Y TẾ TỰ NGUỆ NỞ VIỆT NAM TRONG THỰC TIỄN
2.2. Đánh giá, nhận xét về thực trạng thi hành pháp luật bảo
2.2.3. Nguyên nhân dẫn đến sự bất cập trong việc áp dụng pháp luật
bảo hiểm y tế tự nguyện
Một trong số những lý do người dân ít tham gia BHYTTN và việc triển
khai thu BHYTTN trong nhân dân còn khó khăn vì nhóm dân cư này gặp khó khăn về kinh tế, nhận thức về chính sách BHYT chưa thấu đáo, không mang ý thức phòng xa. Chẳng hạn, đối với người làm nông nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình, theo quy định của Nhà nước trước đó được hỗ trợ 30% để mua BHYT nhưng Chính phủ chưa có tiêu chí xác định thế nào là hộ có mức sống trung bình nên tỷ lệ đối tượng này tham gia BHYTTN thấp. Liên quan đến mức đồng chi trả (từ 5% - 20%), người nghèo phải đồng chi trả BHYT 5%, nhưng thân nhân của người có công lại đồng chi trả ở mức 20%, dẫn đến sự suy bì, người có công lại phải cùng chi trả cao hơn là người nghèo. Việc thực hiện BHYT đối với các đối tượng thuộc diện hỗ trợ của Nhà nước ở các huyện miền núi còn phải tích cực vận động thì bà con mới tham gia, ngoài nguyên nhân hoàn cảnh gia đình khó khăn còn do công tác tuyên truyền chưa được quan tâm đúng mức. Bên cạnh đó luật BHYT quy định đến năm 2014 mới kết thúc cơ chế tự nguyện tham gia BHYT với 1 số nhóm đối
tượng, vì vậy ở tất cả các tỉnh phổ biến tình trạng chỉ khi ốm nặng hay phát hiện mắc bệnh nan y, mạn tính mới mua BHYTTN để đi khám chữa bệnh.
Thứ hai, tình trạng bội chi kéo dài là do những người tham gia
BHYTTN đều trong tình trạng có nhu cầu khám, chữa bệnh cao, hoặc có bệnh nặng phải điều trị lâu dài tại bệnh viện. Theo kết quả khảo sát mới đây của BHXH Việt Nam: tỉnh, thành phố nào số người tham gia BHYTTN thuộc đối tượng là người dân càng nhiều thì quỹ BHYTTN bội chi càng lớn. Mặt khác, qua kiểm tra ngẫu nhiên 487 trường hợp bệnh nhân BHYTTN có chi phí khám, chữa bệnh tương đối lớn thì phần lớn là mua thẻ BHYT rồi khám, chữa bệnh ngay [49]. Ðáng chú ý, số người tham gia BHYTTN bị chết khi chưa kịp nhận thẻ hoặc khi thẻ chưa có giá trị sử dụng là khá nhiều. Tình trạng lạm dụng quỹ BHYTTN còn xảy ra ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh biểu hiện bằng các hình thức như: chỉ định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật sử dụng máy móc, thiết bị được trang bị tự nguồn vốn xã hội và cao quá mức cần thiết so với tình trạng bệnh lý; lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán BHYT; thống kê những chi phí không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT; thanh toán trùng lặp, chênh lệch so với thực tế, kê sai số lượng, đơn giá thuốc, lạm dụng khám cận lâm sàng…
Thứ ba, là do công tác tuyên truyền, phổ biến giáo dục pháp luật của
các cơ quan, chính quyền các cấp còn hạn chế, hình thức, mới quan tâm chiều rộng chưa chưa chú ý chiều sâu. Mục đích của việc tuyên truyền được đặt ra là người dân muốn tham gia BHYTTN phải hiểu được chính sách BHYTTN, khi tham gia họ được hưởng lợi gì từ chính sách; lợi ích lâu dài của chính sách tác động đến đời sống người dân như thế nào, thì công tác tuyên truyền chưa lý giải được mục tiêu này. Mặc dù ngành BHXH đã phối hợp với các ngành, địa phương làm công tác tuyên truyền, nhưng số đợt tuyên truyền thấp, dẫn đến người dân chưa hiểu hết được ý nghĩa nhân văn của BHYT trong chia
sẻ cộng đồng giữa người khỏe và người ốm và đề phòng cho chính mình. Hơn nữa, người làm đại lý BHYTTN chỉ được hưởng tỷ lệ % thấp, khiến nhiều người không mặn mà với công tác này.
Thứ tư, sự phối kết hợp giữa các ngành, các cơ quan chức năng từ Trung
ương đến địa phương chưa đồng bộ, thiếu sự thống nhất. Quản lý nhà nước còn lỏng lẻo, yếu kém; phân cấp quản lý nhà nước không rõ ràng: quỹ BHYT được quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam nên chính quyền các địa phương ít quan tâm đến trách nhiệm của mình đối với việc mở rộng đối tượng, tăng nguồn thu cho quỹ BHYTTN, nếu kết dư quỹ thì chuyển về trung ương, còn khi bội chi thì xin cấp bổ sung; Bộ Y tế và Bộ Tài chính chưa xây dựng cụ thể lộ trình chuyển từ cấp ngân sách nhà nước cho bệnh viện sang hỗ trợ người dân tham gia BHYTTN. Ngoài ra, việc nắm đối tượng về số lượng, thiết lập danh sách để cấp thẻ BHYT chậm; thậm chí việc cấp thẻ còn trùng lặp, sai sót gây khó khăn, bức xúc cho người dân. Quy định về xã hội hoá, tự chủ tài chính chưa đầy đủ, chưa chặt chẽ dẫn tới tình trạng lạm dụng trang thiết bị y tế xã hội hóa tại các cơ sở y tế để trục lợi gây nên tình trạng bội chi quỹ khám, chữa bệnh BHYT trong những năm qua; chưa có quy định cụ thể về việc xử phạt các vi phạm trong lĩnh vực BHYT, do đó chưa hạn chế được tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYTTN vẫn đang diễn ra hiện nay. Nói chung, công tác kiểm tra của BHXH Việt Nam chưa thường xuyên và rộng khắp ở các bệnh viện tham gia BHYT; công tác thanh tra của Bộ Y tế, Bộ lao động thương binh và xã hội về BHYT của ngành y tế còn hạn chế, kết quả mờ nhạt, chưa đủ sức để phát hiện hàng loạt vấn đề trong quá trình tổ chức thực hiện.
Thứ năm, thủ tục hành chính vẫn là vấn đề còn nhiều bức xúc, đặc biệt
là trong việc tạm ứng kinh phí, thanh toán, quyết toán của bảo hiểm xã hội cho cơ sở khám chữa bệnh và thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Nhìn chung, lực lượng giám định viên của ngành
y tế ở các bệnh viện còn mỏng so với nhu cầu giám định các đơn thuốc quyết toán cho người bệnh chậm, gây bức xúc cho người bệnh, Bộ Y tế chưa ban hành phác đồ điều trị chuẩn, quy trình chuyên môn kỹ thuật chuẩn nên không có có sở để giám định BHYT. Liên quan đến quỹ kết dư BHYT, khoản 2, Điều 35 của Luật BHYT quy định, trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại
Chương 3
NHỮNG KIẾN NGHỊ, GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ THI HÀNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN Ở VIỆT NAM