Đánh giá an tồn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.5. ĐÁNH GIÁ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP TRONG QUẢN LÝ SỬ

1.5.2. Đánh giá an tồn

Quản lý sử dụng thuốc CUT phải đảm bảo an tồn cho bệnh nhân, cán bộ y tế và mơi trường. Để đảm bảo an tồn cho nhân viên khi làm việc với thuốc CUT đã cĩ rất nhiều khuyến cáo, hướng dẫn về THAT được đưa ra bởi các tổ chức, hiệp hội ngành nghề cĩ uy tín như NIOSH, ASHP [94], [102]. Nghiên cứu của tác giả Mari và cộng sự năm 2018 thực hiện một tổng quan hệ thống về THAT gồm 61 nghiên cứu, hướng dẫn trong đĩ cĩ nhiều hướng dẫn do hiệp hội Dược khuyến cáo đã được đưa vào sử dụng và phân tích trong luận án này. Nghiên cứu đã cho thấy tất cả giai đoạn bao gồm nhận và bảo quản, pha chế, vận chuyển, quản lý, chăm sĩc bệnh nhân, xử lý rác thải, làm sạch, xử lý tràn, đổ, vỡ thuốc đều cĩ nguy cơ phơi nhiễm với thuốc CUT. Nghiên cứu của tác giả A.C Easty và cộng sự trên năm 2015 dựa trên 3 nghiên cứu về tổng quan hệ thống đã đưa ra khuyến cáo về THAT. Tác giả đã đưa ra khuyến cáo chi tiết về 14 nội dung liên quan đến thuốc CUT. Trong khuơn khổ của đề tài này, chúng tơi chỉ tập trung vào thiết bị bảo hộ, chuẩn bị pha chế thuốc, sử dụng thuốc, xử lý khi tiếp xúc với thuốc, quản lý sự cố tràn hay đổ thuốc CUT [30].

1.5.2.1. An tồn trong pha chế tập trung thuốc chống ung thư

Các nghiên cứu đánh giá về vấn đề an tồn hay phơi nhiễm với thuốc CUT trong quá trình pha chế đã sử dụng nhiều chỉ số khác nhau. Một số nghiên cứu trên thế giới đã sử dụng chỉ số trực tiếp như định lượng nồng độ thuốc CUT tại các khu vực [27], [55]. Một số nghiên cứu khác lại sử dụng chỉ số đánh giá về mức độ ảnh hưởng lâu dài gây ra bởi thuốc như mắc bệnh nghiêm trọng (ung thư) hoặc ảnh hưởng đến khả năng sinh con. Ngồi ra, đánh giá ảnh hưởng tức thời như tần suất gặp phải triệu chứng cấp tính (acute symptoms) khi pha chế cũng đã được sử dụng để đánh giá mức độ an tồn.

Với ảnh hưởng lâu dài, các nghiên cứu đánh giá tỉ lệ gây ung thư và độc tính trên sinh sản đối với phơi nhiễm nghề nghiệp liên quan đến việc pha chế và sử dụng các thuốc CUT [23], [75]. Ảnh hưởng nghiêm trọng đã được ghi nhận ở cán bộ y tế thực hiện pha chế thuốc CUT là đẻ non, thai hư, dị tật bẩm sinh và vơ sinh. Một phân tích gộp hồi cứu 14 nghiên cứu khác nhau trên thế giới cho thấy hậu quả trên sinh sản của những CBYT cĩ tiếp xúc với các thuốc CUT mà khơng cĩ biện pháp

bảo hộ an tồn phù hợp trong quá trình sử dụng cho bệnh nhân bao gồm: gia tăng tỉ lệ hư thai, đẻ non, dị dạng bẩm sinh và vơ sinh [18], [24].

