2.1. Khái quát về tình hình thực hiện bảo hiểm y tế tại tỉnh Quảng Ninh
2.2.1. Thực trạng pháp luật về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ở Việt Nam
Đối tượng tham gia BHYT gồm 05 nhóm: nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng, nhóm do tổ chức BHXH đóng, nhóm do NSNN đóng, nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng và nhóm hộ gia đình. Luật BHYT cũng quy định “các đối tượng khác” tham gia BHYT và giao cho Chính phủ quy định chi tiết về nhóm đối tượng này. Trên cơ sở đó, tại Điều 1 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ về Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT quy định “các đối tượng khác” tham gia BHYT theo nhóm do tổ chức BHXH đóng và theo nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng.
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
Kế thừa và phát triển từ các quy định trong những giai đoạn cũ, quy định về đối tượng tham gia BHYT trong pháp luật Việt Nam hiện hành bao quát trước hết nhóm NLĐ làm công ăn lương trong các khu vực làm việc chính thức. Các đối tượng cụ thể được quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật BHYT bao gồm: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động khơng xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; Người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; Cán bộ, công chức, viên chức; Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. Do đặc tính là nhóm người có cơng việc, thu nhập tương đối ổn định, khá thuận lợi trong việc bao phủ BHYT nên đây luôn là đối tượng tham gia BHYT đầu tiên trong pháp luật BHYT của các quốc gia. Họ cũng là đối tượng được ưu tiên hướng đến trước nhất của chế độ chăm sóc y tế theo khuyến nghị của Tổ chức Lao động quốc tế tại Công ước số 102 năm 1952 về Quy phạm tối thiểu về an tồn xã hội.
- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
Nhằm tăng cường đảm bảo ASXH cho một số đối tượng vốn đang được hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng, BHXH đóng phí tham gia BHYT cho họ. Các đối tượng được quy định cụ thể tại khoản 2 Điều 12 Luật BHYT và khoản 1 Điều 1 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP bao gồm: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi
trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp; Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Chính phủ.
Đáng chú ý, trong nhóm đối tượng tham gia BHYT do tổ chức BHXH đóng, người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng là những đối tượng mới được bổ sung. Quy định này có ý nghĩa đảm bảo sự tham gia BHYT cho những người đó, góp phần mở rộng diện bao phủ của BHYT, đảm bảo chăm sóc y tế thơng qua BHYT, thể hiện tính nhân văn của chế độ cho những đối tượng vốn bệnh tật, tuổi già. Tuy nhiên, sự bổ sung này lại bộc lộ điểm khơng tương thích với Luật BHXH năm 2014. Đó là, Điều 84 Luật BHXH có quy định quỹ BHXH đóng BHYT cho người bị mắc bệnh thuộc danh mục cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành, không quy định quỹ BHXH đóng BHYT cho người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng. Mâu thuẫn giữa hai văn bản có giá trị pháp lý tương đương như vậy là một thiếu sót trong cơng tác lập pháp, gây trở ngại trong quá trình tổ chức thực thi.
- Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng
Theo khoản 3 Điều 12 Luật BHYT, một số đối tượng do đặc thù nghề nghiệp là những chủ thể có đóng góp đặc biệt quan trọng cho an ninh quốc gia và thân nhân của họ; một số đối tượng có cơng với đất nước như: người có cơng với cách mạng, người có cơng ni dưỡng liệt sỹ, cựu chiến binh, một số đối tượng đang hoạt động với tư cách người đại biểu nhân dân như đại biểu quốc hội và đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm, đối tượng mà Nhà nước cần quan tâm về mặt ngoại giao như lưu học sinh nước ngoài, một số đối tượng “yếu thế” trong xã hội như trẻ em, người nghèo, người sinh sống ở vùng đặc biệt khó khăn... là những người được tham gia BHYT mà phí tham gia hồn tồn do NSNN chi trả. Đặc biệt trong số đó, những người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo là đối tượng lần đầu tiên được đưa vào diện tham gia BHYT do NSNN trợ cấp hồn tồn. Điều này góp phần đảm bảo công bằng trong quyền lợi được chăm sóc y tế cho những người dân sống ở các xã đảo,
huyện đảo, những nơi có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, so với người dân đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn khác vốn đã được nhà nước quan tâm trong chính sách BHYT. Ngồi ra, với người đã hiến bộ phận cơ thể người, đây là đối tượng tương đối mới trong nhóm tham gia BHYT do NSNN đóng, xuất hiện trong bối cảnh nền y học hiện đại với những thành tựu tiên tiến trong phẫu thuật cấy, ghép bộ phận cơ thể người, nên việc Luật BHYT năm 2008 lần đầu tiên ghi nhận họ là người tham gia BHYT bắt buộc do NSNN đóng phí tham gia là phù hợp với tình hình thực tế, thể hiện sự ghi nhận của nhà nước trước những đóng góp cao cả của họ đối với sức khỏe cộng đồng, là biểu hiện tinh thần nhân văn sâu sắc của BHYT.
- Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng
Theo khoản 4 Điều 12 Luật BHYT và khoản 2 Điều 1 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, một số đối tượng rất được nhà nước quan tâm hỗ trợ tham gia BHYT bằng cách NSNN hỗ trợ một phần mức đóng phí tham gia BHYT, đó là: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên; Người thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình. Thực chất, những người đó vốn được xác định là đối tượng tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện kể từ khi BHYT được triển khai tại Việt Nam. Khi Luật BHYT năm 2008 ra đời, họ trở thành đối tượng “có trách nhiệm” tham gia BHYT. Tuy nhiên, do điều kiện kinh tế, việc tham gia BHYT của nhóm đối tượng này nhìn chung có nhiều khó khăn, pháp luật quy định mức phí tham gia BHYT đối với nhóm đối tượng này khá thấp, chỉ tính theo mức lương cơ sở, lại được hỗ trợ một phần bởi Nhà nước, nhằm giúp họ có thể tham gia và hưởng các quyền lợi BHYT, góp phần chăm sóc sức khỏe cho nhóm người tương đối yếu thế trong xã hội, vì mục tiêu BHYT tồn dân.
- Nhóm hộ gia đình
Đặc biệt nhất trong quy định về đối tượng tham gia BHYT theo pháp luật hiện hành là nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình. Tham gia BHYT theo hộ gia đình lần đầu tiên được “luật hóa” tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm
2014. Quy định về nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình được xem là một trong những giải pháp quan trọng để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân mà Đảng và Nhà nước ta đã xác định. Nếu người dân khơng thuộc các nhóm đối tượng tham gia BHYT có sự hỗ trợ trực tiếp một phần hoặc tồn bộ phí tham gia BHYT từ NSDLĐ, tổ chức BHXH hay Nhà nước thì sẽ tham gia BHYT hộ gia đình bằng cách tự đóng góp phí BHYT, BHYT theo hộ gia đình như là tấm “lưới đỡ” sau cùng cho những người dân chưa thuộc bất kỳ nhóm đối tượng tham gia BHYT nào khác, đảm bảo mọi người dân trong xã hội đều có cơ hội được bảo vệ bởi BHYT. Tham gia BHYT theo hộ gia đình thể hiện trách nhiệm của mỗi cá nhân và gia đình đối với xã hội, đồng thời bảo đảm tính nhân văn, tương trợ cộng đồng, nguyên tắc chia sẻ rủi ro ngay từ trong gia đình. Trước khi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 có hiệu lực, BHYT tự nguyện vẫn cịn được triển khai, hiện tượng “lựa chọn ngược” diễn ra khá phổ biến, nhiều người dân khi đang có nhu cầu sử dụng đến dịch vụ y tế mới mua thẻ BHYT, hay các gia đình thường chỉ mua thẻ BHYT cho những thành viên có nguy cơ ốm đau, bệnh tật cao nhất. Điều này một mặt đã làm “méo mó” bản chất nhân văn vốn có trong BHYT cũng như khơng phù hợp với mục đích tạo nên một kênh tích lũy cho sức khỏe (khi khỏe mua BHYT để dành cho lúc ốm đau, bệnh tật) của chính sách BHYT.
Mặt khác, cũng chính là một trong những nguyên nhân làm tăng thêm gánh nặng cho quỹ BHYT, gây khó khăn cho việc cân đối tài chính, đảm bảo thu-chi. Do vậy, quy định nghĩa vụ tham gia BHYT đối với tồn bộ thành viên hộ gia đình sẽ là một đảm bảo pháp lý để người dân, hộ gia đình xác định được động cơ đúng đắn hơn khi tham gia BHYT, thực hiện trách nhiệm đối với cộng đồng xã hội, mà trước hết là trách nhiệm với chính những người thân trong cùng một hộ gia đình. Nhận thức về ý nghĩa, tầm quan trọng của BHYT và nội dung pháp luật BHYT của một bộ phận người dân còn chưa đầy đủ, tinh thần trách nhiệm đóng phí tham gia BHYT cho NLĐ của khơng ít NSDLĐ chưa cao, trong khi đó hệ thống chế tài lại thiếu nghiêm khắc nên diện bao phủ của BHYT vẫn cịn hạn chế, có những đối tượng dân cư mặc dù thuộc đối tượng tham gia BHYT luật định nhưng không tham gia BHYT. Đáng chú ý, việc thực hiện BHYT đối với nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình
bộc lộ khá nhiều khó khăn, vướng mắc.