CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.6. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108
1.6.1. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Bệnh viện TWQĐ 108 thành lập ngày 01/04/1951, là một trong 05 bệnh viện hạng đặc biệt của Việt Nam. Đây là một bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu, tuyến cuối của ngành Quân y, luơn đi đầu trong ứng dụng tiến bộ kỹ thuật mới, hiện đại và đã triển khai nhiều nghiên cứu khoa học cĩ hiệu quả thiết thực đạt được những tiến bộ vượt bậc trong nền y học nước nhà. Bệnh viện khơng ngừng nâng cao chất lượng chẩn đốn, điều trị, bám sát trình độ y tế tiên tiến trên thế giới, cĩ những kỹ thuật mũi nhọn đạt ngang tầm khu vực và quốc tế.
Bệnh viện cĩ cơ cấu tổ chức biên chế khá đồng bộ, hợp lý gồm cĩ 104 đơn vị trực thuộc ban giám đốc, 14 phịng ban cơ quan, 07 viện chuyên ngành, 10 trung tâm, 22 khoa nội, 19 khoa ngoại và chuyên khoa, 17 khoa cận lâm sàng, 03 khoa khám bệnh, 01 bệnh xá trên đảo Song tử tây, 02 tổ y tế thuộc ban bảo vệ sức khỏe Trung ương và 12 bộ mơn đào tạo sau đại học. Đội ngũ cán bộ khoa học của bệnh
viện khá đồng đều, nhiều lứa lớp, được đào tạo cơ bản tại các trung tâm lớn ở trong và ngồi nước. Bệnh viện cĩ khoảng 2.500 nhân viên, trong đĩ đội ngũ cán bộ đại học cĩ 610 bác sỹ, dược sỹ, kỹ sư và cử nhân bao gồm: 41 giáo sư, phĩ giáo sư, 144 tiến sĩ, 115 thạc sĩ, 114 bác sĩ chuyên khoa cấp I, II, đủ khả năng giải quyết các vấn đề y học phức tạp đặt ra, làm tốt chức năng là bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu tuyến cuối tồn quân, viện nghiên cứu khoa học Y- Dược lâm sàng, cơ sở đào tạo sau đại học tới bậc học tiến sỹ, thành viên y tế chuyên sâu của Hà Nội và cả nước, tham gia chăm sĩc bảo vệ sức khoẻ cán bộ cán bộ cao cấp của Đảng, Nhà nước và Quân đội.
Bệnh viện TWQĐ 108 là một trong các bệnh viện đi đầu trong nghiên cứu và điều trị ung thư. Hoạt động điều trị bệnh ung thư tại bệnh viện TWQĐ 108 đã cĩ những phát triển trong những năm vừa qua. Bệnh viện đã phát triển từ khoa A6 (Huyết học lâm sàng) thành Viện Ung bướu với các khoa A6-A; A6-B; A6-C và A6-D để đáp ứng với nhu cầu điều trị bệnh nhân ung thư đến Bệnh viện ngày một đơng [93].
1.6.2. Giới thiệu về khoa Dược - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Khoa Dược cĩ tổ chức biên chế gồm 62 cán bộ nhân viên. Trong đĩ DSĐH là 19 người chiếm 30,6% quân số. Khoa Dược cĩ đội ngũ cán bộ hùng hậu được đào tạo chính quy từ Đại học Dược Hà Nội và Học viện Quân Y. Trình độ chuyên mơn sau đại học đạt 73,7 %, trong đĩ cĩ 02 tiến sĩ, 12 thạc sĩ (02 NCS) và 05 dược sĩ đại học (03 học viên cao học). Khoa Dược được tổ chức thành 06 bộ phận: Ban Dược chính - kiểm nghiệm, Ban bào chế sản xuất, Ban Đảm bảo thuốc, Ban Dược lâm sàng, hệ thống nhà thuốc Bệnh viện và bộ phận Quản lý chất lượng.