Một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra cán bộ y tế gặp phải những ảnh hưởng tức thời khi thực hành pha chế thuốc CUT trong điều kiện khơng đáp ứng các quy định về đảm bảo an tồn. Nghiên cứu sử dụng phương pháp tự báo cáo tại Iran với 14 cán bộ y tế cĩ thực hiện các hoạt động liên quan đến pha chế thuốc CUT trong giai đoạn từ 11/2014 đến 1/2015 cho thấy những ảnh hưởng trên hệ thần kinh là triệu chứng cấp tính hay gặp nhất, chiếm 26,33%, tiếp theo là những dấu hiệu trên tiêu hố (chiếm 23,86%), mắt 20,98%; trên da (20,57%), trên hơ hấp (95,34%). Ngồi ra, nghiên cứu này cũng cho thấy cĩ mối liên quan cĩ ý nghĩa thống kê giữa tần suất gặp phải triệu chứng cấp tính và tần suất của pha chế thuốc CUT (r = 0,38, p<0,05), tần suất gặp phải triệu chứng cấp tính với liều, số lượng thuốc phải pha chế (r=0,46, p<0,01 và r =0,39, p <0,05) [15]. Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi tự điền tại bệnh viện đại học Ege với hoạt động pha chế được thực hiện bởi điều dưỡng cho thấy 54,1% điều dưỡng gặp các triệu chứng cấp tính khi phơi nhiễm với thuốc CUT [73]. Các biểu hiện rất đa dạng từ đau đầu, bong da, mệt, dị ứng, nơn, chĩng mặt, nĩng da, thường xuyên nhiễm khuẩn...Một nghiên cứu khác được thực hiện bởi tác giả Abdol năm 2014 tại Iran đã chứng minh cho thấy cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về triệu chứng cấp tính giữa nhĩm điều dưỡng cĩ thực hiện các hoạt động pha chế thuốc CUT tại khoa ung thư và điều dưỡng khơng làm việc ở khoa ung thư, khơng phơi nhiễm với thuốc CUT [70].

Một chỉ số khác được được sử dụng để đánh giá nguy cơ phơi nhiễm của cán bộ y tế là chỉ số đánh giá nguy cơ tiếp xúc với thuốc CUT (Incide de contact cytotoxiques − ICC). Chỉ số ICC được tính theo cơng thức :

ICC = (nr + na)/nh

Trong đĩ:

nr: số lần thực hiện chuẩn bị thuốc CUT của một nhân viên y tế trong một khoảng thời gian nhất định; na: số lần sử dụng thuốc cho bệnh nhân của nhân viên đĩ trong khoảng thời gian trên; nh: số giờ làm việc trong chu kỳ đĩ.

Các cơ sở khi cĩ chuẩn bị thuốc CUT thì đều cần phải tiến hành đánh giá chỉ số này. Theo khuyến cáo của SFPO thì phân chia mức độ theo chỉ số ICC là:

- Mức độ 1: ICC < 1 tương ứng với mức độ tiếp xúc khơng đáng kể. - Mức độ 2: 1 ≤ ICC ≤ 3 thì mức độ tiếp xúc là trung bình.

Nếu ở các cơ sở mà cĩ chỉ số ICC >3 thì cần phải cĩ các biện pháp can thiệp tích cực và phù hợp nhằm đảm bảo an tồn cho cán bộ y tế.

Tại Việt Nam, do cịn hạn chế về phương pháp, quy trình cũng như máy mĩc trang bị nên chưa cĩ khả năng đo lường trực tiếp mức độ vấy nhiễm của thuốc tại nơi làm việc. Chính vì vậy, chúng tơi đánh giá mức độ an tồn đối với CBYT tiếp xúc với thuốc CUT bằng các chỉ số về ảnh hưởng lâu dài (tình trạng sinh sản, dị tật trẻ em), ảnh hưởng tức thời (tỉ lệ gặp triệu chứng cấp tính khi pha chế) và chỉ số đánh giá nguy cơ tiếp xúc với thuốc CUT (ICC).

1.5.2.2. An tồn trong sử dụng mơ-đun chuyên dụng kê đơn thuốc CUT

Một số nghiên cứu đã chỉ ra khi kê đơn khơng sử dụng phần mềm thì sẽ cĩ nguy cơ mắc lỗi. Nghiên cứu của tác giả Cindy thực hiện năm 2011 tại Massachusetts đã chỉ ra một số vấn đề cĩ thể gặp phải như: Kê đơn thuốc khơng đúng, liều lượng hoặc hướng dẫn khơng đúng khi thuốc được cấp phát, đơn thuốc bị thay đổi bởi bệnh nhân hoặc người khác, đơn thuốc được viết khơng bởi người kê đơn hoặc bị làm giả, tương tác thuốc khơng phát hiện được tại thời điểm kê đơn, bệnh nhân bị mất đơn thuốc và yêu cầu được kê đơn thay thế, thuốc đã được nhận từ nhà thuốc nhưng khơng được bảo hiểm chi trả... Vì vậy cần cĩ giải pháp thích hợp để giải quyết tình trạng này [74].

