Trong đĩ: biến số cĩ màu xanh cĩ nghĩa là hệ số hồi quy âm, màu đỏ là hệ số hồi quy dương; màu sữa là khơng cĩ xuất hiện biến đĩ trong mơ hình.
3.2.3.2. Kết quả đánh giá trước sau đào tạo về thực hành an tồn cho điều dưỡng
a. Thay đổi về kiến thức
Đánh giá về sự thay đổi kiến thức của điều dưỡng về THAT trước − sau đào tạo bằng bộ câu hỏi khảo sát (phụ lục 01, 02) kết quả thể hiện ở bảng 3.30.
Bảng 3.30. Kiến thức của điều dưỡng tại khoa cĩ sử dụng thuốc chống ung thư
Kiến thức Trước ĐT, n (%)
Sau ĐT,
n (%) p-value
Điều dưỡng thuộc nhĩm đối tượng nguy cơ 65 (86,7) 75 (100,0) 0,001 Thuốc CUT cĩ thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức
khoẻ 64 (85,3) 75 (100,0) 0,0007
Thuốc CUT cĩ thể gây ra
Ung thư Độc với gen
Dị tật bẩm sinh cho thai nhi Thai hư
Khác
Biết cả 4 nguy cơ trên
26 (41,9) 44 (71,0) 47 (75,8) 40 (64,5) 6 (9,7) 19 (30,6) 67 (89,3) 63 (84,0) 71 (94,7) 64 (85,3) 2 (2,7) 58 (77,3) <0,001 0,096 0,002 0,005 0,140 <0,001
Cơng việc cần sử dụng thiết bị bảo hộ khi làm việc
với thuốc CUT 74 (98,7) 75 (100,0) 1
Giai đoạn nguy cơ phơi nhiễm với thuốc CUT
Khi vận chuyển thuốc
Thay đổi thuốc sang dịch truyền và ngược lại Thuốc được kết nối với kim/đường truyền Khi thuốc được kết nối với bệnh nhân Khi thuốc bị đổ/vỡ và phải dọn dẹp Khi thuốc là dạng dễ bay hơi Khi thuốc đã truyền xong cho BN Khi dọn dẹp chất thải của BN Kim đâm vào bộ phận cơ thể Khi thuốc dây vào cơ thể
Phân loại rác thải cĩ thuốc CUT
Tất cả các giai đoạn 36 (48,0) 68 (90,7) 51 (68,0) 34 (45,3) 58 (77,3) 49 (65,3) 56 (74,7) 38 (50,7) 53 (70,7) 59 (78,7) 52 (69,3) 21 (28,0) 54 (73,0) 71 (95,9) 63 (85,1) 63 (85,1) 69 (93,2) 66 (89,2) 69 (93,2) 63 (85,1) 60 (82,2) 68 (91,9) 68 (91,9) 41 (55,4) 0,002 0,327 0,019 <0,001 0,009 <0,001 0,003 <0,001 0,122 0,036 <0,001 <0,001
Chất liệu găng tay giúp bảo vệ tốt nhất
Khơng biết
Hiểu đúng (cao su tự nhiên)
Hiểu sai (nhựa tổng hợp/mọi chất liệu)
31(41,9) 19 (25,7) 24 (32,4) 3 (4,1) 55 (75,3) 15 (20,5) <0,001
Xử trí khi thuốc dây vào bộ phận cơ thể
Xử trí đúng Xử trí sai Khơng biết xử trí 4 (5,3) 67 (89,3) 4 (5,3) 38 (51,4) 36 (48,6) 0 (0,0) <0,001
Xử trí khi thuốc dây/ dính vào niêm mạc
Xử trí đúng Xử trí sai Khơng biết xử trí 9 (12,0) 60 (80,0) 6 (8,0) 28 (37,8) 45 (60,8) 1 (1,4) <0,001
Cách xử trí khi kim đâm vào tay
Xử trí đúng
Xử trí sau 53 (70,7) 22 (29,3)
60 (84,5) 11 (15,5)
0,050
Kiến thức đúng về TTB cần thiết cho:
Chăm sĩc bệnh nhân
Dọn bao bì thuốc khi BN sử dụng xong Dọn dẹp khi thuốc CUT bị đổ vỡ Xử lý vấy nhiễm ra giường bệnh Vận chuyển thuốc 10 (14,7) 52 (81,2) 14 (21,9) 13 (20,0) 43 (100,0) 21 (29,2) 65 (92,9) 24 (35,8) 30 (45,5) 57 (100,0) 0,043 0,067 0,087 0,002 0,162
Hầu hết nội dung kiến thức về THAT của điều dưỡng trước sau đào tạo là khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p<0.05) trừ kiến thức về cơng việc cần sử dụng TTB bảo hộ, nhận thức về thuốc CUT gây độc gen, giai đoạn thay đổi thuốc sang dịch truyền và ngược lại, dọn bao bì thuốc và dọn dẹp khi thuốc CUT bị đổ vỡ.
