và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam
Các mô hình BHYT xuất hiện trước hàng thế kỷ nay là vào thế kỷ 18, 19 tại Cộng hoà Liên bang Đức, Pháp, Mỹ… và đến nay tại các nước trong khu vực Châu Á như Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc… cũng đang phát triển BHYT theo nhiều hướng. Tuy nhiên, mô hình tổ chức BHYTTN và tác dụng của mô hình đó với mỗi nước là rất khác nhau. Trên thế giới, phần lớn các nước thực hiện hình thức BHYTTN nhằm bổ sung thêm quyền lợi cho người tham gia ngoài gói quyền lợi cơ bản khi tham gia BHYT bắt buộc. Theo tổng kết 178 chương trình BHYTTN của các nước trên thế giới cho thấy: BHYTTN chỉ là loại hình BHYT bổ sung và người tham gia được bổ sung thêm quyền lợi vào gói quyền lợi cơ bản của mình; điều này nhằm mục đích: thu hút thêm các đối tượng khác nhau nhằm mở rộng diện tham gia, bổ sung thêm các quyền lợi mà BHYT bắt buộc chưa có điều kiện đáp ứng và tạo thêm sức cạnh tranh của các loại hình BHYT. Tất cả đều nhằm thúc đẩy các dịch vụ phục vụ cho các đối tượng tham gia BHYT ngày càng tốt hơn, đẩy nhanh tiến độ của lộ trình BHYT toàn dân nhanh hơn.
1.3.1. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện ở Cộng hoà Liên bang Đức
Là một đất nước triển khai BHYT tương đối sớm trên thế giới từ những năm 1884, BHYT ở Cộng hoà Liên bang Đức đã tương đối hoàn thiện và đã đạt tiêu chí BHYT toàn dân trên cơ sở hoạt động BHYT theo luật định. Ở Đức, BHYT bắt buộc áp dụng đối với hầu hết người dân: người làm công ăn
lương có mức thu nhập dưới ngưỡng quy định (năm 2013 là 52.200 Euro/ năm) và người thân của họ (vợ hoặc chồng và con cái của họ dưới 18 tuổi tự động được hưởng bảo hiểm mà không phải đóng góp gì thêm); sinh viên; người được đào tạo nghề; người về hưu; người khuyết tật; người thất nghiệp đang nhận trợ cấp; nông dân; nghệ sỹ… và các đối tượng khác [26]. Có thể thấy, mặc dù Đức có dân số khá đông nhưng do đối tượng bắt buộc tham gia BHYT được quy định trong luật rộng nên hầu hết người dân Đức đều tham gia BHYT bắt buộc. Ngoài ra pháp luật BHYT của Đức cũng quy định hình thức tham gia BHYTTN đối với những người có mức thu nhập trên ngưỡng quy định. Theo đó, những người này có thể tự do lựa chọn việc tham gia BHYT theo luật định hoặc một loại hình BHYT tư nhân bất kỳ (là loại BHYT thương mại, còn BHYT theo luật định là loại BHYT phi lợi nhuận). Theo thống kê năm 2005, ở Đức có khoảng 72 triệu người tham gia BHYT theo luật định (chiếm khoảng 88% dân số), số người tham gia BHYT tư nhân chỉ chiếm khoảng 10% dân số, nếu tính cả BHYT theo luật định và BHYT tư nhân thì gần 100% người dân Đức đã tham gia BHYT [37].
Về mức đóng: Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và người lao động, không quy định cụ thể mức đóng BHYT, do vậy mức đóng của các quỹ BHYT có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10,2% đến 15,7% tổng tiền lương. Người về hưu đóng phí BHYT từ tiền lương hưu của mình 50% mức đóng, Nhà nước đóng 50% cho họ; người tham gia BHYTTN có mức đóng tối thiểu bằng ngưỡng quy định (ví dụ năm 2005 là 3.900 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy định); những người làm công ăn lương, thẩm phán... với thu nhập vượt ngưỡng quy định không có nghĩa vụ tham gia BHYT công được Nhà nước đài thọ 50% chi phí khám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tư nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của chính
mình [37]. Quyền lợi của người tham gia BHYTTN vì thế cũng rất khác nhau tuỳ theo các mức phí mà có các gói dịch vụ tương ứng nhằm chi trả một phần chi phí cho người bệnh và hầu hết các loại hình BHYTTN đều do tư nhân cung cấp. Do đó từng mức thu và chi đều phải được xác định và cân đối cụ thể trong đó có tính đến cơ cấu lợi nhuận.
