* Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Theo quy định tại điều 33 luật BHYT, quỹ nguồn hình thành BHYT được hình thành từ các nguồn sau: tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia BHYT; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ BHYT được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau tạo sự ổn định và khả năng duy trì lâu dài cho quỹ BHYT.
* Phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Việc phân bổ và sử dụng quỹ BHYT được quy định tại điều 35 luật BHYT 2014 và điều 6 Nghị định 105/2014/NĐ-CP hướng dẫn thi hành một số điều của luật BHYT như sau: 90% số tiền đóng BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh; 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phịng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phịng.
Trong đó, số tiền đóng BHYT được trích lại trong hai trường hợp sau:
- Thứ nhất, trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc
dân có đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế để mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao, trang thiết bị và dụng cụ y tế thông thường để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh trong cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên.
Mức trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân bằng 7% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục có tham gia BHYT (kể cả học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác) và mức đóng tương ứng đối với từng đối tượng theo quy định tại Điều 2 Nghị định này; bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại cơ sở giáo dục mầm non.
Vào tháng đầu của năm học hoặc khóa học, tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm chuyển số tiền nêu trên cho các cơ sở giáo dục và tổng hợp số kinh phí này vào quyết tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT thuộc phạm vi quản lý. Cơ sở giáo dục nhận kinh phí có trách nhiệm sử dụng, thanh quyết tốn với cơ quan quản lý cấp trên theo quy định.
- Thứ hai, trích để lại cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ
quan để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong cơng tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý (trừ cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu với tổ chức BHXH).
Mức để lại bằng 1% tổng số tiền đóng BHYT của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho tổ chức Bảo hiểm xã hội.
Cịn lại 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phịng và chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phịng và được quy định như sau: tổng mức chi phí quản lý quỹ BHYT hằng năm do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt; quỹ dự phịng là phần cịn lại sau khi đã trích trừ chi phí quản lý quỹ BHYT.
Hằng năm, căn cứ số liệu quyết toán cuối năm đã được Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam phê duyệt, phần kinh phí chưa sử dụng hết của các tỉnh, thành phố có số thu BHYT dành cho KCB lớn hơn số chi KCB trong năm được sử dụng như sau: phần kinh phí dành cho KCB chưa sử dụng hết năm 2014, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm hạch tốn tồn bộ số tiền vào quỹ dự phịng; từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm hạch tốn 80% vào quỹ dự phịng, đồng thời thơng báo 20% số kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh chưa sử dụng hết cho địa phương để thực hiện theo quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 35 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT. Căn cứ số kinh phí chưa sử dụng hết được sử dụng tại các tỉnh, thành phố, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính và Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố xây dựng kế hoạch sử dụng trình Ủy ban nhân dân cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo Hội đồng nhân dân cấp tỉnh, thành phố. Căn cứ quyết định phê duyệt của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, thành phố, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố chuyển kinh phí cho các đơn vị để thực hiện. Các đơn vị được phân bổ kinh phí có trách nhiệm quản lý, sử dụng theo quy định hiện hành và quyết toán với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố để tổng hợp vào quyết toán chi của quỹ BHYT của tỉnh, thành phố bảo đảm đúng mục đích, hiệu quả, cơng khai, minh bạch. Từ ngày 01/01/2021, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm hạch tốn tồn bộ phần kinh phí chưa sử dụng hết vào quỹ dự phòng để điều tiết chung.
Để tăng nguồn thu quỹ BHYT, số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT đã được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật BHXH như mua trái phiếu chính phủ; gửi tiền, mua trái phiếu, kỳ phiếu, chứng chỉ tiền gửi tại các ngân hàng thương mại có chất lượng hoạt động tốt theo xếp loại tín nhiệm của ngân
hàng nhà nước Việt Nam, cho ngân sách nhà nước vay7. Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ BHYT trên cơ sở đề nghị của BHXH Việt Nam.
Như vậy, quỹ BHYT được coi như nòng cốt quyết định đến các hoạt động thậm chí là sự tồn tại của cả hệ thống BHYT, nhất là đối với mơ hình BHYT hình thành từ sự đóng góp như ở Việt Nam. Do đó, việc sử dụng hợp lý quỹ BHYT là một trong những yêu cầu cấp thiết, quyết định sự sống còn của hệ thống BHYT của quốc gia.
* Quản lý quỹ bảo hiểm y tế
Việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT được đảm bảo theo nguyên tắc: Quỹ phải quản lý tập trung, thống nhất ở cấp quốc gia để tập trung nguồn lực, điều tiết chung trong phạm vi cả nước, đảm bảo thực hiện đúng mục tiêu chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng. Điều 34 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 quy định: “Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, cơng khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT. Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT”. Theo đó, hoạt động quản lý quỹ BHYT được thể hiện ở ba nội dung: quản lý nguồn hình thành quỹ, quản lý sử dụng quỹ BHYT và quản lý việc đầu tư, tăng trưởng quỹ.
