1.3. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng
1.3.2.Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi
Hiên nay, có nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh, có độ tin cậy cao như siêu âm nội soi, chụp CLVT, chụp CHT trong đánh giá diện cắt chu vi, với tiêu chuẩn vàng là kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
Siêu âm nội có độ chính xác cao trong việc đánh giá các khối u giai đoạn đầu nhưng ít phù hợp hơn so với hình ảnh cơng hưởng từ để đánh giá mặt cắt trực tràng hoặc đánh giá các hạch bạch huyết trong và ngoài trực tràng 40. Do vậy, phương pháp này có nhiều khó khăn trong đánh giá diện cắt chu vi.
CLVT khơng được khuyến khích cho chẩn đốn ung thư trực tràng tại chỗ, CLVT không thể phân biệt rõ ràng các lớp của thành trực tràng, khó xác định MRF hoặc sự xâm lấn của khối u trong các cấu trúc vùng chậu xung quanh. Trong đánh giá MRF, CLVT đa dãy khơng cho thấy có mối tương quan tốt với các phát hiện trên CHT. Do vậy, CLVT thường được sử dụng để đánh giá di căn xa, như di căn gan và phổi hơn là đánh giá diện cắt chu vi trong ung thư trực tràng 40.
Năm 2003, Brown và cộng sự đã mơ tả CHT cung cấp các thơng tin chính xác và chi tiết về diện cắt chu vi 10. Trong chụp cộng hưởng từ, diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia). MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm, và có nguy cơ khi khoảng cách này trong khoảng 1 – 2mm. Khi khoảng cách này lớn hơn 1mm được coi là một yếu tố tiên lượng cho diện cắt âm tính sau phẫu thuật cắt tồn bộ mạc treo trực tràng và ngược lại. Ngoài ra, diện cắt chu vi dương tính là yếu tố quan trọng nhất trong tiên lượng tái phát tại chỗ và khả năng sống thêm sau mổ 33. Tuy nhiên, khả năng tiên đốn CHT về CRM có một số nhược điểm như: khó khăn trong việc đọc hình ảnh có thể dẫn đến sai sót khi tiên đoán diện cắt chu vi, đặc biệt khi ung thư trực tràng gây ra phản ứng dạng xơ, trong đó mơ sợi được hình thành trong và xung quanh khối u. CHT khơng thể phân biệt rõ ràng xơ hóa có hoặc khơng có tế bào khối u 56.
Các nghiên cứu sau đó đã dự đốn xâm lấn CRM khi u mở rộng trong khoảng 1mm trong cân mặc treo trực tràng (MRF – Mesorectal fascia) trên phim chụp CHT. Trên kết quả mô bệnh học trên các bệnh phẩm sau phẫu thuật cũng cho thấy tần suất tái phát tại chỗ giảm đáng kể khi CRM khơng có
u lớn hơn 1mm 57,58.
Nghiên cứu của tác giá Peschaud và cs (2005), đánh giá diện cắt chu vi với ngưỡng xác định cho CRM (+) là 2mm, cho thấy ở nhóm 38 BN UTBMTT chung, có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán CHT lần lượt là 100% và 66%. Trong đó, khi đánh giá diện cắt chu vi ở nhóm UTBMTT dưới, ghi nhận độ nhạy và độ chính xác trong chẩn đốn bằng CHT đạt 100% và 47%; đối với UTBMTT giữa, diện cắt chu vi có tiên lượng chẩn đoán trên CHT tốt hơn với độ nhạy và độ chính xác lần lượt là 100% và 66% 59. Trong các nghiên cứu đa trung tâm cũng cho thấy độ đặc hiệu tới 92% và giá trị tiên đoán âm là 94% trong việc dự đoán khả năng xâm lấn diện cắt chu vi trên CHT 60.
tới 95,8% trong xác định xâm lấn diện cắt chu vi và có giá trị tiên đoán âm là 100%
41. Năm 2012, Sukhni và cs tổng hợp trong 21 nghiên cứu cho thấy độ đặc hiệu trong đánh giá xâm lấn diện cắt chu vi là 94% dựa trên kết quả chụp CHT 11.
Năm 2019, nghiên cứu của tác giả Sapho và cs về đánh giá mối liên quan giữa kết quả diện cắt chu vi trên phim chụp CHT với kết quả giải phẫu bệnh đã ghi nhận mối liên quan giữa diện cắt chu vi trong chẩn đốn trên CHT với giải phẫu bệnh, trong đó những bệnh nhân ung thư trực tràng có CRM (+) trên CHT có tỷ lệ CRM (+) trên giải phẫu bệnh cao hơn với giá trị OR = 1,72, 95%CI: 1,116 – 2,679 61.
Những đánh giá trên CHT giúp phát hiện sớm xâm lấn diện cắt chu vi, tuy nhiên, kỹ thuật được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi là giải phẫu bệnh. Các nghiên cứu đã cho rằng xâm lấn diện cắt chu vi có thể tiên lượng khả năng tái phát tại chỗ. Khoảng cách gần nhất giữa u với diện cắt chu vi ≤ 1mm được coi là CRM (+), trong khi đó, khoảng này > 1mm là CRM (-) 5.
Hình 1.13. Mơ bệnh học diện cắt chu vi
(A: CRM (+); B: CRM (-))
* Nguồn: Kang và cs (2013) 5
Một nghiên cứu tại Na Uy cho thấy các chỉ định cho hóa trị trước mổ được mổ rộng cho những bệnh nhân có khoảng cách từ u đến mạc treo trực tràng ≤ 3mm, đánh giá trên phim chụp CHT 62. Các nghiên cứu trước đây chưa thực sự thống nhất về khoảng cách để xác định CRM dương tính, cho đến nghiên cứu của Brown và cs, tác giá đã cho thấy việc tăng khoảng cách này từ 1mm lên 5mm tương ứng với tỷ lệ dương tính giả cao khơng thể chấp
nhận được và khơng làm tăng độ chính xác 63.
Trong một nghiên cứu đánh giá diện cắt chu vi trên CHT so sánh giữa 2 nhóm có hoặ khơng có điều trị tân bổ trợ trước mổ, cho kết quả: trong nhóm chỉ được phẫu thuật, độ chính xác trong tiên đốn CRM (-) là 91% và giá trị tiên đoán âm là 93%, trong khi đó, nhóm được điều trị tân bổ trợ, có độ chính xác trong chẩn đốn là 77% và giá trị tiên đoán âm là 98% 64.
Trong nghiên cứu của Wibe và cs (2002) ghi nhận, trong 686 BN ung thư trực tràng có tỷ lệ tái phát tại chỗ trong nhóm có CRM (+) chiếm 22%, trong khi đó nhóm CRM (-) có 5% các trường tái phát tại chỗ, khác biệt này có ý nghĩa thống kê 8.