Y TẾ TỰ NGUỆ NỞ VIỆT NAM TRONG THỰC TIỄN
2.1. Thực trạng áp dụng pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện của Việt
2.1.2. Quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện
Tình hình thu quỹ BHYTTN: Chỉ tiêu này phản ánh quy mô quỹ
BHYTTN thu được tăng hay giảm, nhiều hay ít so với năm trước. Trên cơ sở tổng quỹ và các chỉ tiêu dự báo chi khám chữ bệnh, chi quản lý… sẽ giúp các nhà quản lý, cơ quan quản lý chủ động trong việc hoạch định chính sách, đầu tư tăng trưởng quỹ, phục vụ công tác điều hành, quản lý quỹ tốt hơn. Quyền lợi của người tham BHYT nói chung, BHYTTN nói riêng được mở rộng nhiều so với các quy định trước đây, mặc dù cơ quan BHXH đã điều chỉnh mức đóng BHYTTN nhân dân đến giới hạn tối đa của khung mức đóng do liên bộ quy
định nhưng vẫn chưa thể bù đắp được sự thiếu hụt của quỹ BHYTTN.
Nhìn vào biểu đồ 2.5, ta thấy số thu BHYTTN năm 2008 tăng 255 tỷ so với năm 2007, và năm 2009 thì số này đã tăng lên rất nhiều, số thu năm 2009 tăng lên 513 tỷ đồng so với năm 2008. Năm 2009 riêng đối tượng BHYTTN nhân dân có số thu tăng 370 tỷ đồng so với năm 2007. Số thu tăng của nhóm BHYTTN tăng chủ yếu do mức tham gia BHYT tăng vì theo quy định của thông tư số 06 thì mức thu BHYT có mức thu BHYT có khung và BHYT Việt
Nam quy định mức thu cụ thể cho từng đối tượng, từng vùng, từng tỉnh và bình quân chung toàn quốc trên mức trung bình của khung liên bộ quy định.
Đơn vị: tỷ đồng 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 2007 2008 2009 480 565 850 352 522 750 832 1087 1600 HSSV TNND TC
Biểu đồ 2.2: Tình hình thu BHYTTN giai đoạn 2007-2009
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010), Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH
Việt Nam, Hà Nội)
Giai đoạn 2009-2012, chủ sử dụng lao động và người lao động, nhóm cán bộ, công chức làm việc trong khu vực công (bao gồm doanh nghiệp nhà nước, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, doanh nghiệp ngoài quốc doanh, doanh nghiệp thuộc lực lượng vũ trang; khối hành chính sự nghiệp, đảng, đoàn thể; khối xã, phường, thị trấn) và đối tượng tham gia BHYTTN đóng trên 52.540 tỷ đồng chiếm 49% tổng số thu BHYT, số tiền này đã tăng từ 7.170 tỷ vào 2009 lên 18.072 tỷ đồng vào năm 2012, nhưng tỷ lệ này có xu hướng giảm dần (năm 2009: 55%; năm 2010: 49%, 2011 và 2012 đều là 46%) [22].
