Yếu tố AUC P Giá trị
Cut-off Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Thời gian thận
nhân tạo (tháng) 0,632 < 0,05 27,5 59,5% 68,8% Thời gian TNT là yếu tố dự báo tăng nồng độ Hcy huyết tương ở bệnh nhân TNT, p< 0,05.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Dựa vào kết quả nghiên cứu về CAVI, nồng độ Hcy huyết tương và các
yếu tố liên quan đến xơ vữa động mạch được thực hiện trên 111 bệnh nhân BTMT GĐC lọc máu bằng TNT chu kỳ so sánh với 88 người khoẻ mạnh tương đồng về tuổi và giới chúng tơi cĩ một số bàn luận sau:
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Đặc điểm tuổi và giới: Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy
tuổi trung bình của nhĩm nghiên cứu là 54,22 ± 13,74 tuổi, trong đĩ tỷ lệ các nhĩm tuổi phân bố khơng đồng đều, chiếm tỷ lệ cao nhất là nhĩm bệnh nhân từ 40 đến < 60 tuổi, tiếp đến là nhĩm từ 60 tuổi trở lên chiếm 34,2%, nhĩm < 40 tuổi chỉ chiếm 14,4%. Khi so sánh với đặc điểm tuổi của các nghiên cứu về CAVI cũng như nồng độ Hcy, chúng tơi nhận thấy tuổi ở các nghiên cứu là khác nhau. Cũng nghiên cứu về nồng độ Hcy ở bệnh nhân TNT, nghiên cứu của Sharabas I. và cộng sự năm 2016 [92] cĩ tuổi trung bình là 59,31 tuổi, Wang C.S. và cộng sự năm 2019 [96] tuổi trung bình là 73,1 ± 6,4 tuổi. Nghiên cứu về Hcy ở bệnh nhân THA năm 2020, Nguyễn Minh Tâm [101] cho thấy tuổi trung bình là 67,16 ± 6,44 tuổi. Nghiên cứu về CAVI tác giả Hitsumoto T. và cộng sự [98] cho thấy tuổi trung bình là 74 tuổi. Như vậy, tuổi các nghiên cứu khác nhau cĩ thể ảnh hưởng đến tỷ lệ và mức độ biến đổi nồng độ Hcy cũng như CAVI.
Phân bố về giới trong nghiên cứu của chúng tơi tương đối đồng đều với nam chiếm 49,5% và nữ chiếm 50,5%. Tỷ lệ nam và nữ ở các nghiên cứu sẽ khác nhau liên quan đến bệnh lý mắc phải cũng như phân bố tại các bệnh viện. Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu của nghiên cứu của Sharabas I. và cộng sự năm 2016 [92] nam là 50,4% và nữ là 49,6%; Wang C.S. và cộng sự năm
2019 [96] tỷ lệ nam là 63,0% và nữ là 37,0%; Hitsumoto T. và cộng sự [98] tỷ lệ nam là 33% và nữ là 67%. Tỷ lệ khác biệt về nam và nữ cũng sẽ ảnh hưởng đến biến đổi của CAVI và nồng độ Hcy do liên quan đến tần suất và mức độ xuất hiện các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch máu.
- Đặc điểm nguyên nhân suy thận và thời gian thận nhân tạo: Phân bố
bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn trong nghiên cứu của chúng tơi khơng đồng đều, chiếm tỷ lệ cao nhất là viêm cầu thận mạn tới gần 50%. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận do ĐTĐ và THA chiếm tỷ lệ lần lượt là 18,9% và 17,1%. Thời gian TNT trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi là 30 tháng, số bệnh nhân cĩ thời gian TNT < 60 tháng là chủ yếu chiếm 67,6%, tỷ lệ từ 60 tháng trở lên chiếm 32,4%. Cũng như tuổi và giới, thời gian TNT ở mỗi nghiên cứu là khác nhau. Sharabas I. và cộng sự năm 2016 [92] thời gian TNT trung bình là 52,9 tháng, Wang C.S. và cộng sự năm 2019 [96] thời gian TNT trung bình là 4,5 năm (54 tháng). Thời gian TNT khác nhau sẽ ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu ở bệnh nhân TNT chu kỳ.