Trong lịch sử phát triển của mình, khoa Dược - Bệnh viện TWQĐ 108 rất tự hào là khoa Dược đầu tiên trong hệ thống y tế Việt Nam được đĩn nhận danh hiệu Anh hùng lực lượng vũ trang năm 2015. Khoa Dược luơn đi đầu trong các cơng tác chuyên mơn nghiệp vụ Dược đĩ là nghiên cứu khoa học, sản xuất thuốc trong thời kỳ chiến tranh chống Mỹ, sớm áp dụng phần mềm cơng nghệ thơng tin trong quản lý xuất nhập tồn tại kho Dược và đặc biệt là đơn vị đi đầu trong việc xây dựng Labo pha chế tập trung thuốc CUT tại khoa Dược. Được chuẩn bị từ cuối năm 2009, khai trương hoạt động vào ngày 24/03/2010 đến nay, Labo pha chế tập trung thuốc CUT luơn là điểm đến thăm quan và học tập mơ hình của các bệnh viện trên địa bàn và trong cả nước. Đây cũng là cơ sở thực tập hàng năm của lớp đào tạo liên kết cho hoạt động pha chế thuốc CUT của Đại học Bordeaux và Đại học Dược Hà Nội.
1.6.3. Thực trạng hoạt động quản lý sử dụng thuốc CUT tại Bệnh viện
Hiện nay, bệnh viện TWQĐ 108 đã trang bị 2 isolator phục vụ cho cơng tác pha chế với dịên tích phịng pha chế là 48m2. Đáp ứng tiêu chuẩn theo quy định của Hiệp hội Dược Ung thư Pháp (SFPO) về thực hiện pha chế thuốc chống ung thư tập trung (tiêu chuẩn BPP ch.7-3 diện tích tổi thiểu là 40m2). Bệnh viện TWQĐ 108 cĩ 5 dược sĩ thực hiện cơng tác pha chế đều được đào tạo về kỹ thuật pha chế cơ bản, được chỉ dẫn về các nguy cơ khi tiến hành cơng việc với các thuốc độc hại và tuân thủ tốt các quy trình vận hành cũng như sản xuất, pha chế. Ngồi ra, bệnh viện TWQĐ 108 cũng đáp ứng các quy định về các quy trình trong pha chế thuốc CUT như xây dựng các quy trình xử lý khi xảy ra đổ vỡ, tràn thuốc, quy trình xử lý rác thải sau pha chế, quy trình vận hành và bảo dưỡng thiết bị. Dựa vào tình hình thực tế Bệnh viện và những hướng dẫn của các hiệp hội chuyên ngành Dược của Mỹ và Châu Âu như ASHP, NIOSH, SFPO, Bệnh viện đã thiết lập các bước hoạt động của Quy trình chuẩn bị thuốc CUT như hình 1.5.
KHOA LÂM SÀNG KHOA DƯỢC
Bác sĩ chịu trách nhiệm kê đơn, lựa chọn phác đồ phù hợp với người bệnh, sau đĩ chuyển đơn thuốc cho khoa Dược. DSĐH được phân cơng cĩ trách nhiệm phân tích đơn thuốc về sự phù hợp của phác đồ, sự tương kỵ của hĩa chất và dung mơi cĩ thể phản hồi và trao đổi với bác sĩ nếu phát hiện bất thường. Sau khi hồn thiện bước này DSĐH cần đưa ra phương pháp bào chế phù hợp và chuyển phiếu pha chế cho DSTH tiến hành thực hiện các thao tác. Sản phẩm sau khi được hồn thiện được cấp cho điều dưỡng để sử dụng ngay cho bệnh nhân.
1.6.3.1. Pha chế tập trung thuốc chống ung thư
Tại Bệnh viện TWQĐ 108, trước đây thuốc CUT được pha chế tại các khoa lâm sàng bởi điều dưỡng. Từ tháng 3/2010, Labo pha chế thuốc CUT tập trung tại khoa Dược đi vào hoạt động. Từ năm 2011 tất cả các thuốc CUT phải pha chế trước khi sử dụng đều được thực hiện tập trung tại khoa Dược.
a. Đặc điểm bệnh nhân được phục vụ tại Labo
Tổng hợp số bệnh nhân sử dụng thuốc từ Labo pha chế thuốc CUT tập trung tại bệnh viện TWQĐ 108 được thể hiện ở bảng 1.3.
