Y TẾ TỰ NGUỆ NỞ VIỆT NAM TRONG THỰC TIỄN
3.2. Những giải pháp hoàn thiện quá trình thi hành pháp luật bảo
hiểm y tế tự nguyện của Việt Nam trong thực tiễn
BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội có ý nghĩa nhân đạo, nhân văn và rất ưu việt hướng tới mục tiêu công bằng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân. Ngay từ năm 1992, Hiến pháp nước Cộng hòa
xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã ghi: “thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để
mọi người dân được chăm lo sức khỏe” [33, Điều 39] và được tiếp tục khẳng
định tại Hiến pháp sửa đổi năm 2013: “thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, có
chính sách ưu tiên chăm sóc sức khỏe cho đồng bào dân tộc thiểu số, đồng bào ở miền núi, hải đảo và vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn” [35]. Đây là định hướng quan trọng để thúc đẩy tiến trình thực hiện
mục tiêu BHYT toàn dân. Thực tiễn hơn 20 năm thực hiện chính sách BHYT cho thấy việc đổi mới cơ chế tài chính y tế thông qua BHYT đã thể hiện quyết tâm của Đảng và Nhà nước ta trong việc xây dựng hệ thống y tế Việt Nam theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển. Điều này cũng phù hợp với quan điểm chung của Đại hội đồng tổ chức Y tế thế giới lần thứ 58 khi tổ
chức này phê chuẩn Nghị quyết số WHA58.33 với tiêu đề “Tài chính y tế bền
vững, bao phủ toàn dân và bảo hiểm y tế xã hội” [43] trong đó yêu cầu các
quốc gia thành viên thực hiện các cơ chế tài chính cho y tế, bảo vệ người dân trước bẫy nghèo do phải tự chi trả các chi phí y tế lớn khi ốm đau, bệnh tật. Để cụ thể hóa vấn đề này, nhiều quan điểm cho rằng cần phải quy định bắt buộc tham gia BHYT và đây cũng là nội dung nhận được nhiều ý kiến trái chiều của các chuyên gia tại Hội thảo sửa đổi Luật BHYT để hướng tới BHYT toàn dân do Ủy ban về các vấn đề xã hội tổ chức thời gian vừa qua. Đại diện tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nhận định rằng: trên thế giới chưa có một quốc gia nào bằng con đường tự nguyện mà thực hiện được bao phủ BHYT toàn dân, nếu không thực hiện BHYT bắt buộc thì mục tiêu đặt ra
cũng khó bảo đảm được. Có thể nói, tính pháp lý của việc bắt buộc tham gia BHYT cũng có ý nghĩa nhân văn tương tự như quy định bắt buộc tiêm chủng với phụ nữ có thai và trẻ em dưới 6 tuổi trong Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm. Thực tế, nếu không quy định bắt buộc thì những đối tượng tham gia BHYT chủ yếu là những người bệnh; không thấy được sự chia sẻ trách nhiệm của cả cộng đồng về vấn đề này. Tuy nhiên, xét trong điều kiện hiện nay rất khó áp dụng về chế tài xử lý với người không tham gia BHYT bắt buộc bởi lẽ thực tế thu nhập của Việt Nam kể cả lao động chính quy và chưa chính quy còn thấp, khó quản lý cũng như biết rõ ràng thu nhập của toàn xã hội nhất là đối với khối lao động phi chính thức nên không thể ép người lao động đóng BHYT nếu như không có cơ chế quản lý nguồn thu của họ.