Như vậy ở Đức, BHYT theo luật định là hình thức bảo hiểm được áp dụng đối với hầu hết thành phần trong xã hội, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng. Trong BHYT theo luật định song song tồn tại hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYTTN, trong đó BHYT bắt buộc được coi là nòng cốt của hệ thống BHYT.
1.3.2. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Liên bang Nga
Ngoài BHYT bắt buộc, ở Nga còn hiện hữu hệ thống BHYTTN (VHI). Bảo hiểm VHI này do bệnh nhân tự mua, mức giá từ 500 đến 1.500 dollar/năm. Dùng loại bảo hiểm này, người mua có thể tự mình lập chương trình BHYT cho bản thân (ví dụ bảo hiểm phòng chống bệnh nghề nghiệp có thể mắc phải), tùy ý chọn cơ sở y tế muốn đến điều trị, tiến độ chữa bệnh diễn ra dưới sự theo dõi của công ty bảo hiểm mà người ấy đã đăng ký. Ngày càng có nhiều người Nga sử dụng bảo hiểm VHI cũng bởi hình thức y tế miễn phí trên thực tế không phải luôn luôn là hưởng dụng không mất tiền, bệnh nhân thường phải đối mặt với sự vòi vĩnh gây phiền hà từ phía cơ sở y tế. Cuộc cải cách trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe công dân hiện tại được hoạch định để giải quyết vấn nạn này.
Mới đây, Nga đã đưa ra dự luật từ năm 2015 lao động nhập cư sẽ nộp phí vào Quỹ BHXH (FSS), và họ sẽ không được tham gia vào BHYT bắt
buộc (OMS). Chính phủ Nga vừa soạn thảo xong các dự luật, quy định việc
đóng phí bảo hiểm vào FSS trong mục nghỉ ốm, áp dụng tiêu chuẩn, theo đó lao động nhập cư sẽ không được tham gia vào OMS, và chủ tuyển dụng sẽ
phải mua cho họ DMS (BHYTTTN) theo mức giá do Chính phủ quy định. Bộ Lao động Nga cũng cho biết, trong trường hợp các sửa đổi về luật được thông qua, khoảng 3 triệu người nước ngoài đến làm việc tại Nga sẽ được chăm sóc y tế [48]. Công dân nước ngoài giờ đây có thể mua BHYTTN tại các chi nhánh của “Bưu chính Nga”, dự án này hiện được triển khai tại một số tỉnh thành lớn của Liên bang Nga như thành phố Matxcơva và tỉnh Matxcơva, tỉnh Novosibirsk, tỉnh Rostov, tỉnh Chelyabinsk, vùng Perm, Cộng hòa Tatarstan. Bất kỳ người nước ngoài nào ở độ tuổi từ 18 đến 65 đều có thể sử dụng dịch vụ mới này. Người mua BHYTTN được chi trả các chi phí về nghiên cứu chuẩn đoán, phẫu thuật và tiền thuốc, các chi phí liên quan đến chữa trị khi bị chấn thương các loại, bị bỏng, khi mô bị lạnh hỏng, bị ngộ độc và khi bị hồi hương. Mức bồi thường tối đa của bảo hiểm này là 100 nghìn rúp, giá bán bảo hiểm là 599 rúp với thời hạn hiệu lực là 3 tháng [45]. Để mua BHYTTN nói trên tại các chi nhánh của “Bưu chính Nga”, người nước ngoài chỉ cần xuất trình thẻ nhập cảnh.
1.3.3. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện ở Trung Quốc
Trung Quốc là đất nước có số dân cư đứng hàng đầu thế giới song nhiều năm qua BHYT của Trung Quốc chưa tìm được những hướng đi phù hợp để thu hút được cộng đồng tham gia BHYT. Tuy nhiên giai đoạn trước năm 1999 với mô hình BHYTTN cho khu vực nông thôn dựa trên cơ sở hệ thống y tế các hợp tác xã làm nòng cốt, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ và khám chữa bệnh cho đối tượng tham gia BHYTTN của Trung Quốc đã đưa tỷ lệ người tham gia BHYT lên đến 90% dân số, tương ứng với trên 1 tỷ dân vào những năm của thập kỷ 70. Số người tham gia BHYT bắt buộc tập trung tại các khu vực đô thị trong đó có cả người ăn theo được chi trả 50% chi phí. Trong quá trình đổi mới các thành phần kinh tế của Trung Quốc dẫn đến sự tan rã của hệ thống y tế hợp tác xã kèm theo sự yếu kém về mặt quản lý
quỹ BHYT, sự thiếu thống nhất trong các chế độ BHYT dẫn đến khả năng chia sẻ rủi ro thấp, BHYT cho khu vực nông thôn không thể tồn tại. Mặc dù đã có sự cải tổ trong chính sách BHYT trong đó Chính phủ đó là năm 1999 thành lập hệ thống BHYT mới với 4 nguyên tắc hoạt động là: phí thấp, diện bao phủ rộng, hai bên cùng đóng góp, phối hợp quỹ chung và tài khoản cá nhân, BHYTTN chỉ được coi như loại hình BHYT bổ sung cho BHYT bắt buộc của người lao động (mức phí dưới 4% lương) sau khi đã đóng đủ BHYT bắt buộc (6% lương do chủ sử dụng lao động và 2% lương do người lao động đóng góp). Cho đến hết 2003, Trung Quốc có khoảng trên dưới 10% dân số tham gia (86,9 triệu người tham gia tính đến tháng 12/2002) [29].