Trước đào tạo chỉ cĩ khoảng 85% điều dưỡng cho rằng họ thuộc đối tượng nguy cơ và thuốc CUT cĩ thể gây hậu quả nghiêm trọng. Sau đào tạo 100,0% điều dưỡng nhận thức được bản thân là đối tượng cĩ nguy cơ bị ảnh hưởng bởi thuốc CUT và thuốc CUT cĩ thể gây hậu quả nghiêm trọng. Trước đào tạo 30,6% điều dưỡng biết thuốc CUT cĩ 4 tác hại nguy hiểm. Sau đào tạo tỉ lệ này tăng lên 77,3%. Trước đào tạo chỉ cĩ 28,0% điều dưỡng nhận thức được tất cả các giai đoạn đều cĩ nguy cơ phơi nhiễm với thuốc CUT, sau đào tạo tỉ lệ này tăng lên 55,4%. Trước đào tạo chỉ cĩ 25,7% điều dưỡng cĩ kiến thức đúng về chất liệu găng tay giúp bảo vệ tốt nhất khi làm việc với thuốc CUT, sau đào tạo tỉ lệ này tăng lên 75,3%. Cĩ kiến thức đúng về chất liệu găng tay giúp bảo vệ tốt nhất trước đào tạo là 25,7%, sau đào tạo tăng lên 75,3%. Kiến thức đúng về xử trí 3 tình huống tai nạn liên quan đến thuốc CUT thì xử trí khi kim đâm vào tay trước sau đào tạo đều cĩ tỉ lệ cao nhất.
Kết quả nghiên cứu định tính cũng cho thấy điều dưỡng thiếu các kiến thức liên quan đến thuốc CUT. Điều dưỡng thường chỉ biết là thuốc CUT "rất độc hại". Bản thân điều dưỡng khơng biết chính xác thuốc CUT độc hại như thế nào, cách xử trí các hành vi như thế nào cho đúng để làm theo.
"Thực ra bây giờ bọn chị cũng chỉ mơng lung biết cái đấy (thuốc CUT) rất
độc hại cho mình. Mình phải biết (thực hành an tồn) để cẩn thận hơn" ĐD3.
Điều dưỡng nếu cĩ kiến thức đúng về THAT thì họ sẽ làm theo. "Nĩi chung là bọn chị khơng biết thì bọn chị khơng làm thơi" ĐD2.
b. Thay đổi về thái độ và thực hành
Tổng hợp thay đổi về thái độ và thực hành của điều dưỡng theo bộ câu hỏi khảo sát (phụ lục 01, 02) kết quả thể hiện ở bảng 3.31. Thái độ và hành vi đều khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa trước và sau đào tạo. Sau đào tạo thì 100% điều dưỡng đều cĩ thái độ tích cực và sẽ thực hiện các hành vi giúp đảm bảo an tồn. Điểm trung bình trước đào tạo khoảng 4 tăng lên 4,6 (gần mức rất đồng ý). Tỉ lệ điều dưỡng lựa chọn rất khơng đồng ý, khơng đồng ý đều bằng 0. Tỉ lệ điều dưỡng luơn đeo găng tay, khẩu trang và rửa tay sau khi tháo găng lần lượt trước đào tạo là 88,0%; 90,7%; 93,3% và sau đào tạo đều là 100,0%.
