1.4. Sự hình thành và phát triển của pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt Nam
1.4.5. Giai đoạn từ năm 2009 đến năm 2014
Ngày 14/11/2008, Quốc hội nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa 12 ban hành Luật BHYT số 25/2008/QH12 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/9/2009, đây là cơ sở pháp lý cao nhất để thực hiện chính sách BHYT nói chung và BHYTTN nói riêng, định hướng chính sách tài chính y tế được xác định nhất quán và rõ ràng, công tác tuyên truyền đã được đẩy mạnh và tăng cường, chính sách BHYT và BHYTTN đã đạt được những kết quả quan trọng, nhưng có nhiều thách thức, nhiều yếu tố có ảnh hưởng tới lộ trình thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân. Ngoài Luật BHYT thì các văn bản hướng dẫn thi hành đó là Nghị định số 62/2009/NĐ-CP về hướng dẫn Luật BHYT và Thông tư số 09/2009/TTLT-BYT- BTC ngày 14 tháng 08 năm 2009 về hướng dẫn thực hiện BHYT cũng qui định khả cụ thể các nội dung như hình thức tổ chức; đối tượng và phạm vi áp dụng, trách nhiệm, quyền hạn; mức đóng, phương thức đóng; phương thức thanh tốn. Theo Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành thì tất cả các đối tượng ngồi điện tham gia BHYT bắt buộc có thể tham gia BHYT tự nguyện. Đáng chú ý là từ năm 2008 khơng cịn quy định về tỷ lệ người tham gia BHYT tối thiểu trong từng cộng đồng, tạo điều kiện cho mỗi cá nhân có thể tham gia BHYT mà không phụ thuộc vào cộng đồng.
Tuy nhiên sau hơn 5 năm thực hiện, Luật BHYT 2008 và các văn bản hướng dẫn thi hành đã bộc lộ nhiều bất cập, vướng mắc khơng cịn phù hợp với tình hình phát triển đất nước. Chính vì vậy, ngày 13/6/2014, Quốc hội nước Cộng hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XIII, kỳ họp thứ 7 đã thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2016 củng Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đã khắc phục nhiều vướng mắc, bất cập trong quá trình thi hành, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. Ngày 17/10/2018 Chính phủ ban hành Nghị định số 146/2016/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành Luật BHYT thay thế Nghị định số 105/2014/NĐ-CP có hiệu lực thi hành từ ngày 01/12/2018 với nhiều điểm mới như: bổ sung một số đối tượng tham gia BHYT; quy định tham gia theo hộ gia đình (khơng bắt buộc tham gia cùng thời điểm). Nghị định 146/2018/NĐ-CP cũng quy định chi tiết hơn hồ sơ, điều kiện, nội dung và mẫu hợp đồng KCB BHYT; bỏ quy định giao quỹ KCB cho cơ sở KCB (kể cả trạm y tế xã), thay vào đó là giao tổng mức thanh toán; sửa đổi, bổ sung một số quy định cụ thể về thanh tốn chi phí KCB; bổ sung quy định mới về công nghệ thông tin trong quản lý KCB BHYT và đặc biệt Nghị định cũng quy định, chậm nhất đến ngày 01/01/2020 cơ quan BHXH phải có trách nhiệm thực hiện phát hành thẻ BHYT điện tử cho người tham gia BHYT.
KẾT LUẬN CHƯƠNG 1
Chính sách về BHYT là một trong những chính sách xã hội quan trọng của mỗi quốc gia. BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khoẻ nhân dân khơng vì mục đích lợi nhuận. Hiện nay, BHYT được quy định trong pháp luật của các quốc gia, tạo cơ sở pháp lý để Nhà nước quản lý, điều chỉnh việc tham gia của các đối tượng trong xã hội, việc tổ chức thực hiện BHYT nhằm góp phần đảm bảo ổn định và phát triển kinh tế xã hội đất nước.
BHYT có những đặc trưng riêng biệt để phân biệt với các hình thức bảo hiểm khác và có vai trị đặc biệt quan trọng trong đời sống xã hội. Cũng vì thế, BHYT phụ thuộc rất lớn vào điều kiện kinh tế - xã hội của từng giai đoạn phát triển của đất nước. Ở mỗi giai đoạn kinh tế - xã hội khác nhau, lại có các chính sách và pháp luật khác nhau về BHYT. Song, nhìn chung pháp luật về BHYT của nhiều quốc gia trên thế giới cũng như pháp luật Việt Nam đều bao gồm các nội dung: Đối tượng tham gia BHYT, chế độ BHYT, quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT và xử lý vi phạm pháp luật, giải quyết tranh chấp về BHYT.
