M0; - Giai đoạn IIC: T4b, N0, M0;
- Giai đoạn IIIA: T1 – T2, N1, M0; T1, N2a, M0
-Giai đoạn IIIB: T3 – T4a, N1, M0; T2 – T3, N2a, M0; T1 – T2, N2b, M0;
-Giai đoạn IIIC: T4a, N2a, M0; T3 – T4a, N2b, M0; T4b, N1 – N2, M0; - Giai đoạn IVA: bất kỳ T, bất kỳ N, M1a;
- Giai đoạn IVB: bất kỳ T, bất kỳ N, M1b.
Chẩn đoán diện cắt chu vi
Diện cắt chu vi hay còn gọi cân mạc treo trực tràng trên (mesorectal fascia) được xác định tốt nhất ở mặt phẳng cắt ngang trên cộng hưởng từ. Nó biểu hiện như là một lớp tín hiệu thấp bao quanh trực tràng trên T2W. Mạc treo trực tràng bao gồm tổ chức mỡ, mạch máu và hệ bạch huyết, biểu hiện tín hiệu cao ở pha T2W trong CHT 10.
Hình ảnh giải phẫu cân mạc treo trực tràng trên cộng hưởng từ với lớp mỡ mạc treo trực tràng: tăng tín hiệu cả T1W và T2W. Lớp cân mạc treo trực tràng: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và lớp mỡ cân mạc treo trực tràng, với tín hiệu cao trên T2W.
Hình 1.10. Mạc treo trực tràng và cân mạc treo trực tràng
* Nguồn: Arnd-Oliver và cs (2010) 10.
CRM là một thuật ngữ bệnh học cập đến diện cắt của bệnh phẩm và tương ứng với phần khơng có phúc mạc của trực tràng 40. Vai trò của CHT trong việc đánh giá mối liên quan giữa khối u với mạc mạc treo trực tràng và giá trị chẩn đoán CRM ở một số nghiên cứu rất tốt. Karatag và cộng sự 41 cho thấy CHT phased-array coil cho độ chính xác 95,8% trong chẩn đốn xâm lấn diện cắt chu vi (CRM dương tính) và giá trị tiên đốn âm là 100%. Al-Sukhni và các cộng sự 11 gần đây đã đưa ra một phân tích tổng hợp (meta-analysis) gồm 21 nghiên cứu, với CHT sử dụng coil lòng trực tràng cho kết quả độ đặc hiệu 94% (khoảng, 88% - 97%) trong chẩn đoán xâm lấn CRM.
Hình 1.11. Diện cắt chu (+) trên CHT (A) và giải phẫu bệnh (B)
Hình 1.12. Diện cắt chu vi (-) trên cộng hƣởng từ (A), siêu âm nội soi (B) và giải phẫu bệnh (C)
* Nguồn: Granero-Castro và cs (2014) 28.
Chẩn đốn xâm lấn mạch ngồi thành trực tràng
Sự xâm nhập mạch máu ngoài thành (EMVI – Extramural vascular invasion) là một yếu tố tiên lượng quan trọng và độc lập có thể dễ dàng xác định được trên CHT. Nó được xác định bởi sự hiện diện của các tế bào khối u trong lớp nội mơ của mạch máu ngồi thành trực tràng biểu hiện rõ trên T2W
43. EMVI thường liên quan với các khối u ở giai đoạn T3 và T4 37,44. Theo nghiên cứu của Smith và cộng sự 43 cho kết quả giá trị cộng hưởng từ chẩn đốn EMVI có độ chính xác là 86%. Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng có mối liên quan độc lập giữa di căn xa với xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng.
Những trường hợp EMVI nghi ngờ nên sử dụng các phương pháp chẩn đốn hình ảnh bổ sung như cắt lớp vi tính đa dãy, xạ hình xương, PET – CT để đánh giá tình trạng di căn xa của u trực tràng. Tránh bỏ sót tổn thương.