Sai sĩt dùng thuốc là vấn đề tồn tại trong sử dụng thuốc nĩi chung tuy nhiên đối với sử dụng thuốc CUT nĩ gây ra những hậu quả nghiêm trọng ảnh hưởng đến an tồn tính mạng của người bệnh. Một nghiên cứu ở Mỹ năm 2001 được thực hiện bởi J.Phillips và cộng sự chỉ ra sai sĩt dùng thuốc CUT chiếm 15,4% số tử vong do sai sĩt dùng thuốc nĩi chung, chỉ đứng sau các thuốc tác dụng lên hệ thần kinh trung ương [66]. Khi khơng sử dụng phần mềm kê đơn chuyên dụng thuốc CUT thì sai sĩt trong chuẩn bị thuốc CUT cĩ thể lên tới 4% số lần thực hiện [68], [85]. Nghiên cứu của R.Bateman và P.Donyai thực hiện tại Anh năm 2010 cho biết trong 4691 báo cáo sai sĩt trong chuẩn bị thuốc tiêm vơ trùng được gửi về từ 01/2004- 12/2007 thì cĩ đến 40% lỗi trong chuẩn bị thuốc CUT, sai sĩt thường xuyên nhất thuộc về lỗi ghi nhãn chiếm 34,2% [19]. Nghiên cứu của Tejal K.,Gandhi và cộng sự năm 2005 và nghiên cứu của F.Ranchon năm 2011 đều cho thấy trong các sai sĩt gặp phải thì tỉ lệ lỗi kê đơn chiếm phần lớn [35], [68].

MC.Escoms và cộng sự đã khảo sát một đơn vị pha chế thuốc CUT trong một năm với 20 thơng số được theo dõi trên mỗi lần chuẩn bị kết quả trong 4734 lần chuẩn bị (tương ứng 94.680 thơng số) phát hiện được 314 lỗi tương ứng 0,33%, tỉ lệ

lỗi cĩ xu hướng giảm trong những ngày cĩ ít lần chuẩn bị tuy nhiên tần suất chuẩn bị khơng phải là nguyên nhân duy nhất gây ra lỗi [31].

Sử dụng phần mềm kê đơn thuốc CUT giúp giảm sai sĩt, tăng mức độ an tồn. Tác giả Amandine Grave năm 2015 đã thực hiện một chương trình phần mềm giám sát DRUGCAM để kiểm sốt hạn chế lỗi liên quan đến pha chế thuốc CUT ở Grenoble và thu được kết quả tốt [84]. Trong nghiên cứu của L.Grangeasse tại Besançon năm 2006 cho thấy trong 4.314 đơn thuốc được kê thì dược sĩ can thiệp vào 138 trường hợp tương đương 3,2% tổng số đơn, trong số đĩ 52,9% trường hợp phải can thiệp lại đơn kê của bác sĩ, lỗi về liều trong số này chiếm tới 30,4% [83].

1.5.2.3. An tồn trong sử dụng thuốc chống ung thư của điều dưỡng

a. Các yếu tố ảnh hưởng đến THAT của điều dưỡng

Theo nghiên cứu của tác giả Martha đánh giá về các yếu tố ảnh hưởng đến THAT của điều dưỡng tại Mỹ dùng mơ hình yếu tố dự đốn việc sử dụng các biện pháp phịng ngừa đảm bảo an tồn khi làm việc với thuốc độc tế bào (The factors predicting use of hazardous drug safe handling precautions model) [63]. Nghiên cứu sử dụng 21 biến số theo thang likert 5 điểm về mơi trường làm việc an tồn. Bộ câu hỏi này cũng đã được chuẩn hố từ nghiên cứu trước đĩ năm 2000 bởi tác giả Gershon [37]. Nghiên cứu đã chỉ ra mối quan hệ giữa số lượng bệnh nhân một ngày và việc sử dụng trang thiết bị bảo hộ.