Bảng 1.3. Số bệnh nhân sử dụng thuốc từ Labo pha chế thuốc CUT tập trung Stt Bệnh K 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Tổng Tl (%) 01 Phổi 183 236 284 344 400 402 487 2.336 27,3 02 Đại trực tràng 159 205 231 234 275 291 350 1.745 20,4 03 Dạ dày 97 104 118 124 108 157 177 885 10,3 04 U Lympho 46 84 103 82 95 116 141 667 7,8 05 Thực quản 19 15 21 39 73 125 170 462 5,4 06 Vú 30 37 38 48 66 81 111 411 4,8 07 Đa u Tủy 7 22 21 45 46 54 77 272 3,2 08 Vịm 5 5 4 45 55 54 58 226 2,6 09 Bạch cầu cấp 10 15 19 18 11 22 28 123 1,4 10 Buồng trứng 14 21 9 10 16 25 25 120 1,4 11 Bàng quang 21 13 18 20 13 10 22 117 1,4 12 Đường mật 2 7 5 14 14 27 38 107 1,2
13 Tiền liệt tuyến 2 2 5 6 17 27 35 94 1,1
14 Tụy 0 2 1 2 9 19 36 69 0,8
15 Khác 115 87 79 117 132 172 228 930 10,9
Tổng 710 855 956 1.148 1.330 1.582 1.983 8.564 100,0
Trong giai đoạn 2011-2017 tổng số bệnh nhân được sử dụng thuốc từ Labo pha chế thuốc CUT của khoa Dược là 8.564 bệnh nhân. Các đối tượng bệnh nhân chủ yếu mắc các bệnh như ung thư phổi, ung thư đại trực tràng, ung thư lympho ác tính, ung thư thực quản và ung thư vú. Số bệnh nhân tăng qua các năm với tỉ lệ tăng
trưởng từ 12-25% so với năm liền kề trước. Nếu chỉ so sánh tổng số bệnh nhân được phục vụ tại Labo của năm 2017 đã lớn hơn gấp 2,8 lần so với năm 2011.
b. Số lượng đơn thuốc chống ung thư
Trong giai đoạn này số lượng bệnh nhân ung thư đến điều trị tại Bệnh viện liên tục tăng dẫn đến số lượt bệnh nhân được chuẩn bị thuốc cũng như số lần chuẩn bị thuốc CUT được thực hiện tại Labo cũng tăng lên tương ứng. Số lượt bệnh nhân chính là số đơn hĩa trị liệu được kê hàng ngày. Tổng hợp số lượng đơn thuốc CUT được thực hiện tại khoa Dược trong vịng 7 năm từ 2011 đến 2017 được thể hiện ở bảng 1.4.
Bảng 1.4. Trung bình số lần chuẩn bị thuốc CUT trên lượt bệnh nhân Năm Lượt BN (số đơn) Số lần chuẩn bị Lần chuẩn bị /đơn
2011 5.866 12.819 2,2 2012 5.768 13.443 2,3 2013 6.519 15.581 2,4 2014 8.387 17.061 2,0 2015 9.495 19.288 2,0 2016 10.895 22.406 2,1 2017 14.075 29.062 2,1 Tổng cộng 61.005 129.660 2,2
Số lần chuẩn bị thuốc trung bình là 2,2. Mỗi lần chuẩn bị tương ứng với một loại thuốc được pha chế để sử dụng cho bệnh nhân. Mỗi đơn thuốc CUT trung bình cần 2 lần chuẩn bị tức là phác đồ 2 thuốc được ưu tiên hoặc các phác đồ đơn độc được sử dụng nhiều làm giảm số lượng thuốc trung bình trên đơn HTL của các bệnh nhân sử dụng thuốc CUT tại Bệnh viện TWQĐ 108.
c. Cơ cấu thuốc điều trị ung thư được pha chế tập trung tại khoa Dược
Tổng hợp hoạt chất và biệt dược CUT tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 2011 đến 2107 được thể hiện ở bảng 1.5.