Thực hiện Công văn số 10706/VPCP-KTTH ngày 19/12/2013 của Văn phòng Chính phủ, BHXH Việt Nam phối hợp với Tổng Công ty Bưu điện Việt Nam (VN Post) tổ chức thực hiện thí điểm thu BHXH tự nguyện, BHYTTN qua hệ thống bưu điện với thời gian thí điểm là 06 tháng, kể từ 01/01/2014 tại 15 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (Hòa Bình, Phú Thọ, Hải Dương, Hải Phòng, Hà Nam, Đắk Lắk, Quảng Ngãi, Phú Yên, Quảng Trị, Lâm Đồng, Đồng Nai, Long An, Tiền Giang, Cần Thơ, Cà Mau). Theo báo
cáo của BHXH Việt Nam do đồng chí Trần Đình Liệu-trưởng ban thu trình bày, ngay sau khi được Chính phủ chấp thuận việc thực hiện thí điểm, BHXH Việt Nam và VN Post đã tổ chức ký hợp đồng nguyên tắc và ban hành công văn để chỉ đạo 15 BHXH tỉnh, bưu điện tỉnh tổ chức ký hợp đồng trên cơ sở hợp đồng nguyên tắc và kịp thời báo cáo cấp ủy Đảng, chính quyền địa phương về chủ trương của Chính phủ để tạo sự đồng thuận trong tổ chức thực hiện. Ngành bưu điện đã tổ chức được 2.482 điểm thu tại 2.275 xã, còn 119 xã chưa có điểm thu (chủ yếu là các xã ở huyện miền núi, hải đảo do người dân tại đây đều được Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng). Các địa phương đã tổ chức tuyên truyền việc thí điểm thu BHXH tự nguyện, BHYTTN thông qua hệ thống phát thanh - truyền hình; in ấn, phát hành tờ rơi những điều cần biết về BHXH tự nguyện, BHYTTN cho các điểm thu, treo băng rôn trên các tuyến đường chính hoặc tại các bưu cục có điểm thu. Tính đến 30/6/2014, tại 15 tỉnh, thành phố thực hiện thí điểm, tổng số người tham gia tăng lên đáng kể (BHXH tự nguyện tăng 8.341 người, BHYTTN tăng 110.121 người, trong đó hệ thống bưu điện đã phát triển mới được 5.497 người tham gia BHXH tự nguyện, 94.144 người tham gia BHYTTN, số còn lại do đại lý thu xã phát triển) [46]. Mặt khác, đã khắc phục được những hạn chế của phương thức thu thông qua đại diện do ủy ban nhân dân xã, phường giới thiệu, bảo lãnh (đảm bảo việc bồi hoàn tiền đóng của người tham gia, cán bộ nhanh nhẹn, có trách nhiệm trong việc tổ chức thực hiện nhiệm vụ), đồng thời đã tạo được sự tin tưởng, ủng hộ, đánh giá cao của các cấp, các ngành và người tham gia.
Tình hình chi quỹ BHYTTN: Chỉ tiêu này phản ánh quy mô quỹ chi ra
tăng hay giảm, nhiều hay ít so với năm trước. Trên cơ sở tổng thu và chi quỹ hằng năm sẽ đánh giá kết quả thực hiện cân đối quỹ kết dư hay thâm hụt. Để từ đó, các nhà quản lý và hoạch định chính sách có định hướng điều chỉnh cho phù hợp với tình hình thực tế, tránh tình trạng kết dư nhiều nhưng người
tham gia không được thụ hưởng hoặc thụ hưởng ít, hoặc thu không đủ chi nhưng không có cơ chế kiểm soát chi, điều chỉnh mức thu tương ứng...Theo lãnh đạo BHXH Việt Nam, kể từ khi có hướng dẫn của liên bộ vào năm 2003 đến nay, chỉ có hai năm đầu là năm 2003 và 2004, quỹ BHYTTN có số kết dư nhưng không đáng kể, còn lại đều bị bội chi khá lớn. Trong quá trình triển khai ngành bảo hiểm cũng như các cơ quan, ban, ngành đã tìm nhiều giải pháp như tranh thủ sự lãnh đạo của các cấp ủy Ðảng, chính quyền địa phương, phối kết hợp các