CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.5 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng thừa cân béo phì
1.5.1 Khẩu phần và thói quen ăn uống
Sự chuyển đổi dinh dƣỡng ở các nƣớc đang phát triển là do sự thay đổi nhanh chóng của mơ hình thức ăn và lƣợng chất dinh dƣỡng khi ngƣời dân theo lối sống hiện đại trong q trình phát triển kinh tế xã hội, đơ thị hố và sự hội nhập. Do đó, các quốc gia này phải chịu gánh nặng của mất cân đối dinh dƣỡng, hay còn gọi là gánh nặng kép về dinh dƣỡng bao gồm thiếu dinh dƣỡng và sự gia tăng TCBP (Mahmudiono T et al., 2016). Hiện nay, nƣớc ta đã bƣớc vào thời kỳ này, điều đáng chú ý của thời kỳ này là đang tồn tại các vấn đề thiếu dinh dƣỡng, đe dọa mất an ninh thực phẩm, đan xen những vấn đề dinh dƣỡng mới nảy sinh nhƣ TCBP, các
bệnh mạn tính khơng lây (Viện dinh dƣỡng 2019). Điều đó cho thấy có sự phân hóa giàu nghèo, ngƣời nghèo dễ suy dinh dƣỡng, ngƣời khá giả dễ thừa cân béo phì.
Khẩu phần là tiêu chuẩn ăn mà cụ thể là các chất dinh dƣỡng của một ngƣời trong một ngày để đảm bảo nhu cầu về năng lƣợng và các chất dinh dƣỡng cho một đối tƣợng cụ thể. Một khẩu phần đảm bảo đủ năng lƣợng và có đủ các chất dinh dƣỡng chƣa đủ mà còn phải là khẩu phần cân đối và hợp lý (cung cấp đủ năng lƣợng cho nhu cầu cơ thể; có đủ các chất dinh dƣỡng cần thiết; các chất dinh dƣỡng ở một tỉ lệ cân đối thích hợp) (Viện dinh dƣỡng, 2019). Đây là điều quan trọng nhất trong một khẩu phần, tuy nhiên cũng là điều khó thực hiện đối với trẻ em. Vì vậy, TCBP khơng chỉ đơn thuần liên quan đến hàm lƣợng calo cao trong chế độ ăn của trẻ em, mà còn do sự mất cân đối về thành phần các chất dinh dƣỡng trong chế độ ăn nhƣ thức ăn chứa quá nhiều chất béo và chất bột đƣờng cũng có ảnh hƣởng trực tiếp đến tình trạng TCBP. Chế độ ăn giàu Lipid hoặc đậm độ năng lƣợng cao có liên quan chặt chẽ với gia tăng TCBP, các thức ăn giàu chất béo thƣờng có cảm giác ngon miệng nên ngƣời ta thƣờng ăn quá thừa mà không biết (Viện dinh dƣỡng 2019).
Việc tiêu thụ thực phẩm nhiều năng lƣợng nhƣ đồ uống có đƣờng, chất béo liên quan đến nguy cơ mắc bệnh béo phì. Nghiên cứu của Phan Thanh Ngọc cũng cho thấy, lƣợng chất béo cũng nhƣ tỉ lệ chất béo trong khẩu phần ở nhóm trẻ TCBP cao hơn hẳn so với nhóm chứng (Phan Thanh Ngọc, 2012). Phùng Đức Nhật, khi nghiên cứu tỉ lệ TCBP và các yếu tố liên quan của học sinh mẫu giáo từ 4 - 6 tuổi tại quận 5 TP Hồ Chí Minh cho thấy trẻ TCBP có khuynh hƣớng thích sử dụng thực phẩm có chất béo hơn (Phùng Đức Nhật, 2014). Một số nghiên cứu đã chỉ ra tổng năng lƣợng khẩu phần của trẻ vị thành niên bị TCBP cao (Nguyễn Ngọc Vân Phƣơng và cộng sự, 2014), có 1 số thực đơn cung cấp quá nhiều năng lƣợng, canxi thấp và lƣợng rau xanh thiếu so với nhu cầu khuyến nghị (Nguyễn Thùy Linh và cộng sự, 2018).