Năm 2002, Trung Quốc đã đưa ra mô hình hợp tác xã y tế kiểu mới dựa trên nguyên tắc tương trợ tự nguyện. Thủ đô Bắc Kinh đã thí điểm mô hình này tại một số điểm, với sự chia sẻ tài chính giữa nông dân, cộng đồng và chính quyền địa phương nhằm tạo ta một quỹ chia sẻ rủi ro cho những bệnh tật nghiêm trọng. Năm 2003, chính phủ Trung Quốc bắt đầu triển khai thí điểm "Chế độ bảo hiểm y tế hợp tác nông thôn kiểu mới", khi nông dân tham gia chế độ này, khám chữa bệnh, chi phí nằm viện có thể do ba bên như cá nhân, tập thể và chính quyền cùng gánh vác. Đây là lần đầu tiên trong lịch sử Chính phủ Trung Quốc đầu tư quy mô lớn nhằm giải quyết vấn đề điều trị y tế cơ bản của nông dân.
1.3.4. Pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện tại Thái Lan
Thái Lan là một nước nằm trong khu vực Đông Nam Á, có nền kinh tế phát triển tương đối nhanh so với các nước trong khu vực đặc biệt là phát triển kinh tế du lịch. BHYTTN bắt đầu hoạt động ở Thái Lan từ năm 1983 với đối tượng là khu vực nông dân và đã nhanh chóng phát triển trên diện rộng, đến 2001 đạt tỷ lệ cao nhất trong các loại hình BHYT của Thái Lan. BHYT cho công chức, doanh nghiệp Nhà nước do Bộ Tài chính quản lý chiếm 8,5% dân số; BHYT cho doanh nghiệp tư nhân do Bộ Lao động quản lý chiếm
7,2% dân số; BHYT thương mại chiếm 2,1% dân số; BHYTTN do Bộ Y tế quản lý chiếm 20,8% dân số [29].
Trên cơ sở hoạt động của BHYTTN, Chính phủ Thái Lan đã thành lập Văn phòng BHYT quốc gia là đầu mối quản lý và cấp ngân sách cho người cung ứng dịch vụ BHYT xây dựng, thí điểm chương trình “Thẻ vàng 30 bạt chữa mọi bệnh” vào năm 2001 và thực hiện trên toàn quốc vào năm 2002. Tháng 7/2002 Thái Lan tuyên bố đạt mục tiêu chăm sóc sức khoẻ toàn dân. Nội dung của “Thẻ vàng 30 bạt chữa mọi bệnh” đó là: trả 30 bạt/1lần khám, đăng ký khám chữa bệnh tại 1 cơ sở y tế; đầu mối khám chữa bệnh ở nông thôn là bệnh viện các tuyến huyện và các văn phòng khám tại khu vực, ở thành thị là các bệnh viện tỉnh, bệnh viện trung ương, các phòng khám; khi khám chữa bệnh ngoại trú được thanh toán theo khoán định xuất, khám chữa bệnh nội trú được thanh toán theo nhóm chẩn đoán.
Hệ thống BHYT Thái Lan là một trong những hệ thống BHYT phức tạp trong khu vực Đông Nam Á. Mặc dù là quốc gia thực hiện BHYT nhanh nhất trong khi vực nhưng hệ thống BHYT Thái Lan đứng trước rất nhiều khó khăn, thách thức do chịu ảnh hưởng của sự bất ổn về hệ thống chính trị cũng như trong công tác quản lý và thực hiện BHYT như tình trạng lạm dụng BHYT, chi phí gia tăng, hệ thống quản lý bị phân tán.