Nghiên cứu của tác giả Amy Callahan năm 2016 đã chỉ ra các yếu tố dự đốn sẽ ảnh hưởng đến sử dụng thiết bị giúp đảm bảo an tồn khi làm việc với thuốc CUT là kiến thức, hiệu quả, rào cản, nhận thức về nguy cơ, xung đột lợi ích, ảnh hưởng của những cá nhân khác và mơi trường làm việc. Các biện pháp phịng ngừa cũng ảnh hưởng đến việc sử dụng thiết bị như tủ an tồn sinh học, ống găng, găng tay, áo chồng, bảo vệ mắt, mặt nạ [25].

Tác giả Sevcan Topçu năm 2017 đã tiến hành nghiên cứu định tính để tìm hiểu về kinh nghiệm, thái độ của điều dưỡng với THAT quản lý thuốc CUT đã cho thấy 5 vấn đề chính ảnh hưởng: nhận thức về rào cản (yếu tố cá nhân, yếu tố tổ chức), nhận thức về tính nhạy cảm (nhận thức về nguy cơ tổn thương), nhận thức về nguy cơ (lo lắng, phơi nhiễm với thuốc), nhận thức về lợi ích (niềm tin, hành vi an tồn), tín hiệu thúc đẩy hành động (giáo dục, nhắc nhở, văn hố an tồn) [72].

Tại Việt Nam chưa cĩ nghiên cứu nào triển khai về vấn đề này. Chính vì vậy, chúng tơi đã dựa trên mơ hình và bộ cơng cụ của tác giả Martha để tìm hiểu về yếu

tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ quy định hoặc hướng dẫn THAT của điều dưỡng tại Bệnh viện TWQĐ 108.

b. Kiến thức, thái độ, thực hành của điều dưỡng về thực hành an tồn với thuốc chống ung thư và hiệu quả của can thiệp đào tạo

Tất cả giai đoạn làm việc cĩ liên quan thuốc CUT đều cĩ nguy cơ phơi nhiễm. Theo tác giả Jeong (năm 2015) tỉ lệ nhận thức của điều dưỡng về các giai đoạn cĩ nguy cơ tiếp xúc với thuốc CUT khác nhau. Dao động từ 3,5% khi làm việc với thuốc CUT cĩ khả năng bay hơi hay khuyếch tán vào khơng khí đến 21,6% khi thay đổi đường truyền của thuốc CUT [47].

Các nghiên cứu đánh giá về THAT khi tiếp xúc với thuốc CUT thường tập trung đánh giá vào các hành vi đơn giản nhưng quan trọng giúp đảm bảo an tồn cho điều dưỡng như đeo găng tay và rửa tay sau khi làm việc với thuốc CUT. Rửa tay khơng chỉ thực hiện khi phải làm việc với thuốc CUT mà ngay cả khi đi vào khu vực cĩ liên quan đến thuốc CUT. Nhiều nghiên cứu trên thế giới về THAT đã đánh giá về tỉ lệ thực hiện 2 hành vi này. Nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Christina từ năm 1/2012 đến 3/2013 quan sát trên 22 điều dưỡng cho thấy việc đeo các trang thiết bị bảo hộ giữa quan sát và tự đánh giá tuân thủ khơng cĩ sự khác biệt. Theo kết quả tự đánh giá cho thấy 75% điều dưỡng đeo găng tay và 92% điều dưỡng rửa tay sau khi bỏ găng tay [26]. Nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Sarah Ben Ami năm 2001 tại Israel cho thấy theo kết quả tự báo cáo thì chỉ cĩ 48% điều dưỡng rửa tay khi thực hành liên quan đến quản lý thuốc CUT, 32% đeo găng tay cao su tự nhiên (latex). Quan sát 22 điều dưỡng thực hiện các hoạt động liên quan đến quản lý thuốc CUT thì tỉ lệ đeo găng tay là 14/22 (63,6%) và rửa tay sau khi thực hành là 9/22 (40,9%), khơng cĩ điều dưỡng nào mặc áo chồng và đeo mặt nạ bảo vệ. Trong các hoạt động giúp đảm bảo an tồn cho điều dưỡng thì rửa tay là hoạt động ít rào cản nhất, tiếp đến là đeo găng tay [20]. Nghiên cứu thực hiện bởi tác giả Laura năm 2006 cho thấy 11,2% cán bộ y tế khơng bao giờ rửa tay sau khi tháo găng [36]. Theo một nghiên cứu thực hiện tại Anh, Canada và Columbia thì 75,8% điều dưỡng thường xuyên đeo găng tay khi làm việc với thuốc CUT, cĩ 21,2% thỉnh thoảng và khơng cĩ ai khơng bao giờ đeo găng tay khi làm việc với các thuốc này. Cĩ 24,2% điều dưỡng thường xuyên rửa tay sau khi tháo găng, trong nghiên cứu này cĩ 75,8% điều dưỡng thỉnh thoảng rửa và khơng cĩ điều dưỡng nào chưa từng rửa tay sau khi tháo găng [42].