Nghiên cứu của Trần Thị Xn Ngọc cho biết có mối liên quan giữa tình trạng TCBP với thói quen ăn uống (phàm ăn và hay ăn vặt) (Trần Thị Xuân Ngọc, 2012).
Một nghiên cứu khác của Lê Thị Hợp và cộng sự cũng cho thấy, tiêu thụ các chất dinh dƣỡng sinh nhiệt, tiêu thụ nƣớc giải khát và các thực phẩm giàu đƣờng/mật, thói quen chăm sóc của cha mẹ với trẻ (nhƣ bà mẹ vẫn cố gắng cho con ăn tiếp khi con nói đã no và khơng muốn ăn tiếp), hoặc những gia đình khơng kiểm sốt chế độ ăn các thực phẩm giàu đƣờng/ngọt là những yếu tố làm tăng nguy cơ TCBP (Hoàng Thị Đức Ngàn, 2014).
1.5.2 Hoạt động thể lực
Bên cạnh thực phẩm là tác nhân mơi trƣờng chính, thì sự suy giảm mức độ hoạt động thể lực là yếu tố tác nhân thứ hai gây TCBP. Hoạt động thể lực bao gồm cả các hoạt động gắng sức ở mức độ vừa là những hoạt động tiêu hao 3,5 - 7 kcal/phút và hoạt động gắng sức nặng là những hoạt động tiêu hao trên 7 kcal/phút (CDC, 2013); (WHO, 2013). Mức hoạt động thể lực của học sinh tiểu học đƣợc xác định dựa trên khuyến nghị của WHO rằng trẻ từ 5 - 17 tuổi nên tham gia các hoạt động thể lực 60 phút/ngày, trong đó các hoạt động gắng sức từ mức độ vừa đến nặng nên thực hiện ít nhất 2 - 3 lần/tuần, độ tuổi này chỉ nên dành tối đa 120 phút/ngày cho tổng các hoạt động tĩnh tại (WHO, 2012).
Năm 2008, Ủy ban Tƣ vấn và Hƣớng dẫn Hoạt động thể chất Hoa Kỳ khuyến cáo, để giảm TCBP ở trẻ em dƣới 18 tuổi cần dành 60 phút mỗi ngày cho các hoạt động thể lực từ mức trung bình đến nặng, đây là một khuyến cáo có mức độ chứng cứ mạnh mẽ. Tuy nhiên, chỉ có 48,9% bé trai và 34,7% các bé gái trong độ tuổi từ 6 - 11 tuổi tiếp cận đƣợc với các hƣớng dẫn hoạt động thể lực này. Các dữ liệu nghiên cứu theo chiều dọc cho thấy thời gian hoạt động thể lực suy giảm khoảng 37,6 phút mỗi năm trong giai đoạn từ 9 - 15 tuổi, với chỉ 11,9% trẻ trai và 3,4% trẻ gái ở lứa tuổi 12 - 15 tuổi biết đến các hƣớng dẫn hoạt động thể lực (Nader P et al., 2009).
Lối sống tĩnh tại, ít hoạt động thể lực làm giảm tiêu hao năng lƣợng dẫn đến gia tăng TCBP. Cƣ dân thành thị dành nhiều thời gian cho làm việc và các hoạt động giải trí tĩnh tại nhƣ xem phim, xem truyền hình, làm việc với máy vi tính, chơi trị chơi điện tử, ít dành thời gian giải trí qua các hình thức vận động. Mặt khác, đơ thị phát triển với nhiều nhà cao tầng, ngày càng ít cơng viên dành cho các hoạt động
tập luyện thể lực, vận động cơ thể… cũng góp phần làm gia tăng lối sống tĩnh tại, ít hoạt động thể lực nên giảm tiêu hao năng lƣợng, năng lƣợng dần tích lũy gây nên dƣ thừa mỡ và tích mỡ trong cơ thể (WHO, 2018). Ngay từ khi trẻ học mẫu giáo đã bị ảnh hƣởng bởi sự thiếu hoạt động thể lực, thời gian xem màn hình nhiều, xem các phƣơng tiện truyền thơng có chế độ ăn uống khơng lành mạnh và kéo dài thời gian ngồi, đây đƣợc coi là các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của TCBP (Frate N. et al., 2019). Nhƣ vậy, việc can thiệp để tăng cƣờng hoạt động thể lực và giảm hành vi ít vận động là cần thiết giảm nguy cơ TCBP ở trẻ em.