- Đặc điểm huyết áp của nhĩm nghiên cứu: Nghiên cứu của chúng
tơi cho thấy tỷ lệ THA lên tới 80,2%, chỉ cĩ 20,7% bệnh nhân kiểm sốt huyết áp đạt mục tiêu theo khuyến cáo. THA cĩ liên quan đến CAVI bởi 2 chỉ tiêu này cĩ nhiều yếu tố ảnh hưởng chung nhau như rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì…và bản thân THA cũng sẽ ảnh hưởng lên CAVI và nồng độ Hcy. THA là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, các trung tâm lọc máu trong nước các tỷ lệ THA gần tương đương. Tại khoa Thận tiết niệu, Bệnh viện đa khoa Hà Đơng tỷ lệ THA được cơng bố là 84,1% khi đánh giá 151 bệnh nhân nghiên cứu [110]. Tỷ lệ bệnh nhân kiểm sốt huyết áp đạt theo khuyến cáo cĩ khác nhau ở các nghiên cứu: tại Bệnh viện đa khoa Hà Đơng tỷ lệ kiểm sốt đạt mục tiêu là 79,5% [110], cịn ở Bệnh viện Chợ Rẫy tỷ lệ này là 62,4% [111]. THA vừa là nguyên nhân đồng thời cũng là biến chứng
thường gặp ở bệnh nhân BTMT. THA được xác định khi HATTh trước lọc ≥140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg hoặc bệnh nhân cĩ chỉ số huyết áp trong giới hạn bình thường nhưng đang phải dùng thuốc chống THA. Cơ chế THA ở bệnh nhân TNT chu kỳ là: quá tải thể tích dịch ngoại bào, ứ muối, tăng hoạt tính hệ thống Renin - Angiotensin - Aldosterol, hệ thần kinh giao cảm, mất cân bằng giữa các chất hoạt mạch màng tế bào, ưu năng tuyến cận giáp, do điều trị thay thế erythropoietin, giảm oxy máu ban đêm liên quan tới rối loạn giấc ngủ. Tỷ lệ bệnh nhân kiểm sốt huyết áp chưa tốt chiếm tỷ lệ cao điều này cần phải cá thể hố trong điều trị bệnh nhân. Khuyến cáo của các hiệp hội trong và ngồi nước đều nhấn mạnh tính cá thể hố trong điều trị, cũng như chiến lược sử dụng thuốc điều trị THA của bệnh nhân TNT chu kỳ. Ức chế men chuyển là một loại thuốc được khuyến cáo sử dụng rộng rãi, vừa cĩ tác dụng hạ huyết áp, vừa cĩ tác dụng bảo vệ cơ tim, điều trị suy tim. Tác dụng khơng mong muốn của thuốc ức chế men chuyển là tăng kali máu, tuy nhiên với bệnh nhân lọc máu bằng TNT, quá trình lọc cách ngày sẽ làm ổn định nồng độ kali máu do nồng độ dịch lọc thường thấp < 2,5 mmol/l.