Bảng 3.31. Đánh giá thay đổi về thái độ và thực hành của điều dưỡng
Nội dung
Trước đào tạo,
n (%)/ TB (SD)
Sau đào tạo,
n (%)/ TB(SD) p
Thuốc CUT gây ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ người tiếp xúc
Đồng ý Rất đồng ý TB (SD) 58 (77,3) 17 (22,7) 4,2 (0,42) 21 (28,0) 54 (72,0) 4,7 (0,62) <0,001 Mức độ cần thiết của sử dụng
TTB bảo hộ khi làm việc với thuốc CUT Rất khơng đồng ý Khơng đồng ý Trung lập Đồng ý Rất đồng ý TB (SD) 5 (6,8) 4 (5,4) 10 (13,5) 32 (43,2) 23 (31,1) 3,9 (1,13) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 (6,8) 9 (12,3) 59 (80,8) 4,6 (1,04) <0,001
Luơn đeo găng tay
Rất khơng đồng ý Khơng đồng ý Trung lập Đồng ý Rất đồng ý TB (SD) 1 (1,3) 2 (2,7) 6 (8,0) 56 (74,7) 10 (13,3) 3,9 (0,67) (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 29 (38,7) 46 (61,3) 4,6 (1,04) <0,001
Luơn đeo khẩu trang
Rất khơng đồng ý Khơng đồng ý Trung lập Đồng ý Rất đồng ý TB (SD) 1 (1,3) 1 (1,3) 5 (6,7) 59 (78,7) 9 (12,0) 4,0 (0,60) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 20 (27,0) 54 (73,0) 4,7 (0,45) <0,001
Luơn rửa tay sau khi tháo găng
Rất khơng đồng ý Trung lập Đồng ý Rất đồng ý TB (SD) 1 (1,3) 4 (5,3) 61 (81,3) 9(12,0) 4,0 (0,55) 0 (0,0) 0 (0,0) 19 (25,3) 56 (74,7) 4,7 (0,44) <0,001
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
Nghiên cứu đánh giá những giải pháp can thiệp lên 3 hoạt động liên quan đến sử dụng thuốc CUT tại bệnh viện TWQĐ108: hoạt động pha chế với giải pháp pha chế tập trung thuốc CUT tại khoa Dược, hoạt động kê đơn với giải pháp sử dụng mơ-đun kê đơn chuyên dụng thuốc CUT bằng tiếng Việt tích hợp lên phần mềm quản lý bệnh viện VIMES và hoạt động sử dụng thuốc tại khoa lâm sàng với giải pháp đào tạo THAT cho điều dưỡng liên quan đến quá trình sử dụng thuốc CUT trên bệnh nhân. Các giải pháp được áp dụng tại bệnh viện TWQĐ 108 là những giải pháp đã được sử dụng tại nhiều quốc gia trên thế giới và mang lại những hiệu quả tốt. Kết quả của nghiên cứu này mang lại giá trị tham khảo cho các bệnh viện khác cĩ các hoạt động liên quan đến sử dụng thuốc CUT. Với giải pháp pha chế tập trung thuốc CUT giúp đảm bảo an tồn (cho cả cán bộ y tế và mơi trường) và mang lại hiệu quả kinh tế. Giải pháp kê đơn thuốc CUT sử dụng mơ-đun chuyên dụng bằng tiếng Việt đã giúp đảm bảo an tồn do giảm sai sĩt trong kê đơn và tiết kiệm thời gian cho cán bộ y tế. Đào tạo về THAT là một giải pháp giúp đảm bảo an tồn hơn cho CBYT do thay đổi cả kiến thức, thái độ và thực hành của điều dưỡng khi làm việc với thuốc CUT.
Theo tìm hiểu của chúng tơi thì đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam tiến hành đánh giá đồng bộ các giải pháp quản lý sử dụng thuốc CUT. Trong 3 giải pháp thì giải pháp về pha chế tập trung được Bệnh viện TWQĐ 108 tiến hành đầu tiên từ những năm 2010. Hiện nay đã một số bệnh viện khác như bệnh viện Huyết học truyền máu Trung ương, bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Ung bướu Hà Nội, bệnh viện Vinmec (Times city), bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, bệnh viện Ung bướu Nghệ An tới bệnh viện TWQĐ 108 tham quan, học hỏi và đã triển khai thực hiện. Cịn hai giải pháp sử dụng mơ-đun kê đơn thuốc CUT chuyên dụng phiên bản tiếng Việt tích hợp trên phần mềm VIMES và đào tạo về THAT cho điều dưỡng thì mới chỉ cĩ bệnh viện TWQĐ 108 thực hiện. Trong đĩ, hai giải pháp liên quan đến pha chế và phần mềm kê đơn chuyên dụng bằng tiếng Việt là do bệnh viện thực hiện, tuy nhiên đều cĩ sự tham gia triển khai của tác giả luận án. Giải pháp đào tạo về THAT cho điều dưỡng là giải pháp do chính nghiên cứu sinh và nhĩm nghiên cứu tự xây dựng, triển khai can thiệp và đánh giá.
