CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.5 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
2.5.4 Can thiệp cầm máu qua NSRNBK
- Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng cho NSRN của Hội nội soi Tiêu hoá Nhật Bản, chỉ định can thiệp cầm máu nội soi được áp dụng cho các trường hợp như sau 4:
+ Các tổn thương đang chảy máu
+ Bất thường mạch máu loại 1, 2 theo phân loại Yano. Đối với loại 3, 4 nếu kích thước nhỏ < 1cm có thể can thiệp qua nội soi.
+ Tổn thương loét hoặc túi thừa đã cầm chảy máu nhưng có nguy cơ tái chảy máu cao (tổn thương lộ điểm mạch, có cục máu đơng bám).
+ Tổn thương polyp được cắt qua nội soi và làm kết quả giải phẫu bệnh sau thủ thuật để loại trừ tổn thương ác tính.
- Can thiệp nội soi được chia thành 2 loại:
+ Điều trị can thiệp nội soi là phương pháp cầm máu chính, bệnh nhân sẽ được theo dõi ở nhóm nội soi can thiệp
+ Điều trị can thiêp nội soi để cầm máu tạm thời, sau đó chuyển phẫu thuật, áp dụng cho các tổn thương cần loại bỏ triệt căn như khối u, túi thừa Meckel… Các bệnh nhân ở nhóm này sẽ được theo dõi tái chảy máu ở nhóm điều trị phẫu thuật.
- Các kĩ thuật cầm máu: áp dụng theo khuyến cáo của Hội nội soi Tiêu hoá Nhật Bản, bao gồm 4:
+ Tiêm dung dịch adrenalin 1/100.000:
• chỉ định cho các tổn thương đang chảy máu nhằm mục đích giảm tốc độ chảy để xác định chính xác vị trí điểm chảy giúp can thiệp tiếp theo như kẹp clip hoặc điện đông.
• Khơng cầm máu bằng tiêm dung dịch Adrenalin đơn thuần. + Điện đơng:
• chỉ định cho các bất thường mạch máu phân loại YANO loại 1 (loạn sản mạch).
• Điện đơng khơng tiếp xúc bằng APC (argon plasma coagulation) hoặc điện đông tiếp xúc bằng coagrasper.
+ Kẹp clip: chỉ định cho các tổn thương có lộ điểm mạch, bất thường mạch máu loại 2 (tổn thương Dieulafoy) và loại 3, 4 nếu ≤ 1cm. + Cắt polyp nội soi được tiến hành cho các polyp có cuống. Polyp
được thắt cuống bằng loop trước khi cắt bằng snare.
- Nội soi can thiệp thành công trên lâm sàng: là khơng có biểu hiện tái chảy máu trong vòng 12h sau thủ thuật 116. Nội soi can thiệp không
thành công là trường hợp vẫn tiếp tục chảy máu sau can thiệp hoặc bệnh nhân có dấu hiệu tái chảy máu trong vịng 12h sau thủ thuật. Nếu bệnh nhân được nội soi cầm máu tạm thời và chuyển phẫu thuật trước 12h sau thủ thuật, nội soi can thiệp thành công là không tái chảy máu trong khoảng thời gian sau khi nội soi cho đến khi phẫu thuật.
- Tái chảy máu: được chẩn đoán khi 117:
+ Tái phát phân máu hoặc phân đen sau khi đã đại tiện phân vàng. + Tái phát rối loạn huyết động sau khi đã kiểm soát mạch, huyết áp ổn
định ở bệnh nhân còn đại tiện phân đen
+ Giảm hemoglobin > 20g trong 24h và/hoặc phải truyền máu
- Nếu can thiệp cầm máu không thành công, bệnh nhân lâm sàng vẫn tiếp tục XHTH tiến triển, sẽ điều trị phẫu thuật hoặc can thiệp mạch.
2.5.5 Can thiệp phẫu thuật
- Chỉ định phẫu thuật khi 75:
+ Các nguyên nhân XHTH không thể can thiệp triệt để qua nội soi được, bao gồm:
• U ruột non, polyp ruột non kích thước lớn khơng cắt nội soi được • Bất thường mạch máu loại 3, 4 (theo phân loại Yano) > 1cm. • Lt nghi ngờ ác tính hoặc có biến chứng như tắc ruột, thủng. • Túi thừa Meckel.
+ Các trường hợp can thiệp nội soi thất bại, trên lâm sàng vẫn tiếp tục chảy máu tiến triển.
- Can thiệp phẫu thuật không áp dụng cho:
+ Nguyên nhân XHTH có chỉ định phẫu thuật nhưng bệnh nhân và gia đình khơng đồng ý.
+ Bệnh lý ung thư ở giai đoạn cuối có di căn xa hoặc u lympho lan toả nhiều đoạn ruột non đã tự cầm chảy máu trên lâm sàng.
2.5.6 Điều trị nội khoa, không can thiệp phẫu thuật – thủ thuật
- Là bệnh nhân có tổn thương gây XHTH ruột non nhưng không phải can thiệp phẫu thuật hay thủ thuật nội soi, gồm:
+ Tổn thương đã cầm chảy máu, cụ thể là:
§ Lt ruột non có đáy sạch, khơng có lộ điểm mạch, khơng có cục máu đơng bám
§ Túi thừa khơng phải Meckel kích thước < 4cm đã cầm chảy máu § U lympho ruột non lan toả nhiều vị trí hoặc u ác tính giai đoạn
cuối có di căn xa đã cầm chảy máu.
+ Tổn thương có chỉ định can thiệp phẫu thuật nhưng bệnh nhân và gia đình khơng đồng ý
- Điều trị gồm:
+ Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân, như hoá trị liệu cho u lympho… + Loét ruột non, loét túi thừa được điều trị sucrafate và rebamipide.