- Đặc điểm thiếu máu: Thiếu máu là biểu hiện thường gặp và luơn
song hành với bệnh nhân BTMT GĐC cĩ và chưa cĩ lọc máu. Tỷ lệ thiếu máu chiếm đại đa số trong nghiên cứu này 97,3%, chủ yếu mức độ vừa (69,4%), chỉ cĩ 9,9% bệnh nhân thiếu máu nhẹ và 18% mức độ nặng, nồng độ Hemoglobin trung bình 91,65 ± 17,25 g/L. Như vậy, tỷ lệ thiếu máu của chúng tơi cũng như những nghiên cứu khác ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ [110], [111]. Thiếu máu là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, ở bệnh nhân BTMT GĐC cĩ và chưa lọc máu, thiếu máu do nhiều nguyên nhân gây nên, đặc điểm của thiếu máu do BTMT là thiếu máu giảm sản (thiểu sản tủy) và đẳng sắc. Sản xuất thiếu erythropoietin là nguyên nhân chính của thiếu máu trong BTMT, đây là hormone cĩ tác dụng kích thích sự biệt hố
hồng cầu - từ giai đoạn hồng cầu ưa axit đến giai đoạn hồng cầu ưa kiềm. Thận là cơ quan chính sản xuất trên 90% erythropoietin trong cơ thể. Khi các cầu thận bị tổn thương teo nhỏ, xơ hố thì lượng erythropoietin sẽ giảm sút gây thiếu máu. Nguyên nhân tiếp theo là giảm đời sống hồng cầu do cơ thể bị nhiễm toan chuyển hố, tủy xương bị ức chế do nhiễm độc mạn tính gây nên. Bên cạnh đĩ, quá trình lọc máu cũng làm mất máu, làm tăng khả năng tan vỡ hồng cầu, càng thúc đẩy mức độ thiếu máu ở những bệnh nhân BTMT. Thiếu máu cịn do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu như sắt, axit folic, các yếu tố vi lượng…, do tình trạng kém dinh dưỡng, giảm hấp thu ở đường tiêu hố vì trình trạng tăng ure huyết thường xuyên gây nên. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tơi cũng phù hợp với cơ chế bệnh sinh, đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân BTMT.
- Đặc điểm BMI của đối tượng nghiên cứu: Mức BMI trung bình
trong giới hạn bình thường 20,43, tỷ lệ thiếu cân chiếm 24,3%, thừa cân béo phì chiếm 15,3%. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi khác biệt so với các tác giả nước ngồi [92],[96], nhưng phù hợp với các tác giả trong nước [110], [111]. Với người Việt Nam cũng như người châu Á, BMI thường thấp hơn nhĩm người châu lục khác liên quan đến đặc điểm di truyền. Ở bệnh nhân BTMT cịn liên quan đến bệnh nền gây tổn thương thận, ĐTĐ và THA là 2 bệnh nền gây tổn thương thận gặp tỷ lệ nhiều ở các nước châu lục khác, nhĩm bệnh nhân này thường gặp ở người thừa cân và béo phì, nhĩm người cĩ BMI cao. Ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, ngồi thừa cân và béo phì cần quan tâm đến thiếu cân, một biểu hiện của thiếu dinh dưỡng, bệnh nhân cần cĩ chế độ ăn hợp lý để giảm tỷ lệ thiếu cân ở các trung tâm lọc máu.
- Đặc điểm nước tiểu tồn dư: Bệnh nhân mất nước tiểu là chủ yếu, chỉ
cĩ 20,7% cịn nước tiểu tồn dư. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cũng trùng với nghiên cứu trong nước [110],[111]. Chức năng thận tồn dư là khái niệm
chỉ chức năng thận cịn lại ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Cĩ thể đánh giá thơng qua lượng nước tiểu 24 giờ và mức thải creatinin qua chức năng thận cịn lại. Với bệnh nhân lọc máu chu kỳ, cịn chức năng thận tồn dư là một yếu tố tiên lượng tốt, bởi việc kiểm sốt dịch ngoại bào sẽ tốt hơn, đặc biệt trên bệnh nhân lọc màng bụng, chức năng thận tồn dư sẽ là một yếu tố cùng với chức năng màng bụng để lựa chọn dịch thẩm phân cĩ nồng độ glucose thấp. Quá trình hình thành nước tiểu được bắt đầu bằng qúa trình lọc, dịch lọc ban đầu ở khoang niệu trong cầu thận sẽ được di chuyển trong các đoạn ống thận, được tái hấp thu hầu hết các chất, cuối cùng hình thành khoảng 1,2 lít nước tiểu trong ngày ở người bình thường. Bệnh nhân BTMT GĐC, do bệnh khi ống thận, chức năng ống thận hỏng nên quá trình hấp thu nước sẽ giảm, lượng nước tiểu vẫn cịn. Chức năng thận tồn dư cĩ vai trị quan trọng ở bệnh nhân lọc màng bụng do quá trình siêu lọc của màng bụng hạn chế. Tuy nhiên, ở bệnh nhân TNT nếu cịn chức năng thận tồn dư, việc tăng cân giữa 2 lần lọc sẽ giảm, tái lập ure, creatinine khơng nhanh, làm giảm quá trình q tải thể tích, việc điều trị THA, thiếu máu sẽ hiệu quả hơn [112].
