Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT hiện hành, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với các mức hưởng: bằng 100%, bằng 95% và bằng 80% chi phí KCB tuỳ vào nhóm đối tượng. Cụ thể như sau:
- Mức hưởng bằng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Đây là mức hưởng BHYT cao nhất, được áp dụng đối với một số đối tượng, nhằm mục đích ưu đãi hoặc hỗ trợ khi họ khơng có thu nhập hoặc có thu nhập nhưng thấp hơn mức trung bình của xã hội. Đó là: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong trong công an nhân dân, người làm cơng tác cơ yếu có hưởng lương như đối với quân nhân; Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường qn đội, cơng an; Người có cơng với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; Người có cơng ni dưỡng liệt sỹ.Ngồi ra, Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật BHYT năm 2014 còn áp dụng mức 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. Mức bằng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có cơng với cách mạng, trừ các đối tượng thân nhân của người có cơng với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có cơng ni dưỡng liệt sỹ, người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Mức hưởng bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Ưu điểm lớn nhất trong quy định của pháp luật hiện là mở thơng tuyến KCB bảo hiểm y tế. Đó là trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định như trên theo tỷ lệ như sau: 1) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 2) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 3) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc các phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định như trên. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh tốn chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định.
Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi KCB không đúng
tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Như vậy, với những quy định của Luật bảo hiểm sửa đổi, bổ sung 2014 về thông tuyến KCB BHYT. Quy định này đã cơ bản khắc phục được những bất cập trong KCB trái tuyến đang gây khó khăn, bức xúc cho người dân. Ngồi ra, các quy định này quan tâm nhiều đến quyền lợi của người tham gia BHYT nhằm giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế đối với một số đối tượng chính sách. Cụ thể, pháp luật bổ sung quy định miễn cùng chi trả 5% với người nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn; bỏ quy định cùng chi trả 20% với thân nhân người có cơng là cha mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có cơng ni dưỡng liệt sĩ; giảm mức cùng chi trả từ 20% xuống còn 5% với thân nhân của người có cơng khác và người cận nghèo.
Cùng với đó, pháp luật quy định mở rộng đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh như: binh sỹ quân đội đang tại ngũ; học viên công an nhân dân; cựu chiến binh; người được hưởng BHXH hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; cha đẻ mẹ đẻ, vợ chồng, con của liệt sỹ…; tăng mức hưởng BHYT của thân nhân người có cơng cách mạng và người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ 95% lên 100%; mức hỗ trợ cho trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến được quy định như sau: tuyến huyện, tuyến tỉnh được hưởng 100%, tuyến Trung ương được hỗ trợ 40%.
Đặc biệt, quỹ BHYT cịn thanh tốn 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh (tương đương với khoảng 7 triệu). Đây là quy định rất mới để bảo vệ, hỗ trợ người bệnh trước rủi ro tài chính. Luật cịn bổ sung quy định quỹ BHYT thanh toán trong các trường hợp tự tử, tự gây thương tích; tai nạn giao thơng; tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; tổn thương về thể chất và tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra. Trong đó, trẻ em dưới 6 tuổi vẫn là đối tượng hưởng BHYT khi điều trị lác, cận thị và các tật khúc xạ ở mắt bởi trẻ em dưới 6 tuổi là những đối tượng còn non yếu, cần được quan tâm, chăm sóc.
Để đảm bảo tính liên tục khi tham gia bảo BHYT cho trẻ em, Luật bổ sung quy định cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 72 tháng tuổi nhưng chưa đến kỳ nhập học. Theo đó, thẻ có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó nhằm đảm bảo tính liên tục khi tham gia BHYT và đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của trẻ em.6 Có thể thấy, đây là những quy định nhằm tháo gỡ những vướng mắc của Luật năm 2008 liên quan đến thực hiện BHYT của trẻ em dưới 6 tuổi và đảm bảo quyền lợi tối đa cho trẻ em.
Bên cạnh đó, kể từ ngày 01/01/2015 trường hợp người có thẻ BHYT đang điều trị tại cơ sở KCB nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì vẫn được quỹ BHYT thanh tốn chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú. Quy định này nhằm tạo điều kiện thuận lợi để người bệnh yên tâm chữa bệnh hơn. Ngoài ra, việc sửa đổi quy định về cấp thẻ BHYT khi hết hạn cho người bệnh đang chữa bệnh xuất phát từ nhu cầu thực tiễn. Có nhiều trường hợp đang điều trị bệnh tại các cơ sở y tế nhưng do thẻ bảo hiểm của họ đã hết hạn, chưa kịp mua thẻ mới, họ khơng được thanh tốn các chi phí KCB theo thẻ BHYT, điều này là rất thiệt thịi cho người bệnh. Do đó, Luật đã sửa đổi: “Quỹ BHYT sẽ vẫn chi trả chi phí KCB cho người bệnh có thẻ BHYT nhưng đã hết hạn cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú.”