Để đảm bảo an tồn khu vực làm việc, tiếp xúc với thuốc CUT chỉ sử dụng cho những hoạt động liên quan đến sử dụng thuốc, chăm sĩc bệnh nhân khơng được thực hiện các hoạt động khác. Tuy nhiên, tại bệnh viện Ege hay Seoul đều cho thấy điều dưỡng vẫn thực hiện hành vi cĩ nguy cơ mất an tồn ở khu vực liên quan đến thuốc chống ung thư [47], [73].

Tổng hợp các nghiên cứu thiết kế dạng bộ câu hỏi về kiểm sốt an tồn ở điều dưỡng được thể hiện ở bảng 1.2.

Bảng 1.2. Một số nghiên cứu dạng câu hỏi khảo sát ở điều dưỡng Tác giả (năm) Cỡ mẫu, địa điểm Giai đoạn Quản lý Xử lý chất thải Dọn dẹp Làm sạch Chăm sĩc BN Martin (2003) 263 thành viên hiệp hội điều dưỡng ung thư

Găng tay: 94% Găng tay: 96% Meral Turk (2004)[73] 137 điều dưỡng tại bệnh viện của đại học Ege Găng tay: 70% Bảo vệ mặt 27% Trang phục làm việc: 2% Khơng sử dụng 0% Maro Kyprianou (2010)[52]

88 điều dưỡng tại 3 bệnh viện ở Nicosia Cyprus Găng tay: 85,2% Bảo vệ mặt: 13,6% Martha (2011) [64] 335 điều dưỡng tại Boston, tháng 5/2006 Găng tay: 96% Bảo vệ mắt: 18% Bảo vệ cơ quan hơ hấp: 8% Găng tay: 98% Bảo vệ mắt: 9% Bảo vệ cơ quan hơ hấp: 3% Găng tay: 96% Bảo vệ mắt: 13% Bảo vệ cơ quan hơ hấp: 6% Maryam Alehashem (2018)[15] 224 bộ câu hỏi tự điền được điền bởi 14 cán bộ y tế khoa ung thư trong 6 tuần Găng tay: 77,6% Bảo vệ mặt: 63,6% Găng tay: 100% Bảo vệ mặt: 100% Găng tay 100%; Bảo vệ mặt: 100% Găng tay: 100% Bảo vệ mặt: 100%

Nghiên cứu thực hiện bởi tác giả Chun Yip Hon và cộng sự năm 2015 tại Anh, Columbia và Canada cho thấy 100,0% điều dưỡng nhận thức được nguy cơ tiếp xúc với thuốc CUT, 93,7% điều dưỡng biết bề mặt nơi làm việc cĩ thể cĩ thuốc CUT. Một số nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả khi tiến hành can thiệp về đào tạo và chính sách THAT. Theo nghiên cứu của tác giả Meijster và cộng sự năm 2006 đã cho thấy trước và sau can thiệp cĩ sự thay đổi về thực hành sử dụng găng tay ở tất cả các giai

đoạn cĩ liên quan đến thuốc CUT [57]. Nghiên cứu tại bệnh viện Sultanah Bahiyah