Vấn đề này hiện có hai luồng ý kiến khác nhau: luồng ý kiến thứ nhất đề nghị vẫn thực hiện BHYT theo hai hình thức vừa bắt buộc vừa tự nguyện và luồng ý kiến thứ hai đề nghị thực hiện BHYT bắt buộc cho toàn dân theo hình thức hộ gia đình và không thực hiện hình thức BHYTTN. Những người theo quan điểm thứ hai cho rằng, theo kinh nghiệm quốc tế và tình hình thực hiện chính sách BHYTTN trong thời gian qua cho thấy, phương thức BHYT bắt
buộc thực hiện thành công hơn phương thức BHYTTN. Phần lớn những người tham gia phương thức BHYTTN đều là học sinh phổ thông, tuy nhiên dường
như nhiều học sinh mua BHYT trong điều kiện chịu áp lực của chính quyền địa phương, của nhà trường. Nếu tiếp tục duy trì hình thức BHYTTN ở nước ta thì không thể đạt được mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân như quan điểm của Đảng và Nhà nước đã đề ra. Mặc dù vậy, qua quá trình nghiên cứu thực trạng thi hành pháp luật BHYTTN ở nước ta cũng như tình hình phát triển của BHYT nói chung, quan điểm cá nhân tôi nghiêng về ủng hộ ý kiến thứ nhất, tức là trong khoảng thời gian tới vẫn nên thực hiện BHYT song song với hai loại
tiếp sang BHYT toàn dân, là hình thức BHYT bổ sung để hưởng thêm quyền lợi bên cạnh việc thực hiện BHYT bắt buộc. Xét điều kiện kinh tế - xã hội của nước ta hiện tại và trong thời gian tới, khu vực lao động chính quy làm công ăn lương chưa lớn, trong khi đó các đối tượng là nông dân, học sinh, sinh viên, lao động tự do… chiếm đa số dân cư và hầu hết có mức thu nhập thấp, chưa có điều kiện tham gia BHYT bắt buộc; ngân sách Nhà nước cũng chưa đủ khả năng hỗ trợ mức đóng BHYT cho các đối tượng này; mặt khác, sự hiểu biết của người dân về BHYT còn hạn chế, tính tuân thủ pháp luật của các đối tượng tham gia BHYT chưa cao. Bên cạnh đó, trên thế giới, một số nước cũng vẫn thực hiện hình thức BHYTTN nhằm bổ sung thêm quyền lợi cho người tham gia ngoài gói quyền lợi cơ bản khi tham gia BHYT bắt buộc, có nghĩa là khi người lao động đã tham gia BHYT bắt buộc mà có nhu cầu hưởng các quyền lợi cao hơn thì tham gia thêm hình thức BHYTTN. Vì vậy, việc quy định thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân trước mắt cần phải có lộ trình, thời gian hợp lý và đối với Việt Nam bây giờ mà yêu cầu BHYT bắt buộc cũng không có chế tài cụ thể để xử lý nên sẽ làm giảm tính nghiêm minh của pháp luật và tính khả thi của BHYT bắt buộc. Chúng ta cần vận động người dân chưa tham gia BHYT sẽ tham gia, có cơ chế khuyến khích và vận động để người dân tham gia BHYT sẽ phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Quan trọng hơn hết, việc cấp bách không phải nên bắt buộc người dân mua BHYT hay không mà phải trước tiên phải khắc phục được những tồn tại còn diễn ra hiện nay. Nếu y đức còn kém, thái độ phục vụ ứng xử của nhân viên y tế còn vô cảm, cửa quyền, vô trách nhiệm thì chính sách BHYT toàn dân dù là bao lâu đi chăng nữa cũng khó mà thành công.