Ở Việt Nam, pháp luật BHYT ra đời từ năm 1992, đến nay đã có 30 năm tồn tại và phát triển. So với các lĩnh vực pháp luật khác như hình sự, dân sự, lao động, kinh tế ...thì pháp luật BHYT cịn khá trẻ. Dưới góc độ nghiên cứu khoa học luật, pháp luật BHYT còn là lĩnh vực mới, chưa có nhiều các cơng trình nghiên cứu mang tính tổng thể, chun sâu. Do đó, việc phân tích làm rõ các vấn để mang tính lý luận về BHYT và pháp luật BHYT sẽ tạo ra cơ sở lý luận vững chắc cho việc hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam. Bên cạnh những vấn đề lý luận cơ bản như khái niệm, đặc điểm, nội dung và vai trò của pháp luật BHYT, các u cầu, tiêu chí hồn thiện và kinh nghiệm điều chỉnh pháp luật BHYT của các quốc gia trên thế giới cũng đã được luận án tập trung nghiên cứu nhằm mang lại bức tranh tổng thể về tổng quan BHYT và bổ sung cơ sở lý luận tạo tiền để cho các phần nghiên cứu tiếp theo nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT.
CHƯƠNG 2:
THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VIỆT NAM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI TỈNH QUẢNG NINH
2.1. Khái quát về tình hình thực hiện bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Ninh
2.1.1. Vị trí, địa lý tỉnh Quảng Ninh
Tỉnh Quảng Ninh thành lập năm 1963, tên tỉnh được ghép tên của hai tỉnh Quảng Yên và Hải Ninh, diện tích là 6.110,1 km², có 4 thành phố trực thuộc, 2 thị xã và 7 huyện, 184 đơn vị hành chính cấp xã. Dân số Quảng Ninh theo tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2021 là 1.327.492 người. Quảng Ninh là trọng điểm kinh tế của cả nước, xếp thứ 7 cả nước về thu ngân sách nhà nước (sau thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội, Hải Phịng, Bình Dương, Bà Rịa-Vũng Tàu và Đồng Nai), GDP đầu người năm 2021 đạt 7.614 USD/năm, xếp thứ 2 cả nước. Những con số này phần nào nói lên khả năng và tiềm năng thực hiện tốt pháp luật về BHYT.
2.1.2. Chức năng, quyền và nghĩa vụ của tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Ninh
Bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Ninh là bộ phận của bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ninh, có chức năng giúp giám đốc bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế, quản lý quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh theo quy định của bảo hiểm xã hội Việt Nam và quy định của pháp luật.
Bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Ninh có nhiệm vụ và quyền hạn được quy định cụ thể. Đó là: Xây dựng, trình giám đốc kế hoạch ngắn hạn và dài hạn về phát triển bảo hiểm y tế trên địa bàn và chương trình cơng tác hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt. Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế; tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định. Tổ chức cấp thẻ bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm y tế. Tổ chức thu các khoản đóng bảo hiểm y tế của các tổ chức và cá nhân tham gia bảo hiểm. Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm y tế.
Tổ chức chi trả các chế độ bảo hiểm y tế; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ bảo hiểm y tế không đúng quy định. Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản theo quy định. Tổ chức ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật và giám sát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế và chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế. Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra bảo hiểm y tế huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh ký hợp đồng với tổ chức, cá nhân làm đại lý do Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn giới thiệu và bảo lãnh để thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm y tế ở xã, phường, thị trấn.
Bảo hiểm y tế tỉnh Quảng Ninh tổ chức kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo việc thực hiện chế độ, chính sách về bảo hiểm y tế đối với các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh và tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm, cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý những hành vi vi phạm pháp luật. Tổ chức nghiên cứu, ứng dụng khoa học; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, điều hành hoạt động Bảo hiểm xã hội tỉnh. Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ bảo hiểm y tế cho công chức, viên chức thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh và các tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm.
Ngồi ra, BHXH tỉnh Quảng Ninh cịn chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị - xã hội ở địa phương, với các tổ chức, cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế để giải quyết các vấn đề có 1iên quan đến việc thực hiện các chế độ BHYT theo quy định của pháp luật. Cung cấp đầy đủ và kịp thời thơng tin về việc đóng, quyền được hưởng các chế độ BHYT, thủ tục thực hiện BHYT khi tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm hoặc tổ chức cơng đồn yêu cầu. Cung cấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền. Quản lý và sử dụng cơng chức, viên chức, tài chính, tài sản của BHXH tỉnh. Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định và thực hiện các nhiệm vụ khác do giám đốc BHXH tỉnh giao.