4.2. ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ XƠ VỮA ĐỘNGMẠCH, CHỈ SỐ TIM CỔ CHÂN VÀ NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN MẠCH, CHỈ SỐ TIM CỔ CHÂN VÀ NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN HUYẾT TƯƠNG Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.2.1. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch
Xem xét các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, chúng tơi đã dựa vào các nghiên cứu trước đĩ và đặc điểm mẫu nghiên cứu để lựa chọn các yếu tố liên quan cĩ thể tìm thấy trong nghiên cứu của chúng tơi. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy tỷ lệ các yếu tố nguy cơ khơng đồng đều nhau, chiếm tỷ lệ cao nhất là tuổi tới 72,1%, tiếp đến là chỉ số sinh xơ vữa AIP là 51,4%, rối loạn ít nhất 01 thành phần lipid máu là 45,9%, tỷ lệ ĐTĐ chỉ chiếm 18,9%, hút thuốc lá cũng chiếm 18,9%, THA chỉ là 17,1% (đây là những bệnh nhân
THA là nguyên nhân của suy thận mạn), (Bảng 3.9). Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân lọc máu cĩ đặc điểm lan toả và hệ thống do các yếu tố liên quan như nhiễm độc ure, cường chức năng tuyến cận giáp, rối loạn lipid máu…Hậu quả gây nên các bệnh lý mạch máu như mạch não, mạch vành và bệnh mạch máu ngoại vi. Một số nghiên cứu trên thế giới cũng khẳng định tần suất THA và rối loạn lipid máu gặp chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ [113],[114]. Nghiên cứu của Lin C.S. và cộng sự [113] cho thấy tỷ lệ yếu tố nguy cơ phân bố như sau: giới nam là 46,9%, ĐTĐ là 47,9%, rối loạn lipid máu là 46,3% và THA là 89,4%. Trong nghiên cứu của Ašćerić R.R. và cộng sự [114], tỷ lệ nam là 61,5%, THA là 91%, rối
loạn lipid máu là 48,1%, ĐTĐ là 25%. Xơ vữa động mạch là một bệnh tiến triển đặc trưng bởi sự tích tụ của lipid và các yếu tố xơ trong các động mạch lớn. Mỗi giai đoạn của quá trình xơ vữa động mạch đều cĩ
những yếu tố nguy cơ tác động và thúc đẩy quá trình này. Các nghiên cứu bệnh lý học đã tiết lộ một loạt các thay đổi xác định trong quá trình hình thành xơ vữa và cho thấy rằng các tế bào viêm cĩ nguồn gốc từ máu, đặc biệt là bạch cầu đơn nhân/đại thực bào, cĩ vai trị then chốt [70], [115].
