Nam
Cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế
Tại điều 5 luật BHYT 2014, cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế gồm có: Chính phủ, Bộ y tế, bộ và cơ quan ngang bộ, ủy ban nhân dân các cấp. trong đó:
- Chính phủ thống nhất quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế;
- Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
- Bộ, cơ quan ngang bộ trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình phối hợp với Bộ Y tế thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.
- Ủy ban nhân dân các cấp trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình thực hiện quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế tại địa phương.
Cơ quan tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế
Tại khoản 1 điều 9 luật BHYT 2014, tổ chức BHYT có chức năng thực hiện chế độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm, quản lý và sử dụng quỹ BHYT.
Tại khoản 1 điều 1 nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17 tháng 01 năm 2014 quy định BHXH Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: Bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp (sau đây gọi chung là bảo hiểm xã hội), bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
Vì thế, BHXH Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chế độ, chính sách về BHYT, đồng thời, quản lý và sử dụng quỹ BHYT.
Tại điều 40 luật BHYT 2014, quyền của tổ chức BHYT gồm: (1) Yêu cầu
người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thơng tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế; (2) Kiểm tra, giám định việc
thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật BHYT; (3) Yêu cầu cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế; (4) Từ chối thanh
tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; (5) Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hồn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả; (6) Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.
Tại điều 41 luật BHYT 2014, trách nhiệm của tổ chức BHYT gồm: (1) Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT; (2) Tổ chức để đối tượng
quy định tại khoản 5 Điều 12 của luật BHYT 2014 đóng BHYT theo hộ gia đình thuận lợi tại đại lý BHYT. Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký tham gia BHYT và tổ chức thực hiện chế độ BHYT, bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia BHYT. Rà soát, tổng hợp, xác nhận danh sách tham gia BHYT để tránh cấp trùng thẻ BHYT của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này, trừ các đối tượng do Bộ Quốc phịng và Bộ Cơng an quản lý; (3) Thu tiền đóng BHYT và cấp thẻ BHYT; (4) Quản lý, sử dụng quỹ BHYT; (5) Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; (6) Thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT; (7) Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; (8) Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định BHYT; (9) Bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT; giải quyết
theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ BHYT; (10) Lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT theo quy định của pháp luật; xác định thời gian tham gia BHYT để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT, xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT; (11) Tổ
chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về BHYT; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ BHYT; (12) Tổ
chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về BHYT.
BHXH Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống ngành dọc, tập trung, thống nhất từ trung ương đến địa phương, gồm có: Ở Trung ương là BHXH Việt Nam; ở tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương là BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh) trực thuộc BHXH Việt Nam; ở huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương là BHXH huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trực thuộc BHXH tỉnh.
Cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ở trung ương có 13 đơn vị chun mơn giúp việc Tổng Giám đốc và 08 đơn vị sự nghiệp trực thuộc. Trong đó có các đơn vị quản lý trực tiếp về BHYT là ban chính sách BHYT, ban dược và vật tư y tế, trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, phía Nam, ban cấp sổ thẻ, ban thu, ban chi.
Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Tại điều 24 luật BHYT 2014, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức BHYT.
Tại điều 42 luật BHYT 2014, quyền của cơ sở KCB BHYT được quy định gồm: (1) Yêu cầu tổ chức BHYT cung cấp đầy đủ, chính xác các thơng tin có liên quan đến người tham gia BHYT, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; (2) Được tổ chức BHYT tạm ứng kinh phí và thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh đã ký; (3) Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về BHYT.
Qua đó, tại điều 43 luật BHYT 2014, cũng quy định về trách nhiệm cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có nghĩa vụ thực hiện như sau: (1) Tổ chức khám
bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT; (2) Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT theo yêu cầu của tổ chức BHYT và cơ quan nhà nước có thẩm quyền; (3) Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức BHYT thực hiện công tác giám định; phối hợp với tổ chức BHYT trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ BHYT cho người tham gia BHYT; (4) Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức BHYT những trường hợp vi phạm về sử dụng thẻ BHYT; phối hợp với tổ chức BHYT thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT; (5) Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật; (6) Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về BHYT theo quy định của pháp luật.
Từ khi luật BHYT 2008 ban hành, các trạm y tế xã, phường cũng là cơ sở KCB BHYT. Quy định này giúp mở rộng hệ thống cơ sở KCB BHYT, giúp cho những người dân sống tại vùng sâu, vùng xa, biên giới, hải đảo được chăm sóc sức khỏe, góp phần tiến tới BHYT tồn dân. Các trạm y tế xã, phường gần với nơi sinh sống của người tham gia BHYT nên rất thuận tiện trong việc KCB BHYT. Từ đó giúp người bệnh được điều trị ngay từ giai đoạn đầu bị bệnh, hạn chế tình trạng khi bệnh nặng mới điều trị gây tốn kém cho chính bản thân họ và quỹ BHYT. Đồng thời quy định này cịn góp phần nâng cao năng lực cho các y bác sỹ tại trạm y tế xã, phường.
Sau khi thực hiện luật BHYT 2014, nhiều bệnh viện y học cổ truyền đã giảm đáng kể số người bệnh đến KCB BHYT. Một số bệnh viện y học cổ truyền không đủ điều kiện về con người và nhân lực để đăng ký KCB ban đầu hoặc đăng ký KCB ban đầu nhưng số thẻ đăng ký rất ít.