1.5.3 Yếu tố môi trƣờng, kinh tế, xã hội
Sự gia tăng tỉ lệ BP bắt đầu ở các quốc gia có thu nhập cao vào những năm 1970 và theo đó là sự gia tăng ở hầu hết các quốc gia có thu nhập trung bình và gần đây là một số quốc gia thuộc vùng có thu nhập thấp. Điều này cho thấy rằng việc tăng mức độ BP đồng nhất với sự phát triển của nền kinh tế và sự giàu có trong xã hội. Các ví dụ từ Brazil và các nƣớc đang phát triển khác cho thấy, đầu tiên tỉ lệ mắc BP thƣờng tăng ở những ngƣời có thu nhập cao ở thành thị và sau đó là những ngƣời có thu nhập thấp hơn ở những vùng nông thôn và song song với việc cải thiện nền kinh tế (Swinburn B. A et al., 2011), (Mariapun J et al., 2018), (Gebrie, A. et al., 2018). Ngƣợc lại, từ đầu những năm 2000, tỉ lệ BP dƣờng nhƣ giảm hoặc ít nhất là chững lại ở một số quốc gia có thu nhập cao, bao gồm Pháp, Na Uy, Đan Mạch, Thụy Điển, Hoa Kỳ, Nhật Bản và Úc (NCD-RisC, 2016), (Rokholm B et al., 2010). Tuy nhiên, sự không đồng nhất về tỉ lệ BP giữa và trong các quốc gia không chỉ phản ánh về kinh tế mà cả những khác biệt về quan niệm, phong tục, tập quán của các dân tộc khác nhau. Tỉ lệ BP dao động từ < 5% ở các quốc gia nhƣ Bangladesh, Lào và Nhật Bản đến > 50% ở các đảo Polynesia và Micronesian (nhƣ Nauru, Tonga và Samoa), cho thấy sự tƣơng tác mạnh mẽ giữa các yếu tố cá nhân (bao gồm cả di truyền) và nhân tố môi trƣờng. Sự chênh lệch về tỉ lệ BP giữa các quốc gia láng giềng có thể đƣợc giải thích bởi sự khác biệt về kinh tế xã hội và khả năng tiếp cận với các loại thực phẩm gây BP, ví dụ ở Yemen (một nƣớc có thu nhập thấp)
tỉ lệ BP là 17,1% so với 35,4% ở Ả Rập Saudi (một nƣớc có thu nhập cao) (NCD- RisC, 2016).
1.5.4 Suy dinh dƣỡng
Những ngƣời bị SDD khi cịn trong bụng mẹ có thể dễ bị TCBP, kháng insulin, suy tế bào beta và do đó mắc bệnh ĐTĐ so với những ngƣời đƣợc nuôi dƣỡng tốt. Tình trạng thiếu dinh dƣỡng của mẹ buộc thai nhi phải thích nghi trong q trình phát triển trong tử cung và thúc đẩy quá trình tái lập trình trạng thái trao đổi chất nội tiết của nó để tạo ra những thay đổi vĩnh viễn trong cấu trúc và sinh lý của các hệ cơ quan quan trọng. Những thay đổi này ở trẻ nhẹ cân (phạm vi bình thƣờng, 3.000 - 4.000 g) đóng góp các yếu tố gây ra các bệnh mạn tính nhƣ ĐTĐ tuýp 2, bệnh tim mạch, đột quỵ và THA trong cuộc sống trƣởng thành. Trẻ sơ sinh là con của những bà mẹ bị TCBP đều có tốc độ tăng trƣởng nhanh trong những năm đầu tiên, thậm chí cả khi chúng đƣợc nuôi bằng sữa mẹ và hiện tƣợng tăng trƣởng nhanh đó là tiền đề của BP sau này (Ngô Thị Xuân, 2020).
1.6 Các giải pháp can thiệp để phịng chống thừa cân, béo phì ở trẻ em
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến TCBP, trong đó các ngun nhân khơng thể phịng tránh đƣợc cần có các biện pháp khác nhau trong quản lý và điều trị, nhƣ các rối loạn về gen, các tình trạng bệnh lý liên quan đến rối loạn chuyển hóa. Bên cạnh đó, nhóm ngun nhân có thể phịng tránh đƣợc là mục tiêu tác động của các can thiệp trong phòng chống TCBP hiện nay, nhƣ thừa năng lƣợng, các yếu tố về lối sống và môi trƣờng.