Phó chủ tịch Quốc hội Huỳnh Ngọc Sơn đã phát biểu tại phiên họp thứ 24 thảo luận về dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT:
về quy định bắt buộc tham gia BHYT, cho đến nay qua thảo luận vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau, tôi nghiêng về hướng không bắt buộc. Tương lai nghĩ tới là bắt buộc nhưng hiện tại không thể thực hiện bắt buộc, bởi vì nếu bắt buộc thì Nhà nước đóng gần hết cho những đối tượng như hộ nghèo, lực lượng vũ trang, chính sách xã hội, vùng đặc biệt khó khăn. Về lĩnh vực y tế, có bệnh viện tư nhân, bệnh viện công, tôi có tiền, tôi muốn đi khám, chữa bệnh ở nơi nào đó là quyền của tôi, thậm chí tôi vào bệnh viện công mà tôi không có bảo hiểm tôi vẫn chi trả bằng tiền của tôi. Vào bệnh viện hỏi có BHYT hay không, không có bảo hiểm có khi còn đóng tiền vào là được cứu chữa ngay theo giá dịch vụ trong khả năng người đó chi trả được. Còn nếu không muốn khám bệnh viện công thì đi khám bệnh viện tư và trả tiền, bây giờ lý do gì mà bắt tôi phải đóng BHYT? Đóng BHYT ở đó rồi nhưng tôi không tin tưởng bệnh viện đó tôi không đi khám mà lại đi khám ở bệnh viện tư thì bảo hiểm có trả tiền cho tôi không? Vì vậy hướng tới BHYT toàn dân thì được nhưng nói ngay là bảo hiểm toàn dân là không được. Người ta sẽ không đóng tiền mà không đóng ta cũng không làm gì được. Ví dụ bắt buộc tôi đóng nhưng tôi không vào tuyến yêu cầu tôi khám mà tôi muốn đi đến một bệnh viện khác có uy tín với tôi của tư nhân thì BHYT có trả tiền cho tôi qua bệnh viện tư nhân đó không? Hoặc tôi không muốn đi chỗ A mà tôi muốn đi chỗ B thì có trả không? Phải tính việc này, hoặc tôi không ở trong nước mà tôi đi ra nước ngoài chữa vì bệnh của tôi hiểm nghèo chẳng hạn thì BHYT có trả cho tôi không? Phải tính cho hết thì mới bắt buộc được, còn không, tôi đề nghị chưa nên đưa vào trong luật bắt buộc mà đã đưa vào luật mà không khả thi thì rất khó [44].
tích cực đã đạt được; mặc khác cần có những giải pháp khắc phục kịp thời những hạn chế còn tồn tại để nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật trong thực tiễn.
Một là, Nhà nước nên trích một phần ngân sách hỗ trợ phí đóng BHYT
cho những người đang và sẽ tham gia BHYTTN để tạo nên sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Có như vậy mới tạo điều kiện để người dân được khám, chữa bệnh BHYT, giữ gìn được sức khỏe. Trong thời gian vừa qua, đã có một số nơi chính quyền địa phương hỗ trợ người dân một phần tiền mua BHYTTN, song không ổn định và mang tính riêng lẻ, chưa phải là giải pháp tổng thể. Ở Canada, Nhật Bản, các nước Tây Âu và nhiều nước khác, nhà nước đều có chính sách hỗ trợ tham gia BHYT. Ví dụ, ở Hàn Quốc: người lao động đóng từ 2 đến 8% thu nhập, công chức đóng 4,2% thu nhập, nhà nước cùng đóng 4,2% thu nhập, đối với lao động tự do nhà nước hỗ trợ 30% mức phí [46].
Hai là, cần có sự phân tầng trong mức đóng hàng tháng đối với
BHYTTN sao cho linh hoạt, có từng mức đóng khác nhau và kèm theo đó là từng mức hưởng các dịch vụ BHYT cũng tương ứng theo để nhằm mục đích và tạo điều kiện cho các tầng lớp trong xã hội được tự lựa chọn mức đóng khi tham gia BHYTTN. Mục đích của việc này sẽ tạo sự thu hút cho các loại hình BHYTTN ở nước ta. Điều này có thể sẽ phát sinh sự phân biệt, đối xử trong khám chữa bệnh song đây là vấn đề thuộc trách nhiệm quản lý của những người có thẩm quyền ở các cơ sở y tế công lập. Có một thực tế như sau: cùng là người được thụ hưởng các dịch vụ BHYT nhưng ở hai nơi có sự khác nhau, đó là cơ sở y tế công lập và ngoài công lập, chúng ta thấy rõ thái độ ứng xử, phục vụ khác nhau, thậm chí có những người có điều kiện kinh tế dù có BHYT nhưng khi khám, chữa bệnh họ sẵn sàng bỏ tiền ra để hưởng theo yêu cầu dịch vụ ở các cơ sở y tế. Do đó, sự phân tầng trong mức đóng và mức hưởng thụ dịch vụ BHYT sẽ hạn chế tình trạng ban ơn, xin cho trong khám và điều trị bằng thẻ BHYT.