4.1. VỀ CỠ MẪU NGHIÊN CỨU
Với nghiên cứu đánh giá về sai sĩt hành chính và lâm sàng trong kê đơn để đánh giá chính xác và sát thực sai sĩt thường gặp trước thời điểm triển khai phần
mềm kê đơn (thời điểm triển khai phần mềm kê đơn là tháng 8 năm 2018), chúng tơi tiến hành đánh giá trên tồn bộ đơn hố trị liệu và phiếu pha chế trong 3 tháng gần với thời điểm dự kiến triển khai phần mềm (tháng 5,6,7 năm 2018). Tổng số cĩ 3.610 cặp được đánh giá.
Nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng tới việc tuân thủ các quy định hoặc hướng dẫn về THAT ở điều dưỡng với 21 biến số được đưa vào thì theo tác giả Khalid năm 2000 cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu nên là 100 điều dưỡng. Mặc dù đã tiến hành khảo sát trên tồn bộ điều dưỡng tại 5 khoa sử dụng thuốc CUT được pha chế tại khoa Dược, nghiên cứu của chúng tơi chỉ cĩ 75 điều dưỡng tham gia, tương ứng là 3,6 cá thể cho 01 biến số nghiên cứu, chưa đạt được tiêu chí là 4-5 cá thể cho 01 biến số nghiên cứu hay tối thiểu 100 người theo khuyến cáo trong các nghiên cứu phân tích tuyến tính hoặc phân tích nhân tố [53]. Tuy nhiên, đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam nên cũng cĩ thể coi là một nghiên cứu mang tính khám phá thì theo tác giả Eric cĩ thể khơng cần quan tâm đến số lượng cá thể trên biến số nghiên cứu [76]. Như vậy, với cỡ mẫu 75 thì nghiên cứu của chúng tơi đã giúp đưa ra được những thơng tin ban đầu quan trọng về các yếu tố ảnh hưởng. Nhưng để cĩ thể cĩ được những đánh giá đầy đủ hơn về các yếu tố ảnh hưởng thì cần tiến hành nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn.
Với nghiên cứu đánh giá hiệu quả của can thiệp đào tạo với điều dưỡng chúng tơi cũng khơng tính tốn cỡ mẫu mà tiến hành trên tồn bộ điều dưỡng tại 5 khoa cĩ sử dụng thuốc CUT do nghiên cứu trước can thiệp đã khảo sát sơ bộ và nhận thấy số lượng điều dưỡng tại các khoa khơng quá lớn. Số lượng cỡ mẫu là 75 ở mỗi nhĩm đủ cho phép thực hiện các thống kê mơ tả, so sánh nhĩm trước can thiệp và sau can thiệp. Nội dung can thiệp cũng được coi là một nội dung cần thiết với điều dưỡng khi mà tại Việt Nam chưa cĩ bất kỳ khuyến cáo chính thức nào về THAT trong sử dụng thuốc CUT của Bộ Y tế.
Với nghiên cứu đánh giá về quan điểm của CBYT với pha chế tập trung, chúng tơi cũng tiến hành khảo sát trên tồn bộ dược sĩ tại Labo pha chế và điều dưỡng tại 5 khoa lâm sàng. Tổng cộng cĩ 79 cán bộ y tế tham gia nghiên cứu trong đĩ cĩ 4 dược sĩ và 75 điều dưỡng. Số lượng dược sĩ tham gia khảo sát ít mặc dù chúng tơi đã tiến hành khảo sát tồn bộ số lượng dược sĩ tại Labo pha chế. Vì vậy, trước khi phân tích chung quan điểm của cả dược sĩ và điều dưỡng, chúng tơi đã tiến hành phân tích riêng điểm trung bình về quan điểm của từng nhĩm dược sĩ và
điều dưỡng. Kết quả thấy điểm từng nhĩm khá tương đồng nhau. Chính vì vậy, chúng tơi quyết định chỉ báo cáo điểm trung bình của cả 2 nhĩm.