Bảng 1.5. Số lượng hoạt chất và BD các thuốc CUT sử dụng tại Bệnh viện Năm Số hoạt chất Số biệt dược BD/ HC Số nhĩm thuốc
2011 27 57 2,1 06 2012 30 68 2,3 07 2013 30 71 2,4 07 2014 31 75 2,4 07 2015 32 83 2,6 07 2016 33 89 2,7 07 2017 35 106 3,0 07
Số biệt dược trung bình tăng từ 57 lên 106 nhưng số lượng hoạt chất chỉ tăng từ 27 lên 35. Do nhiều biệt dược của cùng loại hoạt chất được cung ứng trong bệnh viện. Điều này giúp đảm bảo lựa chọn thuốc phù hợp với bệnh nhân cả về mức độ bệnh tật và khả năng chi trả. Số biệt dược nhiều hơn số hoạt chất vì liều dùng thuốc CUT là liều cá thể được tính trên từng bệnh nhân dựa vào phác đồ được lựa chọn và thơng số sinh học của bệnh nhân đĩ (ví dụ như BSA, AUC…) vì vậy để tổ hợp được liều dùng phù hợp thì mỗi hoạt chất của cùng một nhà sản xuất thường cĩ hai loại hàm lượng. Ví dụ: biệt dược Eloxatin (oxaliplatin) cĩ hàm lượng 50mg (lọ 10ml) và 100mg (lọ 20ml); biệt dược Taxotere 20mg và Taxotere 80mg hoạt chất là docetaxel. Hơn nữa cùng 01 loại hoạt chất cũng cĩ nhiều biệt dược khác nhau (ví dụ hoạt chất docetaxel cĩ các biệt dược là Taxotere; Tadocel; Oncodocel).
1.6.3.2. Kê đơn thuốc chống ung thư tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108
Trên thế giới đã cĩ nhiều phần mềm kê đơn chuyên dụng cho thuốc CUT như ASCLEPIOS hay CHIMIO. Tuy nhiên, các phần mềm này thường cĩ giá cao và đều thiết kế trên những quy định của luật pháp của nước sở tại mà những văn bản pháp lý này khơng phù hợp với quy định hiện hành ở Việt Nam. Vì vậy, nếu mua những phần mềm này khi áp dụng tại Việt Nam sẽ gặp những khĩ khăn nhất định. Các bệnh viện ở nước ta hiện nay chưa cĩ phần mềm chuyên dụng để thực hiện.
Chính vì vậy, Bệnh viện TWQĐ 108 đã triển khai xây dựng một mơ-đun chuyên dụng cho kê đơn thuốc CUT và tích hợp vào phần mềm quản lý VIMES đang được sử dụng tại Bệnh viện. Mơ-đun kê đơn thuốc CUT được triển khai xây dựng từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 7 năm 2018. Sau đĩ được tích hợp vào phần mềm quản lý bệnh viện và được triển khai thử nghiệm tại khoa A6 bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 8/2018.
1.6.3.3. Đào tạo về thực hành an tồn khi sử dụng thuốc chống ung thư
Trước đây chưa cĩ hoạt động đào tạo cho điều dưỡng về THAT khi làm việc với thuốc CUT cho điều dưỡng tại Bệnh viện TWQĐ 108. Do đĩ, chúng tơi xây dựng nội dung đào tạo THAT cho điều dưỡng dựa trên các khuyến cáo hướng dẫn về THAT trên thế giới sau đĩ tiến hành đào tạo cho điều dưỡng các khoa lâm sàng của Bệnh viện TWQĐ 108 cĩ sử dụng thuốc CUT được pha chế. Can thiệp đào tạo về THAT cho điều dưỡng được triển khai vào tháng 7/2018.