ban, ngành, đoàn thể và hệ thống khám, chữa bệnh cũng như mở rộng đào tạo, xây dựng mạng lưới đại lý thu BHYTTN tại cơ sở... nhằm tăng hiệu quả trong hoạt động BHYTTN. Bên cạnh đó, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm ngày càng được bảo đảm tốt hơn, nên nhiều người dân đã biết đến BHYTTN như một chính sách cần thiết đối với cuộc sống. Tuy vậy, kể từ năm 2005 đến nay, quỹ BHYTTN vẫn luôn xảy ra tình trạng bội chi. Theo tính toán của BHXH Việt Nam, năm 2005 số người tham gia BHYTTN đạt hơn 9 triệu người (trong đó có hơn 1,5 triệu người thuộc đối tượng nhân dân) thì quỹ BHYTTN thiếu hụt 161 tỷ đồng. Bước sang năm 2006 bị thiếu hơn một nghìn tỷ đồng, năm 2007 thiếu hơn một nghìn 400 tỷ đồng. Ðáng chú ý, năm 2008, mặc dù đã có một số điều chỉnh, cho nên số người tham gia BHYTTN đã khá đông cùng với việc phí BHYTTN tăng lên đáng kể nhưng tình trạng bội chi vẫn xảy ra. Trong năm 2008, tổng số thẻ BHYTTN đã phát là hơn 10,5 triệu thẻ với số tiền thu được là hơn 1600 tỷ đồng, mức đóng bình quân cho mỗi thẻ trong năm là 148.000 đồng (trong đó nhân dân tham gia hơn 3 triệu thẻ thu được 806 tỷ đồng với mức đóng bình quân là 265.000 đồng/thẻ/năm). Số người tham gia BHYTTN đã khám, chữa bệnh khoảng 20,8 triệu lượt người với số tiền chi cho khám, chữa bệnh khoảng 2300 tỷ đồng (trong đó nhân dân khám, chữa bệnh là 11,5
Đơn vị: Tỷ đồng 0 500 1000 1500 2000 2500 2007 2008 2009 514 519,0 800 1467 1578 1700 1981 2097 2500 HSSV TNND TC
Biểu đồ 2.3: Tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT của đối tượng tự nguyện giai đoạn 2007-2009
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010), Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH
Việt Nam, Hà Nội).
Từ năm 2007 đến năm 2009 tổng số chi đã tăng từ 1981 tỷ đồng đến 2500 tỷ, qua 2 năm số thu đã tăng 403 tỷ đồng. Việc chi trả cho đối tượng tự nguyện nhân dân thường cao gần gấp hai số chi cho đối tượng học sinh-sinh viên. Năm 2007 quỹ BHYTTN nhân dân bị bội chi là 1.249 tỷ đồng trong khi toàn bộ đối tượng tự nguyện bội chi là 1.502 tỷ đồng. Năm 2008 đối tượng tự nguyện nhân dân bội chi 1.003 tỷ đồng và toàn bộ đối tượng tự nguyện bội chi 1095 tỷ đồng. Năm 2009 đối tượng tự nguyện nhân dân bội chi 850 tỷ đồng và toàn bộ đối tượng tự nguyện bội chi 900 tỷ. Như vậy số bội chi cho đối tượng tự nguyện nhân dân cao hơn rất nhiều so với bội chi cho đối tượng học sinh-sinh viên. Do mức đóng của đối tượng BHYTTN năm 2008 được tăng theo quy định của thông tư số 14 nên số thu năm 2009 tăng hơn năm 2007 và tình trạng bội chi giảm so với năm 2007. Riêng thành phố Hồ Chí Minh trong 6 tháng đầu năm 2008 đã thanh toán cho các cơ sở khám chữa bệnh ở thành phố gần 180 tỉ đồng, bằng 27,36% tổng chi phí khám chữa bệnh đã thanh toán, trong đó có cả số chi đa tuyến. Không ít địa phương có số chi lớn trong 6 tháng đầu năm như: Bình Định chi hơn 43 tỉ, bội chi trên 23 tỉ
đồng; Đồng Tháp chi trên 28,5 tỉ, bội chi trên 15,6 tỉ; Kiên Giang chi trên 23,6 tỉ, bội chi trên 15,2 tỉ; Thái Bình chi hơn 21,4 tỉ, bội chi hơn 12,2 tỉ...[44]