1.2.2. Mơ bệnh học
1.2.2.1. Đại thể
- Thể loét sùi: thường gặp nhất (45%), u sùi có loét rộng trên bề mặt, đáy có giả mạc, bờ nhiễm cứng và xù xì khơng đều, niêm mạc xung quanh nhạt màu, dễ chảy máu khi chạm vào.
- Thể sùi: bề mặt không nhẵn, u phát triển ở một bên thành khối to nhỏ thường khơng có cuống, màu đa sắc, trên bề mặt có các u sùi tiết dịch và nhầy bẩn, niêm mạc đối diện vẫn bình thường.
- Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, có dạng cứng, phẳng, hơi nhơ khỏi bề mặt với các nếp niêm mạc tụ về trung tâm, đơi khi có lt nơng hoặc hơi lõm xuống.
- Ngồi ra cịn gặp thể loét, thể nhẫn làm hẹp lòng trực tràng giống vòng nhẫn 45.
1.2.2.2. Vi thể
* Phân loại
Phân loại ung thư trực tràng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2010, chia thành các typ sau 46:
Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O
- Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
+ Ung thư biểu mô tuyến typ mặt sàng, trứng cá 8201/3
+ Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3
+ Ung thư biểu mô thể vi nhú 8265/3
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
+ Ung thư biểu mô tuyến thể răng cưa 8213/3
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3
- Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3
- Ung thư biểu mơ tế bào hình thoi 8032/3
- Ung thư biểu mô tế bào vảy 8070/3
Năm 2019, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã cập nhật phân loại các bệnh ung thư, ung thư trực tràng được phân loại gồm 47:
Phân loại mô bệnh học Mã ICD-O
- Ung thư biểu mô tuyến 8140/3
+ Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến 8262/3
+ Ung thư biểu mô tuyến dạng vi nhú 8265/3
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3
+ Ung thư biểu mô dạng keo 8490/3
+ Ung thư biểu mô thể nhẫn 8490/3
+ Ung thư biểu mô tuyến thể nhú 8510/3
+ Ung thư biểu mô dạng vảy 8560/3
+ Ung thư biểu mơ thể khơng biệt hóa 8020/3
+ Ung thư biểu mơ với thành phần sarcom 8033/3
- Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết 8246/3
+ Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn 8013/3 + Ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ 8041/3
+ Dạng hỗn hợp 8154/3
- U thần kinh nội tiết 8240/3
*Mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến trực tràng - Ung thư biểu mô tuyến nhầy:
Ung thư biểu mơ tuyến nhầy được xác định khi có > 50% tổn thương có chất nhầy ngoại bào chứa các tế bào biểu mơ ác tính. Đây là phân loại dưới nhóm phổ biến nhất, tỷ lệ mắc trong khoảng 5 – 20%. Những ung thư biểu mô tuyến nhầy có dưới 50% được xếp loại là dạng có thành phần nhầy 47.
- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn:
Là dạng ung thư khi có trên 50% các tế bào u vòng nhẫn chứa chất nhầy bên trong bào tương, điển hình với sự thay thế và đúc khn nhân tế bào. Dạng phân loại dưới nhóm này có tỷ lệ mắc phải thấp, xấp xỉ khoảng 1%. Những ung thư biểu mơ vịng nhẫn chiếm dưới 50% được xếp vào dạng ung thư biểu mơ có thành phần tế bào vịng nhẫn 47.
- Ung thư biểu mô thể tủy:
Ung thư biểu mô thể tủy là dạng ung thư được đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào ác tính với nhân dạng bọng nước, nhân khối và bào tương ưa eosin, biểu lộ sự xâm lấn các tế bào lympho và tế bào bạch cầu đa nhân trung tính. Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4% 47.
- Ung thư biểu mơ tuyến răng cưa:
Dạng ung thư này có hình thái tương tự như dạng polyp răng cưa, răng cưa tuyến có thể kèm theo các vùng tiết nhầy. Các tế bào u có tỷ lệ N/C (Nuleus/Cytoplasm) thấp. Có khoảng 10 – 15% các ung thư trực tràng được xếp vào phân loại ung thư này 47.
