CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.4 NSRN BÓNG KÉP TRONG XHTH ĐẠI THỂ TẠI RUỘT NON
1.4.4 Khả năng can thiệp cầm máu của NSRNBK ở XHTH ruột non
Các can thiệp cầm máu qua nội soi áp dụng ở đường tiêu hố trên và dưới đều có thể tiến hành được qua NSRNBK. Các kĩ thuật này được phân loại gồm: (1) cầm máu bằng nhiệt (điện đông tiếp xúc bằng đầu dò điện, forcep đơn cực hoặc không tiếp xúc bằng APC), (2) cầm máu bằng tiêm (Adrenalin, Histoacryl…) và (3) cầm máu cơ học (kẹp clip…). Tổn thương thích hợp cho điều trị nội soi là các bất thường mạch máu nhỏ như loạn sản mạch hoặc tổn thương loét (ở niêm mạc hoặc loét trong túi thừa). Hiện tại chưa có một nghiên cứu so sánh xem phương pháp nào là tốt hơn khi áp dụng ở ruột non để can thiệp cầm máu, việc lựa chọn một hay phối hợp nhiều phương pháp phụ thuộc vào trang thiết bị và kinh nghiệm của bác sỹ nội soi.
Cầm máu bằng tiêm thường áp dụng với dung dịch Adrenalin nồng độ 1/10.000. Do giải phẫu ruột non có nhiều mạng lưới mạch máu nên thuốc co mạch dễ có hiệu quả, tuy nhiên hoại tử ruột sau tiêm Adrenalin đã được mô tả trong y văn 83. Vì thế, Yen và CS đề nghị pha loãng Adrenalin ở nồng độ thấp hơn, 1:20.000 hoặc 1:100.000 83. Các kĩ thuật tiêm khác như tiêm cồn, tiêm Histoacryl cũng đã được áp dụng cho một số lượng nhỏ bệnh nhân 71.
Điện đông cầm máu là kĩ thuật có thể sử dụng ở ruột non, trong đó APC (argon plasma coagulation) được dùng nhiều hơn do có ưu điểm hạn chế được biến chứng thủng bằng cách giảm cường độ dòng điện (khoảng 20 – 25W) và tốc độ dịng khí argon (khoảng 0,6 – 0.8 lít/ phút). Nếu phải cầm
máu bằng đầu dò điện tiếp xúc, một số tác giả áp dụng tiêm phồng dưới niêm mạc chỗ can thiệp trước khi điện đông để hạn chế nguy cơ thủng.
Kẹp clip cầm máu có ưu điểm không làm tổn thương mô rộng như điện đông tiếp xúc. Clip qua kênh thủ thuật có hiệu quả cầm máu cho các bất thường mạch máu nhỏ như tổn thương Dieulafoy hoặc các loét trợt 71. Tuy nhiên, kẹp clip sẽ rất khó khăn trong trường hợp dây soi bị cuộn nhiều vòng.
Can thiệp cầm máu ở ruột non cần lưu ý đến khác biệt về cấu trúc giải phẫu và độ dài của dây soi. Thứ nhất, ruột non dài, gấp khúc nhiều quai, di động tự do và có nhu động nên nhiều khi rất khó tiếp cận tổn thương ở vị trí gần hướng ra kênh thủ thuật làm hạn chế can thiệp. Thứ hai, thành ruột non mỏng nhất trong số các đoạn của ống tiêu hoá nên can thiệp nội soi sẽ có nguy cơ gây thủng cao hơn. Thứ 3 dây soi dài 200cm đòi các dụng cụ can thiệp cầm máu dài khoảng 230cm, khi đó lực tác động ra đến đầu dụng cụ sẽ yếu hơn so với can thiệp ở dạ dày hay đại tràng. Thứ 4, quá trình cuộn dây theo vịng xốy trôn ốc hoặc hình số 8 là không thể tránh khỏi khi soi sâu trong ruột non, các can thiệp trong tình trạng dây bị cuộn gập góc sẽ khó thao tác hơn so với khi làm thủ thuật lúc dây thẳng và không bị cuộn.
Kết quả của can thiệp cầm máu thường được các nghiên cứu đánh giá thông qua tỷ lệ tái chảy máu. Các nghiên cứu thấy tỷ lệ tái chảy máu sau can thiệp loạn sản mạch dao động từ 35% đến 80%, tuỳ thuộc thời gian theo dõi 84-86. Đối với tổn thương Dieulafoy, tỷ lệ tái chảy máu từ 20% đến 25% 87, 88. Đối với túi thừa không Meckel, tỷ lệ tái chảy máu là khoảng 20% 89. Nhìn chung, các nghiên cứu về can thiệp cầm máu qua NSRN cịn ít và khơng chi tiết như nghiên cứu về cầm máu ở đường tiêu hoá trên.