Ba là, Luật hiện hành quy định, người tham gia BHYT có quyền đăng
ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương, trừ trường hợp được đăng ký tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Quy định như vậy sẽ gò bó người tham gia bảo hiểm trong lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh và sẽ nảy sinh tình trạng vượt tuyến, trái tuyến. Vì vậy, có nên chăng quy định người tham gia BHYT có quyền đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại một đến hai cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tuyến trung ương trên toàn quốc. Hiện nay, quỹ BHYT là quỹ chung toàn quốc, mức đóng BHYT ở các nhóm và mức hưởng ở các nhóm cũng tương đương và thống nhất trong toàn quốc. Sửa đổi như vậy sẽ tạo điều kiện linh hoạt cho người tham gia BHYT, nhất là những người có công việc không ổn định có quyền lựa chọn và được tạo điều kiện thuận lợi hơn trong quá trình khám, chữa bệnh bằng BHYT.
Bốn là, chất lượng khám, chữa bệnh ở những địa phương vùng núi,
nông thôn còn hạn chế, trang thiết bị thiếu, lạc hậu, trình độ chuyên môn của đội ngũ y bác sỹ, định mức và thực chi cho công tác khám, chữa bệnh thấp hơn các địa phương có sự phát triển làm cho kết dư quỹ bảo hiểm ở các đơn vị địa phương này rất lớn. Việc sử dụng kết dư quỹ bảo hiểm để hỗ trợ các địa phương nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cho nhân dân là điều hợp lẽ. Vì vậy, có thể quy định sau khi quyết toán được cơ quan nhà nước phê duyệt thì địa phương có kết dư được trích lại 50% để bổ sung vào ngân sách địa phương để phục vụ cho công tác BHYT nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh, tạo điều kiện cơ hội bình đẳng về tiếp cận dịch vụ BHYT đối với những người dân ở địa phương này.
Năm là, vì hiện nay, ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% cho người nghèo,
đối tượng này liên tục kết dư và “bao cấp ngược” cho các tỉnh giàu bị bội chi. Điều này cho thấy, thực sự BHYT cho người nghèo chỉ đang tập trung bao phủ về số lượng, nhưng chưa thực sự chú trọng tới chất lượng chăm sóc sức khỏe cho đồng bào. Hay nói cách khác, chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cho người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số tại các tỉnh nghèo chưa đáp ứng được mục tiêu và nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân. Vấn đề quan tâm của Nhà nước là dịch vụ y tế ở các tỉnh nghèo, miền núi không sẵn có, chất lượng không cao, bên cạnh đó các yếu tố văn hóa, phong tục tập quán.. cũng là nguyên nhân làm cho người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số ít được sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe dẫn đến kết dư quỹ BHYT. Ở đây nguyên nhân không phải do không có nhu cầu mà do sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người nghèo đồng bào dân tộc miền núi thấp (hành vi, phong tục), đồng thời do dịch vụ chăm sóc sức khỏe vừa thiếu vừa yếu (chi phí gói dịch vụ thấp). Vì vậy, không giảm quỹ mà cần nâng cao khả năng sử dụng dịch vụ y tế của người nghèo đồng bào dân tộc miền núi. Bên cạnh đó, phải nâng cao mức hưởng tương đương mức đóng; xác định đúng gói dịch vụ y tế và nâng cao chất lượng dịch vụ.
Ngoài ra, việc quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh cho các đối tượng thuộc dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, người đang sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn là đúng đắn. Song riêng người thuộc hộ gia đình nghèo nên phân ra 2 dạng là thanh toán 100% cho hộ gia đình nghèo khám, chữa bệnh nặng, chi phí cao và dạng thứ hai là thanh toán 95% cho người thuộc diện hộ nghèo khám, chữa bệnh thông thường, có như thế sẽ hạn chế được tình trạng ỷ lại và cũng là một trong những ưu đãi đối với hộ nghèo, tạo nên một tâm lý các hộ nghèo không muốn phấn đấu để thoát nghèo.
phần ngoài nhà nước tham gia vào lĩnh vực BHYTTN. Vì thực tế trong lĩnh vực khám và điều trị ở các cơ sở y tế tư nhân cũng đã có ký hợp đồng với BHXH để khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT. Hiện nay các loại hình bảo hiểm khác cũng đã có nhiều công ty, doanh nghiệp tham gia, thậm chí là