Đến năm 2010, mặc dù về tổng thể, quỹ BHYT đã cân đối và có kết dư nhưng vẫn còn sự mất cân đối thu chi ở nhóm đối tượng tự nguyện nhân dân. Số chi của đối tượng tham gia BHYTTN nhân dân luôn lớn hơn nhiều lần so với số thu, ví dụ như: năm 2009 chi gấp 2,8 lần so với thu, năm 2010 chi gấp hơn 2 lần so với thu. Mặt khác, tần suất khám chữa bệnh của nhóm này khoảng từ 3,7 đến 3,9 lần/năm, gấp gần 2 lần so với tần suất khám chữa bệnh chung. Cụ thể, theo BHXH Việt Nam, trong 6 tháng đầu năm 2010, dù số người tham gia BHYTTN giảm so với năm 2009, song số tiền chi cho khám chữa bệnh của đối tượng tham gia loại hình bảo hiểm này đã bội chi tới 1.300 tỉ đồng. Thống kê trong quý I/2010 đã có 13 địa phương bị bội chi quỹ BHYT, gồm: Hải Phòng, Hưng Yên, Nam Định, Thái Bình, Bình Định, Tây Ninh, An Giang, Bạc Liêu, Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Vĩnh Long, Đồng Tháp. Hai tỉnh bội chi cao nhất là Đồng Tháp (143%) và Tây Ninh (136%) [28]. Phân tích việc sử dụng quỹ BHYT theo nhóm đối tượng tham gia cho thấy, nhóm tự nguyện có mức bội chi lớn nhất, số tiền được sử dụng để khám chữa bệnh gấp 3 lần số tiền đóng BHYT (vì ốm nặng mới mua BHYT) do quy định tham gia không có điều kiện ràng buộc về số lượng cộng đồng, cũng như thời hạn trễ để được hưởng chế độ đã tạo ra xu hướng “lựa chọn ngược” trong nhóm đối tượng tự nguyện. Ngoài ra, tại một số địa phương trong số này, giá viện phí, dịch vụ kỹ thuật được ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt ở mức cao cũng như giá thuốc và cung ứng, thanh toán thuốc trúng thầu chưa tiết kiệm, còn nhiều vấn đề bất hợp lý (đấu thầu không có số lượng, trúng thầu nhiều kháng sinh biệt dược có giá thành cao và cả một số loại thuốc chỉ có tác dụng bổ trợ…)
Năm 2011, cơ quan BHXH ký hợp đồng với 2.303 cơ sở khám chữa bệnh (tăng 5,8% so với năm 2010), các cơ sở y tế mới tham gia BHYT chủ yếu là phòng khám đa khoa, bệnh viện thuộc khu vực ngoài công lập. Tổng
chi khám chữa bệnh tăng 35%, chi quỹ BHYT tăng 32,9%. Tình hình bội chi cục bộ đã có xu hướng giảm so với năm 2010, trong đó: 6 tỉnh bội chi năm 2010 nhưng năm 2011 đã cân đối được quỹ là: Đồng Tháp, Hưng Yên, Long An, Thái Bình, Tây Ninh, Thanh Hóa; 11 tỉnh mất cân đối quỹ năm 2011 (giảm 3 tỉnh so với năm 2010), trong đó có 8 tỉnh tiếp tục bội chi là: Bến Tre, Kiên Giang, Vĩnh Long, Ninh Bình, Cần Thơ, Tiền Giang, An Giang, Phú Thọ; 3 tỉnh mới là Cà Mau, Quảng Nam, Bắc Giang. Ngoài ra, 11 tỉnh có tỷ lệ sử dụng quỹ trên 95% và 8 tỉnh trên 90% [49].
Giai đoạn 2012-2013, tỷ lệ người dân tham gia BHYTTN giảm do quy định về đối tượng tham gia nhưng nhìn chung trên cả nước quỹ BHYTTN vẫn bị bội chi, nguyên nhân chủ yếu theo số liệu khảo sát là do việc bổ sung 20 loại thuốc đặc trị đắt tiền vào danh mục BHYT theo Nghị định số 04/2012/TTLT-BYT-BTC. Cụ thể, với người bị ung thư gan hoặc ung thư thận, mỗi tháng được BHYT chi trả tiền thuốc từ 60 triệu đến 118 triệu đồng. Bệnh nhân ung thư phổi được chi từ 27 triệu đồng đến 36 triệu đồng tiền thuốc mỗi tháng từ quỹ bảo hiểm.
