Khiếu nại & Kháng cáo
Gian lận, Phung phí và Lạm dụng
Khiếu nại Sai của Tiểu bang Oregon và Đạo luật Khiếu nại Sai của liên bang. Chúng tôi muốn đảm bảo rằng số tiền chi tiêu cho việc chăm sóc sức khỏe để giúp các thành viên của chúng tôi khỏe mạnh và vui sống. Chúng tôi cần sự giúp đỡ của quý vị để làm điều đó. Nếu quý vị nghĩ rằng đã xảy ra hành vi gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng, hãy báo cáo ngay khi có thể. Quý vị có thể báo cáo ẩn danh. Luật tố giác bảo vệ những người báo cáo gian lận, lãng phí và lạm dụng. Q vị sẽ khơng bị mất phạm vi bảo hiểm nếu báo cáo. Việc quấy rối, đe dọa hoặc phân biệt đối xử chống lại người báo cáo gian lận, lãng phí hoặc lạm dụng là bất hợp pháp.
Ví dụ về Gian lận, Phung phí và Lạm dụng
Ví dụ về Hành vi Gian lận, Phung phí và Lạm dụng từ Nhà cung cấp dịch vụ
• Nhà cung cấp của quý vị lập hóa đơn thanh tốn cho các dịch vụ hoặc thiết bị y tế mà q vị khơng nhận được.
• Nhà cung cấp của q vị tính phí các dịch vụ được chương trình bảo hiểm của quý vị chi trả. • Nhà cung cấp của quý vị cung cấp dịch vụ mà q vị khơng cần dựa trên tình trạng sức khỏe của
quý vị.
Ví dụ về Hành vi Gian lận, Phung phí và Lạm dụng từ Thành viên:
• Đến gặp nhiều bác sĩ để nhận toa thuốc cho một loại thuốc mà quý vị đã được kê đơn. • Để người khác sử dụng phúc lợi chăm sóc sức khỏe của quý vị.
Để nhận danh sách đầy đủ các ví dụ về gian lận, phung phí và lạm dụng, hãy truy cập: www.healthshareoregon.org/providers/provider-resources/fraud-waste-abuse.
Báo cáo Gian lận, Phung phí và Lạm dụng
Báo cáo gian lận, phung phí và lạm dụng cho Health Share. Để báo cáo gian lận, phung phí và lạm dụng, quý vị có thể gọi điện hoặc điền vào mẫu đơn. Quý vị có thể gọi cho Đường dây Nóng Quản lý Tuân thủ của Health Share theo số 503-416-1459. Dịch vụ này ẩn danh và quý vị không cần phải tiết lộ danh tính của mình.
Q vị có thể điền và gửi cho chúng tôi đơn báo cáo Hành vi Gian lận, Phung phí và Lạm dụng có sẵn trên trang web của Health Share: www.healthshareoregon.org/members/get-help/member-rights/appeals-and-grievances. Chúng tôi sẽ gửi từng báo cáo nghi ngờ gian lận, phung phí và lạm dụng của nhà cung cấp hoặc thành viên cho cơ quan nhà nước thích hợp được liệt kê bên dưới.
Để báo cáo hành vi gian lận, phung phí hoặc lạm dụng của nhà cung cấp, vui lòng liên lạc:
Medicaid Fraud Control Unit (MFCU) Oregon Department of Justice 100 SW Market Street Portland, OR 97201
Điện thoại: 971-673-1880 Fax: 971-673-1890
HOẶC
OHA Office of Program Integrity (OPI) 3406 Cherry Ave. NE Salem, OR 97303-4924
Fax: 503-378-2577
Đường dây nóng: 1-888-FRAUD01 (888-372-8301)
www.oregon.gov/oha/FOD/PIAU/Pages/Report-Fraud.aspx
Để báo cáo hành vi gian lận, phung phí hoặc lạm dụng của thành viên:
DHS Fraud Investigation Unit PO Box 14150
Salem, OR 97309
Đường dây nóng: 1-888-FRAUD01 (888-372-8301)
Luật pháp sẽ bảo vệ người báo cáo gian lận và lạm dụng. Quý vị không bị mất việc làm, mất bảo hiểm hay bị đe dọa, quấy rối hoặc phân biệt đối xử khi tố cáo.
Hồ sơ Y tế của Quý vị được Bảo mật
Nơi cung cấp dịch vụ của quý vị chỉ chia sẻ hồ sơ y tế của quý vị với những ai cần phải tham khảo hồ sơ cho mục đích điều trị và tính chi phí. Q vị có thể giới hạn những người được phép xem hồ sơ y tế của quý vị. Nếu quý vị khơng muốn một người nào đó xem hồ sơ của q vị, vui lịng gửi văn bản thơng báo cho văn phịng bác sĩ của q vị. Q vị có thể yêu cầu văn phòng bác sĩ cho quý vị một danh sách để biết họ đã chia sẻ hồ sơ y tế của quý vị với những ai.
Một đạo luật mang tên Đạo luật về Trao đổi và Trách nhiệm của Bảo hiểm Y tế (HIPAA) bảo vệ và đảm bảo quyền riêng tư cho hồ sơ y tế của quý vị. Điều này cũng được gọi là bảo mật. Health Share có một tài liệu gọi là Thơng báo Chính sách Quyền riêng tư, tài liệu này giải thích cách chúng tơi sử dụng thơng tin cá nhân của các thành viên. Chúng tôi sẽ gửi tài liệu này cho quý vị khi được yêu cầu. Chỉ cần gọi cho Health Share Customer Service và hỏi về Thơng báo Chính sách Quyền riêng tư.
Q vị cũng có thể tham khảo trực tuyến tại: www.healthshareoregon.org/privacy-policy.
Quyền Kiểm tra và Sao chép Hồ sơ Y tế của Quý vị
Quý vị và đại diện pháp lý của quý vị có quyền kiểm tra và lấy bản sao của hồ sơ y tế và nha khoa của quý vị. PCP của quý vị giữ hầu hết hồ sơ của quý vị, do đó quý vị có thể u cầu họ gửi bản sao. Họ có thể tính một mức phí hợp lý cho các bản sao. Quý vị có thể yêu cầu họ sửa hoặc điều chỉnh hồ sơ y tế của mình.
Quyền Chỉnh sửa Hồ sơ của Quý vị
Nếu thấy nhà cung cấp có thơng tin y tế khơng chính xác hoặc khơng đầy đủ về q vị, q vị có thể yêu cầu sửa lại cho đúng. Quý vị phải gửi thư đến văn phòng nhà cung cấp để cho họ biết quý vị muốn chỉnh sửa những gì và lý do tại sao. Có thể họ sẽ trả lời quý vị rằng họ sẽ không chỉnh sửa theo yêu cầu của quý vị vì một trong những lý do sau đây:
• Quý vị chưa gửi văn bản yêu cầu cho họ.
• Văn phịng nhà cung cấp của q vị đã khơng tạo ra những thơng tin đó. • Họ tin rằng những thơng tin đó là đầy đủ và chính xác.
Nếu họ khơng đồng ý chỉnh sửa, họ có thể cho q vị biết cách yêu cầu chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị xét duyệt lại quyết định đó.
Những thuật ngữ cần biết