Trên thế giới các nghiên cứu cho thấy có nhiều chƣơng trình can thiệp phịng chống ở nhà trƣờng nơi trẻ học hay thơng qua nhà trƣờng can thiệp đến phụ huynh học sinh. Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy giải pháp then chốt nhằm ngăn ngừa sự gia tăng TCBP ở trẻ em là thay đổi khẩu phần, thói quen ăn uống và tăng cƣờng các hoạt động thể lực (Nguyễn Thị Lâm, 2012).
Biện pháp thay đổi khẩu phần:
Các biện pháp can thiệp thay đổi chế độ ăn uống trƣớc đây chủ yếu nhằm vào việc thay đổi tỉ lệ thành phần các chất dinh dƣỡng đa lƣợng (Glucid, Protein, Lipid) trong khẩu phần của trẻ TCBP. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng tiến hành trong vịng hai năm, so sánh các chế độ ăn với bốn chế phẩm có tỉ lệ các chất dinh dƣỡng đa lƣợng khác nhau đã kết luận rằng: “Khẩu phần giảm calo có hiệu quả giảm cân mà không phụ thuộc vào tỉ lệ các chất dinh dƣỡng đa lƣợng trong khẩu phần đó” (Sack F. M et al., 2009). Hơn nữa, các chế độ ăn uống giảm calo khơng giúp cho trẻ có cảm giác no, trẻ ln có xu hƣớng muốn tìm đồ ăn thêm dẫn tới việc duy trì chế độ ăn uống đó gặp nhiều khó khăn. Với những kết quả tƣơng tự đến từ một số thử nghiệm khác, các khuyến nghị chính sách y tế về các biện pháp can thiệp chế độ ăn uống đã chuyển từ khẩu phần ít calo chú trọng thay đổi tỉ lệ các chất dinh dƣỡng đa lƣợng sang phƣơng pháp thay đổi khẩu phần nhấn mạnh việc kiểm sốt kích thƣớc khẩu phần và đậm độ năng lƣợng (US Department, 2010).
Kích thƣớc khẩu phần:
Các nghiên cứu gần đây cho thấy kích thƣớc khẩu phần có tác động mạnh mẽ, bền vững đối với lƣợng thực phẩm tiêu thụ. Cảm giác no phụ thuộc vào thể tích các thức ăn đƣa vào cơ thể trong một bữa ăn (Kral T.V.E and Rolls B.J, 2011). Hƣớng dẫn chế độ ăn uống năm 2010 cho ngƣời Mỹ khơng chỉ khun mọi ngƣời ăn ít calo hơn mà còn khuyến nghị tăng tỉ lệ rau và trái cây trong bữa ăn (US. Department, 2010). Việc tăng tỉ trọng rau, quả trong khẩu phần giúp giảm lƣợng calo tiêu thụ (Roll.J et al., 2010). Các nghiên cứu khác cho thấy ở cả trẻ em và ngƣời lớn, việc tăng lƣợng rau ăn vào lúc bắt đầu bữa ăn có thể giảm lƣợng calo của cả bữa ăn (Spill M.K et al., 2010).