2.2. Thực trạng pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Đối tượng tham gia BHYT gồm 05 nhóm: nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng, nhóm do tổ chức BHXH đóng, nhóm do NSNN đóng, nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng và nhóm hộ gia đình. Luật BHYT cũng quy định “các đối tượng khác” tham gia BHYT và giao cho Chính phủ quy định chi tiết về nhóm đối tượng này. Trên cơ sở đó, tại Điều 1 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ về Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT quy định “các đối tượng khác” tham gia BHYT theo nhóm do tổ chức BHXH đóng và theo nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng.
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
Kế thừa và phát triển từ các quy định trong những giai đoạn cũ, quy định về đối tượng tham gia BHYT trong pháp luật Việt Nam hiện hành bao qt trước hết nhóm NLĐ làm cơng ăn lương trong các khu vực làm việc chính thức. Các đối tượng cụ thể được quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật BHYT bao gồm: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động khơng xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; Người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; Cán bộ, công chức, viên chức; Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. Do đặc tính là nhóm người có cơng việc, thu nhập tương đối ổn định, khá thuận lợi trong việc bao phủ BHYT nên đây luôn là đối tượng tham gia BHYT đầu tiên trong pháp luật BHYT của các quốc gia. Họ cũng là đối tượng được ưu tiên hướng đến trước nhất của chế độ chăm sóc y tế theo khuyến nghị của Tổ chức Lao động quốc tế tại Công ước số 102 năm 1952 về Quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội.
- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
Nhằm tăng cường đảm bảo ASXH cho một số đối tượng vốn đang được hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng, BHXH đóng phí tham gia BHYT cho họ. Các đối tượng được quy định cụ thể tại khoản 2 Điều 12 Luật BHYT và khoản 1 Điều 1 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP bao gồm: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi
trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Chính phủ.
Đáng chú ý, trong nhóm đối tượng tham gia BHYT do tổ chức BHXH đóng, người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng là những đối tượng mới được bổ sung. Quy định này có ý nghĩa đảm bảo sự tham gia BHYT cho những người đó, góp phần mở rộng diện bao phủ của BHYT, đảm bảo chăm sóc y tế thơng qua BHYT, thể hiện tính nhân văn của chế độ cho những đối tượng vốn bệnh tật, tuổi già. Tuy nhiên, sự bổ sung này lại bộc lộ điểm khơng tương thích với Luật BHXH năm 2014. Đó là, Điều 84 Luật BHXH có quy định quỹ BHXH đóng BHYT cho người bị mắc bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành, không quy định quỹ BHXH đóng BHYT cho người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng. Mâu thuẫn giữa hai văn bản có giá trị pháp lý tương đương như vậy là một thiếu sót trong cơng tác lập pháp, gây trở ngại trong q trình tổ chức thực thi.
- Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng
Theo khoản 3 Điều 12 Luật BHYT, một số đối tượng do đặc thù nghề nghiệp là những chủ thể có đóng góp đặc biệt quan trọng cho an ninh quốc gia và thân nhân của họ; một số đối tượng có cơng với đất nước như: người có cơng với cách mạng, người có cơng ni dưỡng liệt sỹ, cựu chiến binh, một số đối tượng đang hoạt động với tư cách người đại biểu nhân dân như đại biểu quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm, đối tượng mà Nhà nước cần quan tâm về mặt ngoại giao như lưu học sinh nước ngoài, một số đối tượng “yếu thế” trong xã hội như trẻ em, người nghèo, người sinh sống ở vùng đặc biệt khó khăn... là những người được tham gia BHYT mà phí tham gia hồn tồn do NSNN chi trả. Đặc biệt trong số đó, những người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo là đối tượng lần đầu tiên được đưa vào diện tham gia BHYT do NSNN trợ cấp hoàn tồn. Điều này góp phần đảm bảo cơng bằng trong quyền lợi được chăm sóc y tế cho những người dân sống ở các xã đảo,
huyện đảo, những nơi có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, so với người dân đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn khác vốn đã được nhà nước quan tâm trong chính sách BHYT. Ngồi ra, với người đã