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cĩ khác biệt về tỷ lệ các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch so với các tác giả khác trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Chúng tơi cho rằng tỷ lệ khác nhau là do mẫu nghiên cứu của chúng tơi khác so với các tác giả khác. Tuổi cao là yếu tố nguy cơ gặp với tỷ lệ nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tơi, chúng tơi cho rằng điều này hợp lý bởi hiện nay thời gian TNT đã được kéo dài hơn. Người bệnh BTMT GĐC được điều trị thay thế bằng lọc máu cĩ chất lượng cuộc sống tốt hơn, điều trị các rối loạn như thiếu máu, THA tốt hơn, do vậy tuổi trung bình nhĩm bệnh nhân lọc máu bằng TNT cao hơn so với trước kia. Nếu như năm 2013, tuổi trung bình ở bệnh nhân TNT trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Dũng [116] là 45,6 ±
14,5 tuổi, thì của chúng tơi tuổi trung bình cao hơn gần 10 tuổi 54,22 ± 13,74 tuổi. Một số yếu tố nguy cơ khác cũng tăng lên đáng kể sau gần 10 năm; cũng trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Dũng tỷ lệ ĐTĐ là 9,8% so với 18,9% của chúng tơi ; tỷ lệ thừa cân béo phì là 6,7% so với 15,3% của chúng tơi. Năm 2020, Nguyễn Minh Tuấn [117] đã nghiên cứu 150 bệnh nhân TNT chu kỳ
cĩ tuổi trung bình là 51,55 ± 16,44 tuổi, thời gian TNT trung bình là 75,47 ± 45,94 tháng. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ gặp cũng rất cao với: thừa cân béo phì chiếm 30,7%; ĐTĐ chiếm 23,3%; rối loạn lipid máu chiếm 92,0%. Đặc biệt là cĩ tới 58,0% bệnh nhân cĩ xơ vữa động mạch cảnh trên siêu âm.
Gần đây chỉ số sinh xơ vữa được chú ý khi nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch cả trên người bình thường và người bệnh [118], [119],[120]. AIP là một chỉ số được xác định bởi logarit tỷ lệ TG/HDL-C trong huyết tương [103]. Triglyceride và HDL-cholesterol trong AIP phản ánh sự cân bằng giữa lipoprotein gây xơ vữa và bảo vệ. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng AIP dự đốn nguy cơ tim mạch. AIP là một yếu tố nguy cơ tim mạch dễ sử dụng và là một biện pháp hữu ích để đáp ứng với điều trị (cĩ thể cĩ can thiệp dược lý). Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ tới hơn 50% bệnh nhân cĩ chỉ số này tăng ở mức nguy cơ xơ vữa vừa và cao.
Phân bố bệnh nhân theo số các yếu tố nguy cơ cũng khơng đều, chỉ cĩ 8 bệnh nhân (7,2% là khơng cĩ yếu tố nguy cơ), cịn lại 103 bệnh nhân cĩ ít nhất 01 yếu tố nguy cơ. Trong số các bệnh nhân cĩ yếu tố nguy cơ, tỷ lệ bệnh nhân phân bố tương đối đồng đều theo số các yếu tố nguy cơ, đặc biệt nhĩm bệnh nhân cĩ từ 5 yếu tố nguy cơ trở lên chiếm tỷ lệ 13,5%. Bệnh nhân BTMT GĐC lọc máu chu kỳ, các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch cĩ rất nhiều và tỷ lệ cao. THA là một yếu tố đi song hành với xơ vữa động mạch. Tỷ lệ THA tăng dần theo mức độ nặng của BTMT, khi bệnh nhân lọc máu chu kỳ, tỷ lệ này trong nghiên cứu của Nguyễn Minh
Tuấn lên tới 99,3% [117]. Rối loạn lipid máu là một yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch gặp nhiều ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, trong nghiên cứu của chúng tơi tỷ lệ này là 45,9%, trước đĩ của Phạm Văn Mỹ [121] là 73,3% trên 45 bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú và 69,8% trên 129 bệnh nhân lọc máu bằng TNT chu kỳ, và Nguyễn Minh Tuấn [117] là 92,0%. Như vậy, với 92,8% bệnh nhân cĩ ít nhất 01 yếu tố nguy cơ xơ