Việc bổ sung ngũ cốc nguyên hạt trong khẩu phần cũng giúp làm tăng kích thƣớc khẩu phần. Một số nghiên cứu từ các quốc gia và châu lục khác nhau, bao gồm Malaysia (Koo H.C et al., 2016), Bahrain (Gharib N and Rasheed P, 2011) và châu Âu (Kleiman S et al., 2012), đã chứng minh rằng trẻ em vẫn bị thiếu chất xơ và một số vi chất dinh dƣỡng trong chế độ ăn của chúng, mặc dù có đủ lƣợng calo
và các chất dinh dƣỡng đa lƣợng. Một phân tích gộp gần đây kết luận rằng những ngƣời lớn sử dụng ngũ cốc nguyên hạt trong khẩu phần có nguy cơ TCBP thấp hơn (Ye E. Q et al., 2012). Ngoài ra, các nghiên cứu dịch tễ và các thử nghiệm lâm sàng can thiệp ngẫu nhiên đƣợc tiến hành trên ngƣời trƣởng thành ở Mỹ đều cho thấy rằng khối lƣợng mỡ bụng giảm hơn ở những ngƣời dùng chế độ ăn có ngũ cốc nguyên hạt so với những ngƣời dùng chế độ ăn có ngũ cốc tinh chế (Maki K.C et al., 2010). Ở trẻ em, mối tƣơng quan giữa việc tiêu thụ ngũ cốc nguyên hạt trong khẩu phần và lợi ích đối với sức khỏe chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cắt ngang trƣớc đây cho rằng việc tiêu thụ ngũ cốc nguyên hạt có thể giúp cải thiện chất lƣợng chế độ ăn uống và BMI (Bellisle F et al., 2014) ở trẻ em (Choumenkovitch S.F et al., 2013).
Một biện pháp kiểm sốt kích thƣớc khẩu phần khác là hạn chế tiếp xúc các thực phẩm giàu năng lƣợng. Điều này có thể làm đƣợc với các loại đồ ăn nhanh đƣợc đóng gói dƣới dạng lỏng. Có bằng chứng cho thấy việc tiêu thụ đồ ăn nhanh dạng lỏng giúp hạn chế năng lƣợng và giảm cân (Heymsfield S.B, 2010). Ngoài ra cịn có bằng chứng cho thấy tác động tiêu cực của đồ ăn nhanh dạng rắn đối với việc giảm cân (Rock C.L et al., 2010). Các nghiên cứu đều cho thấy biện pháp kiểm sốt khẩu phần có hiệu quả giảm cân, tuy nhiên hiệu quả duy trì lâu dài cân nặng đã đạt đƣợc của biện pháp này cần phải đƣợc nghiên cứu thêm.
Đậm độ năng lƣợng
Đậm độ năng lƣợng của thực phẩm là yếu tố quyết định đáng kể đến cảm giác no và tổng lƣợng calo trong khẩu phần không phụ thuộc vào tỉ lệ các chất dinh dƣỡng đa lƣợng. Những nghiên cứu về đậm độ năng lƣợng cho thấy rằng việc tiêu thụ một lƣợng lớn các loại thực phẩm có đậm độ năng lƣợng thấp và nhiều nƣớc nhƣ súp, xà lách hoặc trái cây, có liên quan đến việc giảm lƣợng calo ăn vào (Roll B.J, 2010).Việc đƣợc ăn nhiều thức ăn hơn trong khi vẫn giảm năng lƣợng đƣa vào có thể góp phần xây dựng một chế độ ăn uống năng lƣợng thấp vì có thể kiểm sốt cơn đói.
Biện pháp thay đổi thói quen ăn uống
Các biện pháp can thiệp thay đổi thói quen ăn uống chỉ có thể đạt hiệu quả duy trì cân nặng hoặc giảm cân khi kết hợp với các biện pháp can thiệp tâm lý để thay đổi hành vi. Các can thiệp về tâm lý đƣợc sử dụng với mục tiêu duy trì những thay đổi hành vi đã đạt đƣợc từ các biện pháp can thiệp thay đổi chế độ ăn và tăng cƣờng hoạt động thể lực (Ngô Thị Xuân, 2020).
Sự tham gia của cha mẹ là một phần quan trọng trong các can thiệp làm thay đổi hành vi ăn uống của trẻ theo hƣớng tích cực, một phân tích gộp từ 42 nghiên cứu can thiệp TCBP ở trẻ em đã chứng minh rằng sự tham gia của cha mẹ trong các can thiệp sẽ giúp cho việc quản lý TCBP ở trẻ em có hiệu quả hơn (Ngơ Thị Xn, 2020).
Hai yếu tố thiết yếu của một can thiệp dinh dƣỡng bao gồm thay đổi chế độ ăn uống và giáo dục dinh dƣỡng nhằm thay đổi hành vi ăn uống của trẻ. Prelip và cộng sự đã chứng minh rằng các can thiệp dinh dƣỡng có áp dụng giáo dục dinh dƣỡng nhƣ một chiến lƣợc can thiệp có sự cải thiện đáng kể về kiến thức dinh dƣỡng, thái