1.3.5. Bài học kinh nghiệm về thực thi pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện cho Việt Nam nguyện cho Việt Nam
Từ những kết quả mang lại của mô hình BHYTTN tại các nước khác nhau, có thể thấy muốn đảm bảo thực hiện tốt PLBHYTTN, Việt Nam cần lưu ý những điểm cơ bản như sau:
Thứ nhất, đảm bảo sự đơn giản, thuận tiện khi tham gia BHYTTN và
chất lượng phục vụ tốt. Hầu hết những người lao động tự do hoặc người nghèo, dân cư sinh sống ở vùng nông thôn ít hoặc khó có phương tiện đi lại để khám chữa bệnh, do vậy nếu các chi phí để tiếp cận dịch vụ y tế quá cao
thì người dân chắc chắn sẽ không muốn tham gia. Đồng thời người dân luôn mong muốn được chăm sóc sức khỏe bằng những thầy thuốc có trình độ, thái độ thân thiện, nhiệt tình, cơ sở y tế sạch sẽ, đầy đủ máy móc, trang thiết bị y tế. Thực tế chỉ ra rằng khó có thể duy trì được một quỹ và tăng cầu về BHYTTN nếu chất lượng dịch vụ không tốt bởi người dân sẽ cho rằng dịch vụ họ nhận được không xứng đáng với đồng tiền họ bỏ ra.
Thứ hai, quy định mức đóng phải phù hợp với khả năng chi trả của
người dân. Để BHYTTN có thể đến với nhóm đối tượng có thu nhập thấp thì mức đóng phải phù hợp với thu nhập của họ. Bên cạnh đó mức quyền lợi phải tương xứng với mức đóng nhưng không phải mức đóng thấp dành cho người nghèo thì họ buộc phải hưởng chất lượng dịch vụ kém hơn so với người đóng mức bình thường mà thậm chí họ còn cần được ưu tiên nhất định. Một yếu tố quan trọng nữa là tính rõ ràng minh bạch trong quản lý quỹ. Việc thu quỹ cũng cần phải mềm dẻo phù hợp với thời vụ, thời điểm thu nhập của người dân bởi phần lớn người dân ở nông thôn có thu nhập phụ thuộc vào mùa màng, thời vụ.
Thứ ba, BHYTTN không phải là sự lựa chọn có thể thay thế nguồn
tài chính cho chăm sóc sức khỏe và đảm bảo khám chữa bệnh cho người dân ở các nước đang phát triển. Nguồn kinh phí thu được từ BHYTTN chỉ nên coi là nguồn bổ sung cho tài chính y tế chứ không nên coi là nguồn thay thế chính thức trong nguồn tài chính chi cho hoạt động y tế. Sự lựa chọn ngược trong hình thức bảo hiểm này rất dễ gây bội chi quỹ và luôn cần sự trợ lực của Nhà nước.
Chương 2
QUÁ TRÌNH THI HÀNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN Ở VIỆT NAM TRONG THỰC TIỄN
2.1. Thực trạng áp dụng pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện của Việt Nam trong thời gian qua Nam trong thời gian qua
2.1.1.Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện
Đối tượng là học sinh-sinh viên: việc tham gia BHYTTN cho học sinh-
sinh viên nhằm tự trang bị cho mình “chiếc ô” để phòng tránh rủi ro, bệnh tật, có điều kiện chăm sóc sức khỏe ban đầu… và mang tính cộng đồng, thể hiện trách nhiệm và tình thương. Mặc dù BHXH Việt Nam đã có nhiều cố gắng phát triển BHYTTN, nhưng trước khi bắt buộc phải tham gia BHYT vào năm 2010, đối tượng tham gia BHYTTN vẫn chủ yếu là học sinh- sinh viên. Một trong những thuận lợi của chương trình BHYT học sinh- sinh viên là mặc dù sự tham gia trên danh nghĩa là tự nguyện, song trong thực tế khi nhà trường công bố thu phí BHYT thì phụ huynh học sinh thường mua BHYT cho con em của mình theo tinh thần “bắt buộc tự nguyện”. Vì vậy, học sinh- sinh viên đã chiếm tỷ trọng cao nhất trong các nhóm đối tượng tham gia BHYTTN.
Bảng 2.1: Số học sinh-sinh viên tham gia BHYTTN giai đoạn 2005-2009
Năm học Số HSSV tham gia (người) Chênh lệch (Người) Tốc độ tăng (%) 2005-2006 7.460.320 - - 2006-2007 8.019.041 558.721 7,49 2007-2008 8.150.021 130.984 1,63 2008-2009 8.500000 349.979 4,29
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010), Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH
Việt Nam, Hà Nội).
Theo bảng trên, tính đến hết năm 2009 cả nước hiện có 8,5 triệu học sinh-sinh viên tham gia BHYTTN, so với năm 2005 có 7.460.320 người tức