- Ung thư biểu mô tuyến thể vi nhú:
Là dạng phân nhóm được đặc trưng bởi đám nhỏ các tế bào u trong các vùng mô đệm trong các kênh mạch máu; trên 5% các khối u xuất hiện các đặc điểm này trong chẩn đoán. Tỷ lệ mắc loại ung thư này trong khoảng 2 – 20%. Dạng ung thư này có nguy cơ cao di căn hạch lympho và là những yếu tố tiên lượng dè dặt như xâm lấn lympho, xâm lấn ngoại mạch, xâm lấn quanh thần kinh 47.
- Ung thư biểu mô tuyến dạng u tuyến:
Dạng ung thư này trước đây được gọi là ung thư biểu mô tuyến lông hay ung thư biểu mô tuyến nhú xâm nhập. Dạng ung thư này được xác định là
dạng ung thư biểu mô tuyến xâm nhập với trên 50% vùng xâm nhập có đặc điểm như khối u tuyến có các cấu trúc lơng, độ mơ học thấp. Tỷ lệ mắc bệnh trong khoảng 3 – 9%, dạng này khó đánh giá chẩn đốn thành phần xâm lấn trên sinh thiết, tỷ lệ đột biến KRAS cao 47.
- Ung thư biểu mô tuyến dạng vảy:
Dạng ung thư này khá hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh chỉ dưới 0,1%, đặc điểm ung thư bao gồm cả ung thư biểu mô tuyến và ung thư tế bào vảy 47.
1.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh
1.2.3.1. Phân loại xâm lấn thành theo Dukes
Xuất phát từ những nghiên cứu của Dukes từ năm 1927, được công bố năm 1932, Dukes đã phân loại ung thư trực tràng thành các loại sau 48:
- Dukes A: ung thư xâm lấn đến thành trực tràng;
- Dukes B: ung thư xâm lấn đến các mơ bên ngồi trực tràng; - Dukes C: ung thư đã di căn hạch;
+ Dukes C1: di căn hạch gần khối u nguyên phát.
+ Dukes C2: di căn dọc theo chuỗi hạch qua các dây chằng chính, các mạch máu trực tràng trên và mạch mạc treo tràng dưới.
- Dukes D: ung thư di căn xa.
1.2.3.2. Phân loại theo TNM
AJCC 7th (American Joint Committee on Cancer) 2010, đã đưa ra đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng theo các mức sau 49:
* Phân loại theo khối u nguyên phát (T: Tumor):
- Tx: khối u nguyên phát chưa xác định;
- T0: Khơng có bằng chứng về khối u ngun phát; - Tis: ung thư biểu mô tại chỗ, khu trú niêm mạc;
- T1: khối u xâm lấn đến lớp dưới niêm mạc; - T2: khối u xâm lấn đến lớp cơ;
- T3: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới lớp thanh mạc;
- T4: khối u xâm lấn lớp thanh mạc hoặc các cơ quan, cấu trúc lân cận. + T4a: khối u xâm lấn qua lớp thanh mạc.
+ T4b: khối u xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận.
* Phân loại theo di căn hạch vùng (N: Node):
- Nx: hạch vùng chưa thể đánh giá; - N0: khơng có di căn hạch vùng;
- N1: Di căn 1 – 3 hạch vùng hoặc khơng có di căn hạch vùng nhưng có di căn nhân vệ tinh;
+ N1a: di căn 1 hạch vùng. + N1b: di căn 2 – 3 hạch vùng.
+ N1c: khơng có di căn hạch vùng, nhưng có di căn nhân vệ tinh ở dưới niêm mạc, mạc treo ruột, mơ xung quanh trực tràng (trong phúc mạc, ngồi phúc mạc hay mạc treo trực tràng).
- N2: di căn từ 4 hạch vùng trở nên. + N2a: di căn từ 4 – 6 hạch vùng. + N2b: di căn từ 7 hạch vùng trở nên.
*Phân loại theo di căn xa (M: Metastasis):