8. Kết cấu của Luận văn
2.1. Tổng quan về hoạt động KH&CN trong ngàn hy tế Việt Nam
Ngành y học Việt Nam đã ứng dụng và phát triển nhiều kỹ thuật y khoa hiện đại trong phòng bệnh, khám chữa bệnh, đáp ứng yêu cầu ngày càng cao của người dân. Ngành y tế đã đạt được những thành tựu trong các lĩnh vực như: ghép tạng, can thiệp tim mạch, ung bướu, nội soi phẫu thuật, can thiệp chấn thương chỉnh hình, ứng dụng tế bào gốc... Năm 2016, Việt Nam là một trong 39 nước làm chủ được công nghệ sản xuất vaccine, tự nghiên cứu sản xuất và cung ứng đủ 11/12 loại vaccine cho chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia. Sau 14 năm triển khai thực hiện, hệ thống quản lý quốc gia về vaccine (NRA) đã được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) công nhận, bảo đảm hành lang pháp lý để vaccine Việt Nam xuất khẩu.
Trong những năm qua, ngành Y tế Việt Nam đã đạt được những thành tựu đáng khích lệ trên tất cả các lĩnh vực khám và điều trị bệnh. Từ việc đầu tư, ứng dụng các trang, thiết bị, kỹ thuật công nghệ cao như: phẫu thuật nội soi, tán sỏi, phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao (phương pháp Pha-co) đến các kỹ thuật vi phẫu tạo hình, ứng dụng công nghệ la-de vào y học, máy gia tốc trong điều trị ung thư. Thành công của việc thụ tinh trong ống nghiệm; Ứng dụng thành công nhiều kỹ thuật tim mạch can thiệp như: mổ tim hở, thay van tim, chụp buồng tim, nong động mạch vành, bắc cầu nối động mạch vành, điều trị loạn nhịp tim...Gần đây nhất, thành công bước đầu của ca ghép gan được cấy ghép từ
người “chết não” đầu tiên ở Việt Nam, tại Bệnh viện Việt Ðức đã tiếp thêm hy vọng cho những người bệnh hiểm nghèo.
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, nhiều công nghệ mới trong kỹ thuật
hỗ trợ sinh sản đã được nghiên cứu, ứng dụng thành công. Những tiến bộ khoa học, kỹ thuật tiên tiến trên thế giới được ứng dụng kịp thời. Nguyên Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, PGS, TS Nguyễn Viết Tiến, cho biết: nhiều ca bệnh hiểm nghèo đã được cứu chữa, nhiều cặp vợ chồng đã có hạnh phúc khi những đứa con khỏe mạnh chào đời bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm nhờ áp dụng kỹ thuật cao và kỹ thuật siêu âm ba chiều trong chẩn đoán trước sinh. Ðây là kỹ thuật đầu tiên của Việt Nam được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, nhằm phát hiện sớm những thai nhi bất thường, có quyết định chính xác để cho ra đời những đứa trẻ khỏe mạnh, trí tuệ phát triển tốt... Sự ra đời của Ðơn vị gen trị liệu thuộc Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai là một bước đột phá trong công nghệ gen trị liệu tại Việt Nam, đánh dấu bước phát triển mới trong việc điều trị bệnh. Các loại bệnh mà gen trị liệu can thiệp thành công cũng rất đa dạng, nhưng nhiều nhất phải kể đến các bệnh có tính di truyền như: thiếu hụt miễn dịch tổ hợp trầm trọng, xơ nang, Parkinson, u hạt mãn tính hay các bệnh tim bẩm sinh, ung thư, tiểu đường, tâm thần phân liệt... Gen trị liệu còn được ứng dụng trong việc điều trị các bệnh do nhiễm trùng lao, HIV/AIDS, viêm gan siêu vi B... Hệ thống máy PET/CT, của Trung tâm đã giúp cho việc chẩn đoán và phát hiện nhiều bệnh lý khác nhau trong thần kinh học, tim mạch học và nhất là trong ung thư học với những hình ảnh rõ nét, xác định được chính xác những nơi tổn thương trong cơ thể, góp phần rất lớn trong việc trợ giúp các bác sĩ có các phương pháp, phác đồ điều trị thích hợp. Ðây là một trong những thiết bị chẩn đoán hình ảnh sử dụng kỹ thuật Y học hạt nhân hiện đại nhất trên thế giới, với hình ảnh PET/CT, kỹ thuật viên có thể
tìm thấy những tổn thương, biến đổi bất thường rất nhỏ, ở những giai đoạn rất sớm trong cơ thể người bệnh, nhất là sự hình thành, phát triển và di căn của các khối u. Hình ảnh PET/CT là phương tiện định vị hướng dẫn có độ chính xác cao để các bác sĩ lấy mẫu sinh thiết, phẫu thuật,...