Về quản lý nguồn hình thành quỹ BHYT, cùng với sự gia tăng diện bao phủ của BHYT, số thu quỹ BHYT cũng liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị thế quan trọng trong hoạt động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho ngân sách nhà nước. Để bảo đảm sự ổn định của quỹ BHYT, bảo đảm tăng trưởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, thì việc tăng cường trách nhiệm đóng góp của người lao động cũng như của chủ sở hữu lao động là thật sự cần thiết và là đồi hỏi cấp thiết nhưng cũng rất chính đáng của BHYT Việt Nam. Cùng với việc chi phí cho hoạt động KCB đang ngày càng tăng cao, việc sử dụng các dịch vụ y tế chất lượng cao đang ngày càng phổ biến thì
việc chi tiêu quá nhiều đến quỹ BHYT là điều khơng thể tránh khỏi, chính vì lẽ đó mà việc tăng phí BHYT là một điều cần thiết và nên làm. Mức phí đóng góp được xác định tuỳ thuộc vào đối tượng tham gia BHYT.
Về quản lý sử dụng quỹ BHYT, nguyên tắc quan trọng trong cơng tác quản lý sử dụng quỹ BHYT đó chính là việc minh bạch hoá các khoản chi tiêu của quỹ, tập trung vào một đầu mối để bảo đảm việc chi tiêu được tiến hành thuận lợi, khơng chồng chéo, rõ ràng, tránh tình trạng chi tiêu một cách dàn trải, mạnh ai người đấy làm. Điều này là rất quan trọng để đảm bảo làm sao có được một quỹ BHYT đủ mạnh sẵn sàng tham gia vào công việc cùng chi trả kịp thời, đầy đủ cho công tác KCB cho người dân, đảm bảo cân đối thu–chi quỹ BHYT. Do đó, bên cạnh việc tiến hành các biện pháp để làm sao nâng cao được số thu cho quỹ BHYT thì một điều rất quan trọng cũng cần phải được quan tâm, đó chính là sử dụng, quản lý việc chi quỹ làm sao cho thực sự hiệu quả, để không gây ra những lãng phí khơng cần thiết nhưng vẫn đảm bảo được mục tiêu chăm sóc và nâng cao sức khoẻ cho người dân. Vì vậy mà quỹ BHYT phải được tính tốn, xem xét một cách cẩn thận tỷ lệ cân đối hàng năm, trung hạn và dài hạn. Để đạt được điều đó thì một trong những biện pháp cần phải thực hiện chính là phải điều chỉnh chính sách về BHYT sao cho phù hợp với từng giai đoạn phát triển của nền kinh tế đất nước. Các cơ quan quản lý nhà nước phải thực hiện việc xây dựng và ban hành một chế độ quản lý việc chi tiêu quỹ BHYT một cách thống nhất để từ đó thì cơ quan BHXH mới có căn cứ tổ chức thực hiện các nghiệp vụ chun mơn của mình một cách chính xác và đầy đủ được. Ngoài ra cũng cần phải dự báo tốt các khoản chi ra từ quỹ để từ đó có kế hoạch tăng nguồn thu hoặc có những biện pháp nghiệp vụ cân đối thu chi một cách có hiệu quả.
Về quản lý việc đầu tư, tăng trưởng quỹ, một điều cần chú ý trong công tác đầu tư nhằm góp phần tăng nguồn thu cho quỹ BHYT đó chính là việc cân nhắc xem nên đầu tư vào những lĩnh vực nào là đúng đắn và đầu tư vào thời gian nào là phù hợp. Điều này là rất cần thiết vì quỹ BHYT đóng một vai trị hết sức quan trọng trong công tác chi trả KCB cho người tham gia BHYT, chính vì vậy mà việc chủ trương đầu tư, tăng trưởng cho quỹ là rất đúng đắn, phù hợp với tình hình
thực tế và thực trạng của quỹ BHYT trong thời gian qua, nhưng trước khi tiến hành cơng việc đầu tư thì chúng ta phải cân nhắc xem là lĩnh vực đầu tư nào đem lại mức lợi nhuận cao nhất nhưng mức rủi ro lại không quá cao, nếu chúng ta không xem trọng công việc này thì nếu khơng cẩn thận thì số tiền thu về khơng những khơng có mà cịn thâm hụt quỹ BHYT. Ngồi ra thì chúng ta cũng nên cân nhắc xem là nên đầu tư vào những thời điểm nào là thích hợp nhất, để có thể tối đa hố lợi nhuận thu được và giảm thiểu hoá những rủi ro do hoạt động đầu tư đó đem lại.