4.2. VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP 4.2.1. Pha chế tập trung thuốc chống ung thư 4.2.1. Pha chế tập trung thuốc chống ung thư
Đưa hoạt động pha chế thuốc CUT tập trung về khoa Dược là phù hợp với xu hướng thế giới. Tại các quốc gia phát triển như Úc, Mỹ, Pháp, hoạt động này đã được triển khai từ những năm 1980. Hướng dẫn về pha chế tập trung thuốc CUT xuất hiện sớm nhất ở Úc từ năm 1981, ở Mỹ ASHP đưa ra khuyến cáo năm 1983, ở Pháp năm 1987 [71]. Từ năm 2000, tại một số quốc gia như Pháp, Thuỵ Sĩ, Mỹ... pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược được coi là bắt buộc. Tại Việt Nam, hoạt động pha chế thuốc CUT cũng đã được quan tâm và quy định trong thơng tư 22/2011/TT-BYT. Thơng tư này đã quy định hoạt động chuẩn bị, pha chế thuốc CUT phải do khoa Dược tự thực hiện hoặc xây dựng quy trình hướng dẫn thực hiện cho các khoa lâm sàng. Bệnh viện TWQĐ 108 là đơn vị đi đầu trong nghiên cứu và thực hành dựa trên kiến thức học tập trong nước và quốc tế để cĩ thể triển khai được hoạt động pha chế thuốc CUT tập trung phù hợp với điều kiện, hồn cảnh bệnh viện. Tuy nhiên, Bộ Y tế cần sớm đưa ra các quy định, hướng dẫn cụ thể về pha chế tập trung để cĩ thể cĩ sự thống nhất giữa các bệnh viện trong cả nước. Điều này khơng chỉ giúp các bệnh viện cĩ thể dễ dàng triển khai được hoạt động pha chế tập trung thuốc CUT mà cịn giúp đảm bảo tốt hơn quyền lợi của người lao động khi làm các cơng việc độc hại. Theo quy định trong luật An tồn, vệ sinh lao động của Việt Nam năm 2015, người sử dụng lao động phải thực hiện chế độ bảo hộ lao động đối với người lao động làm cơng việc độc hại [11].
Pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược khơng chỉ phù hợp với xu hướng quốc tế mà cịn phù hợp và đáp ứng nguyện vọng của cán bộ y tế đã hoặc đang thực hiện pha chế thuốc CUT. Điểm trung bình của cán bộ y tế bao gồm cả dược sĩ và điều dưỡng mong muốn hoat động pha chế tiếp tục được tiến hành tập trung ở khoa Dược cao, trung bình 4,2 (SD = 0,64). Đây là mức điểm nằm trong khoảng từ đồng ý đến rất đồng ý.
Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh, hoạt động pha chế tập trung cịn giúp quản lý tốt hơn đơn thuốc, tiêu chuẩn hố thuốc sử dụng, lập kế hoạch điều trị sớm và kiểm sốt chất lượng với tồn bộ quá trình. Việc pha chế tập trung đã được chứng minh mang lại nhiều lợi ích liên quan đến sử dụng thuốc CUT. Bệnh viện cĩ thể ưu tiên nguồn lực đảm bảo cơ sở vật chất và nhân lực nhằm nâng cao an
tồn và chất lượng cho bệnh nhân sử dụng hố trị liệu. Tập trung hoạt động pha chế thuốc CUT về một nơi cũng sẽ giúp cho quá trình giám sát được thực hiện tốt hơn, đảm bảo an tồn và chất lượng thuốc [44].
Tuy nhiên, nghiên cứu của tác giả Adriano năm 2015 đã cho thấy một số khĩ khăn cĩ thể thấy được của pha chế tập trung thuốc CUT là cần cĩ hệ thống hỗ trợ vận chuyển và việc vận chuyển thuốc đến các khoa lâm sàng phải đúng thời điểm, cũng như xử lý các chất thải độc hại được tạo ra [44]. Việc đảm bảo giao thuốc đúng thời điểm hay giúp bác sĩ biết được chính xác thời điểm lĩnh thuốc của từng bệnh nhân là một hạn chế của pha chế tập trung. Giải pháp khuyến cáo được đưa ra để hạn chế bớt vấn đề này là khoảng cách giữa khoa lâm sàng và Labo pha chế phải thích hợp, khơng quá dài [44]. Bệnh viện TWQĐ 108 cũng đã áp dụng giải pháp