Bệnh viện Trung ương Huế là một trong ba bệnh viện đặc biệt của tuyến bệnh viện trung ương, đã và đang ứng dụng nhiều lĩnh vực kỹ thuật cao như: phẫu thuật tim hở, chụp mạch vành, nong mạch vành đặt stent, đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn hai buồng, ba buồng; các kỹ thuật tim mạch can thiệp hiện đại như thả dù đóng thông liên nhĩ, ống động mạch... ghép tạng, thụ tinh nhân tạo, điều trị ung thư xạ trị, hóa trị, chẩn đoán hình ảnh, nội soi hô hấp, đường tiêu hóa, tiết niệu, khớp, ổ bụng... Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, GS, TS Bùi Ðức Phú cho biết: Bệnh viện triển khai nhiều kỹ thuật mới với hiệu quả cao, phục vụ người bệnh như: nội soi can thiệp và phẫu thuật nội soi, ngoại, sản, hồi sức sơ sinh, nội khoa và thận nhân tạo, xét nghiệm... và đã chuẩn bị đầy đủ nhân lực, cơ sở vật chất tốt nhất để sắp tới thực hiện phẫu thuật ghép tim từ người cho ”chết não“.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, các loại bệnh được chữa và điều trị mang lại hiệu quả cao cho hàng nghìn trẻ em như: hẹp van hai lá, hẹp eo động mạch chủ, động mạch phổi, phẫu thuật tim kín, phẫu thuật tim hở và teo động mạch phổi, đảo gốc động mạch... Giám đốc Bệnh viện GS,TS Nguyễn Thanh Liêm cho biết: Từ năm 2001, Việt Nam là nước đầu tiên áp dụng phương pháp điều trị thoát vị cơ hoành bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực và phẫu thuật tại buồng hồi sức dưới máy thở cao tần ở trẻ sơ sinh. Vừa qua, tại Hội nghị Phẫu thuật nội soi Nhi khoa Quốc tế ở Mỹ, đã chính thức công nhận, đây là phương pháp tốt nhất để điều trị bệnh. Việt Nam còn là một trong những nước đi đầu trong lĩnh vực
điều trị u nang ống mật chủ bằng phẫu thuật nội soi, với tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tử vong thấp.
Các hoạt động nghiên cứu cũng được đẩy mạnh với rất nhiều các đề tài nghiên cứu từ cấp Nhà nước đến cấp cơ sở, có nhiều đề tài được giới chuyên môn quốc tế đánh giá cao.
Tuy nhiên các tổ chức khoa học công nghệ trong bệnh viện còn chưa tạo sự liên kết chặt chẽ với các tổ chức khác chưa tạo được sự thống nhất trong hoạt động để đáp ứng nhu cầu thực tiễn, các hoạt động KH&CN diễn ra còn rời rạc chưa có sự phối hợp tốt giữa các tổ chức, cá nhân trong và ngoài bệnh viện. Từ sau Nghị định 43 việc chuyển đổi theo xu hướng tự chủ ở các bệnh viện đã có những kết quả đáng ghi nhận bước đầu.
Trong thời gian qua, chính sách hoạt động, tài chính của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đã từng bước được đổi mới. Ngay từ năm 2002, một số đơn vị sự nghiệp y tế công, phần lớn là các bệnh viện đã thực hiện điểm chính sách tự chủ tài chính theo Nghị định số 10/2002/NĐ-CP của Chính phủ và đạt được nhiều kết quả tích cực.
Đến nay, hầu hết các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đã được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, Nghị định số 85/NĐ-CP, Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ. Tổng hợp báo cáo của các đơn vị, địa phương, loại hình tự chủ của các đơn vị hiện nay cho thấy:
Thứ nhất, 100% đơn vị sự nghiệp y tế công lập đã được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính theo 3 mức:
(i) Đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên;
(ii) Đơn vị tự bảo đảm một phần chi thường xuyên;
Số lượng các đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên ngày càng tăng, các đơn vị do ngân sách bảo đảm toàn bộ (có nguồn thu <10% chi hoạt động) giảm.
Theo số liệu báo cáo của các đơn vị sự nghiệp y tế trực thuộc Bộ Y tế và 63 tỉnh, thành phố, số lượng các đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên ngày càng tăng: từ 28 đơn vị (chiếm 1,3%) năm 2013 lên 89 đơn vị, (chiếm 4,2%) năm 2017; Số lượng các đơn vị do ngân sách đảm bảo chi hoạt động thường xuyên giảm, từ 678 đơn vị (chiếm 31,8%) năm 2013 xuống 592 đơn vị (chiếm 27,9%) năm 2017 [6].