Tình hình cân đối thu - chi quỹ: Đây là chỉ tiêu tổng hợp phản ánh chất
lượng, hiệu quả của công tác quản lý quỹ BHYTTN hằng năm. Nếu thu lớn hơn chi thì có kết dư, nếu chi lớn hơn thu thì thâm hụt quỹ. Chỉ tiêu này qua các năm cho thấy chính sách BHYTTN đã đi đúng hướng về mặt tài chính hay chưa. Trên cơ sở đó giúp cho các nhà quản lý và hoạch định chính sách tìm hiểu nguyên nhân mất cân đối (nếu có) để điều chỉnh chi, điều chỉnh thu hay điều chỉnh cả hai mặt cho phù hợp với thực tế. Đồng thời, đối mới phương thức quản lý, tổ chức thực hiện, cải cách hành chính nhằm góp phần cân đối thu - chi quỹ. Trường hợp kết dư lớn, kéo dài sẽ điều chỉnh chế độ, chính sách để người tham gia có nhiều quyền lợi được hưởng hơn hoặc giảm
Đơn vị: Tỷ đồng
Biểu đồ 2.4: Cân đối thu - chi BHYTTN giai đoạn 2007-2009
(Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2010), Ban thực hiện chính sách BHYT-BHXH
Việt Nam, Hà Nộ)i.
Theo số liệu báo cáo chưa đầy đủ của 55 tỉnh, thành phố, 6 tháng đầu năm 2008, quỹ khám chữa bệnh được sử dụng 310,593 tỉ đồng, nhưng tổng chi khám chữa bệnh BHYTTN lên tới 658,049 tỉ đồng, bội chi 212,25%. Trong đó, chi khám chữa bệnh cho đối tượng nhân dân gần 452 tỉ đồng, chi khám chữa bệnh cho đối tượng học sinh- sinh viên trên 206 tỉ. Quỹ khám chữa bệnh của đối tượng học sinh-sinh viên mất cân đối trên 42 tỉ, vượt 25,59% quỹ khám chữa bệnh được sử dụng. Quỹ khám chữa bệnh của nhóm đối tượng nhân dân mất cân đối trên 305 tỉ đồng, gấp hơn 3 lần số quỹ khám chữa bệnh được sử dụng.
BHXH Việt Nam cho biết, năm 2010 tình trạng mất cân đối thu chi BHYT cơ bản được khắc phục, quỹ BHYT kết dư khoảng 3.500 tỉ đồng. Nguyên nhân là do trước khi thực hiện luật BHYT (từ năm 1992 - 2009) mức đóng BHYT là 3% lương tối thiểu; đến năm 2005, liên bộ Tài chính - Y tế đã bổ sung trên 1.000 dịch vụ kỹ thuật trong đó có 160 dịch vụ kỹ thuật cao được quỹ BHYT thanh toán dẫn tới tình trạng mất cân đối của quỹ BHYT. Năm 2008, khi Quốc hội thông qua luật BHYT đã quy định mức phí tham gia BHYT từ 3% - 6%; Nghị định 62 của Chính phủ sau đó quy định mức đóng BHYT cụ
thể là 4,5% mức lương tối thiểu và số người tham gia BHYT cũng tăng lên. Bên cạnh đó, việc quy định bệnh nhân đồng chi trả 5 - 20% chi phí khám chữa bệnh đã hạn chế tình trạng sử dụng lãng phí quỹ BHYT từ phía người bệnh cũng như cơ sở khám chữa bệnh. Đến năm 2013, số thu BHXH, BHYT ước đạt 159.171 tỷ đồng, đạt 108,2% so với kế hoạch được giao, trong đó thu BHYT 47.500 tỷ đồng; số chi ước đạt hơn 172.700 tỷ đồng, trong đó chi từ quỹ BHYT cho 125 triệu lượt người khám chữa bệnh với số tiền là 48.000 tỷ đồng [46].