Biểu 2.1.Tổng hợp tình hình thực hiện NĐ 43 của ngành Y tế.
Các đơn vị tự bảo đảm chi thường xuyên chủ yếu là các bệnh viện, đối với khối dự phòng chỉ có một số trung tâm kiểm dịch biên giới (10 Trung tâm) tại các cửa khẩu là bảo đảm được chi thường xuyên.
Năm 2017, do thực hiện được giá dịch vụ có tính tiền lương nên ước tính cả nước có 18 bệnh viện tuyến cuối, 36 bệnh viện tuyến tỉnh và 24 bệnh viện tuyến huyện đã tự đảm bảo chi thường xuyên. Mức độ tự chủ tài chính của các đơn vị tự bảo đảm một phần chi thường xuyên cũng tăng cao (tỷ lệ đơn vị đã tự chủ được 80-95% chi thường xuyên cao, nếu có chính sách giá hợp lý sẽ tự chủ được chi thường xuyên); số đơn vị do ngân sách phải bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên đã giảm rõ rệt, làm giảm số lượng lớn người hưởng lương từ ngân sách nhà nước.
Tuy chưa có báo cáo đầy đủ nhưng chỉ tính riêng các đơn vị thuộc Bộ Y tế thì số đối tượng hưởng lương từ ngân sách giảm 20.599 người (của 18 bệnh viện), tiền lương phải chi khoảng 1.681,4 tỷ đồng/năm. Tại TP. Hồ Chí Minh, sau khi tính tiền lương vào giá sẽ giảm chi lương từ NSNN khoảng 1.200 tỷ đồng, các tỉnh khác thấp nhất cũng giảm được 30-70 tỷ đồng.
Năm 2016, trong tổng số 2.146 đơn vị sự nghiệp y tế công lập, có 32 đơn vị có thu nhập tăng thêm trên 2 lần lương, 123 đơn vị có thu nhập tăng thêm từ 1 đến 2 lần lương và 1.846 đơn vị có thu nhập tăng thêm dưới 1 lần lương.
Thứ hai, Bộ Y tế đã phối hợp với Bộ Tài chính ban hành Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/02/2015 và Thông tư số 02/2017/TT- BYT ngày 15/3/2017. Trong đó, quy định mức giá gồm 2/4 yếu tố theo lộ trình quy định tại Nghị định số 16/2014/NĐ-CP của Chính phủ gồm: (i) chi phí trực tiếp; (ii) tiền lương; (iii) chi phí quản lý; (iv) khấu hao.
Đến tháng 4/2017, lộ trình tính tiền lương vào giá dịch vụ khám, chữa bệnh đã được thực hiện đối với người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) (36 tỉnh thực hiện
năm 2016, 27 tỉnh thực hiện vào tháng 3, tháng 4/2017), riêng đối với người chưa có thẻ BHYT đã thực hiện được 35 tỉnh, thành phố, dự kiến sẽ thực hiện hết trong năm 2017. Đây là bước quan trọng nhất vì chi phí tiền lương chiếm tỷ trọng lớn trong giá dịch vụ, tạo điều kiện để tính chi phí quản lý, khấu hao vào giá [7].
Việc điều chỉnh giá theo chủ trương của Chính phủ từng bước, thận trọng, có lộ trình, không thực hiện đồng loạt ở tất cả các tỉnh, thành phố nên đã vừa điều chỉnh được giá đồng thời vẫn thực hiện được mục tiêu kiềm chế lạm phát, ổn định kinh tế vĩ mô, không gây xáo trộn, thúc đẩy lộ trình BHYT toàn dân.
Thứ ba, hầu hết các đơn vị đã tổ chức sắp xếp lại nhân sự, vị trí việc làm trong đơn vị, bố trí công việc một cách khoa học, sử dụng có hiệu quả nguồn nhân lực (nhiều đơn vị đã giảm bớt biên chế, viên chức để thực hiện chế độ hợp đồng lao động, rất hiệu quả, tăng tính trách nhiệm của người lao động).
Thứ tư, các đơn vị đã xây dựng được quy chế chi tiêu nội bộ phù hợp, sử dụng tiết kiệm, có hiệu quả các nguồn tài chính để có chênh lệch thu chi, chi trả thu nhập tăng thêm, trích lập các quỹ để đầu tư cơ sở, mua sắm trang thiết bị để mở rộng và phát triển đơn vị.
Tuy nhiên, những thay đổi tích cực đã không diễn ra một cách đồng đều giữa các bệnh viện: bệnh viện trung ương và bệnh viện ở các thành phố lớn được hưởng lợi từ Nghị định 43 nhiều hơn vì họ có khả năng thu hút được nhiều bệnh nhân có khả năng chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật cao và có khả năng huy động vốn đầu tư từ nguồn “xã hội hóa” dễ dàng hơn. Ngoài ra vẫn tồn tại những hạn chế trong quá trình tự chủ ở các bệnh viện:
- Về việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn được giao: Một trong những bất cập hiện nay là việc chưa ban hành được các tiêu chí đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ theo từng lĩnh vực chuyên môn y tế. Bên cạnh đó, chưa có cơ
quan kiểm định, đánh giá chất lượng công việc và có hiện tượng lạm dụng kỹ thuật để tăng nguồn thu.
- Về chính sách quản lý bộ máy, biên chế: Các quy định về thành lập, giải thể các tổ chức cấu thành đơn vị sự nghiệp công cũng chưa rõ ràng nên còn nhiều ý kiến khác nhau.
Bên cạnh đó, hiện nay chưa có chính sách đãi ngộ hợp lý; chính sách thu hút đối với cán bộ y tế, nhất là cán bộ giỏi về công tác tại các bệnh viện, cơ sở y tế ở vùng khó khăn. Tại các vùng này, viên chức y tế lương ngạch bậc thấp, thu nhập tăng thêm thấp hoặc không có dẫn đến có tình trạng chuyển dịch cán bộ y tế…
- Về chính sách tài chính: Còn tồn tại nhiều bất cập, hạn chế như:
Một là, đầu tư từ NSNN cho y tế còn thấp; cơ cấu chi còn bất cập, chi cho y tế cơ sở, y tế dự phòng thấp. Phân bổ ngân sách còn mang tính bình quân, chưa gắn với kết quả đầu ra, chưa gắn chặt với nhiệm vụ chuyên môn giao, một số chi phí chưa được kết cấu trong giá dịch vụ nhưng chưa được cấp ngân sách.
Hai là, ngân sách trung ương dành cho chi Chương trình mục tiêu y tế - dân số còn thấp nên ảnh hưởng đến y tế dự phòng và hoạt động của y tế cơ sở.
Ba là, chưa ban hành được Nghị định thay thế Nghị định 85/2012/NĐ-CP nên:
- Chưa ban hành được các tiêu chí đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ theo từng lĩnh vực chuyên môn y tế; Chưa có cơ quan kiểm định, đánh giá chất lượng công việc và có hiện tượng lạm dụng kỹ thuật để tăng nguồn thu;
- Còn khó khăn trong việc thực hiện quy định về Hội đồng quản lý theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP và Nghị định 16/2015/NĐ-CP, mặc dù đã có Thông tư số 03/2016/TT-BNV của Bộ Nội vụ hướng dẫn vướng mắc về việc thành lập,
bổ nhiệm các chức danh thành viên Hội đồng, Chủ tịch Hội đồng theo tiêu chuẩn, mối quan hệ giữa Hội đồng quản lý và Ban giám đốc...;
- Các quy định về thành lập, giải thể các tổ chức cấu thành đơn vị sự nghiệp công cũng chưa rõ ràng nên còn nhiều ý kiến khác nhau;
- Các quy định về xây dựng, thẩm định, phê duyệt đề án vị trí việc làm, quyết định số lượng người làm việc, tuyển dụng còn chưa phù hợp. Việc quy định công chức, viên chức trong các đơn vị sự nghiệp phải thực hiện tuyển dụng, sử dụng, bổ nhiễm, miễn nhiệm, khen thưởng, kỷ luật... theo quy định của Luật Công chức, Luật Viên chức rất khó khăn;
- Chưa có chính sách đãi ngộ hợp lý, chính sách thu hút đối với cán bộ y tế, dẫn đến tình trạng chuyển dịch cán bộ y tế.
Bốn là, giá dịch vụ chưa tính đủ chi phí (chi phí quản lý, chi phí khấu hao, lương vẫn tính theo mức lương cơ sở, nhân lực chưa đáp ứng chăm sóc toàn diện để có đột phá nâng cao chất lượng dịch vụ) nên khó khăn cho các bệnh viện không tuyển đủ nhân lực để đáp ứng chuyên môn, khó khăn trong việc vay vốn để đầu tư (giá dịch vụ BHYT chi trả chưa có khấu hao); vẫn chưa thực sự công