Các yếu tố OR p- value CI 95%
Lấy toàn bộ u 2,00 0,040 1,01- 3,97
Microadenoma 2,78 0,020 1,10- 5,58
U xâm lấn xoang hang 0,136 0,003 0,03- 0,55
U xâm lấn clivus 0,316 0,015 0,06- 1,66
Macroadenoma 0,667 0,020 0,53- 0,82
Nhận xét: Lấy toàn bộ u, UTY kích thƣớc nhỏ là các yếu tố tiên lƣợng đạt
tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học sau phẫu thuật UTY dạng tăng tiết.
Ngƣợc lại, UTY xâm lấn xoang hang, xâm lấn clivus và UTY kích thƣớc lớn là các yếu tố tiên lƣợng không đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học sau phẫu thuật.
B. Kết quả thay đổi nội tiết tuyến yên từng nhóm bệnh nhân tại thời điểm 12 tháng sau mổ lấy u.
Biểu đồ 3.12 Kết quả thay đổi mức PRL máu trung bình của nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL tại thời điểm 12 tháng sau mổ
Nhận xét: Mức PRL máu trung bình tại thời điểm 12 tháng sau mổ giảm so
với thời điểm 6 tháng (24,2 ng/ml so với 26 ng/ml). Tuy nhiên, mức giảm này không ý nghĩa (p= 0,085).
Biểu đồ 3.13 Kết quả thay đổi mức GH máu trung bình của nhóm bệnh nhân UTY tiết GH tại thời điểm 12 tháng sau mổ
Nhận xét: Mức GH máu trung bình tại thời điểm 12 tháng sau mổ tiếp tục giảm so với thời điểm 6 tháng (3,62 ng/ml so với 4,33 ng/ml). Mức giảm này có ý nghĩa (p= 0,022).
Biểu đồ 3.14 Kết quả thay đổi mức IGF-1 máu trung bình của nhóm bệnh nhân UTY tiết GH tại thời điểm 12 tháng sau mổ
Nhận xét: Mức IGF-1 máu trung bình tại thời điểm 12 tháng sau mổ tiếp tục
giảm so với thời điểm 6 tháng (243,3 ng/ml so với 269,42 ng/ml). Tuy nhiên, mức giảm này không ý nghĩa (p= 0,067).
Biểu đồ 3.15 Thay đổi mức cortisol máu trung bình và ACTH máu trung bình tại thời điểm 12 tháng sau mổ
Nhận xét: Mức cortisol máu trung bình tại thời điểm 12 tháng sau mổ gần
nhƣ không đổi so với tại thời điểm 6 tháng sau mổ (172,21 ng/ml so với 172,11 ng/ml).
Mức ACTH máu trung bình tại thời điểm 12 tháng sau mổ tăng so với tại thời điểm 6 tháng sau mổ (57,28 pg/ml so với 53,66 pg/ml). Tuy nhiên, mức tăng này không ý nghĩa (p= 0,072).
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
Từ những kết quả thu đƣợc sau khi phân tích số liệu, chúng tôi có những bàn luận để làm rõ kết quả nghiên cứu và so sánh với các báo cáo của các tác giả gần đây.
4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu4.1.1. Độ tuổi trung bình 4.1.1. Độ tuổi trung bình
Độ tuổi trung bình dân số nghiên cứu là 34,91 ± 13,42. Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 16, lớn tuổi nhất là 77. Nhƣ vậy độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là trẻ, tập trung ở độ tuổi thập niên 40.
Nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH có độ tuổi trung bình nhỏ nhất (26,44 ± 6,38), nhóm bệnh nhân UTY tiết GH có tuổi trung bình cao nhất (43,79 ± 14,28).
So sánh với các tác giả khác về độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết của nghiên cứu này và nhóm bệnh nhân UTY chung (bao gồm UTY không tăng tiết và tăng tiết) của các tác giả khác:
Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết so với các nghiên cứu UTY chung.
Tác giả Tuổi trung bình Nhỏ nhất- lớn nhất Độ lệch chuẩn
Lý Ngọc Liên [6] 40 30- 60
Phạm Anh Tuấn [12] 45,2 30- 60 14,8
Trần Thiện Khiêm [5] 46,7 19- 72 12,6
Dehdashti [38] 49,9 14,1
Chúng tôi 34,91 16- 77 13,42
Nhƣ vậy, độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết thấp hơn các nghiên cứu bệnh nhân UTY chung. Các triệu chứng do tăng tiết nội tiết tuyến yên khiến bệnh nhân đi khám sớm và phát hiện bệnh so với nhóm bệnh nhân
UTY không tăng tiết vốn chỉ đến khám bệnh muộn hơn do chèn ép khối, thƣờng là giảm thị lực.
Bệnh nhân có độ tuổi trung bình trẻ, trong độ tuổi lao động nên việc điều trị hiệu quả giúp bệnh nhân trở về với cuộc sống khỏe mạnh để tiếp tục công việc đóng góp cho xã hội.
So sánh với các nghiên cứu về điều trị phẫu thuật bệnh nhân UTY dạng chế tiết của các tác giả khác cho kết quả trong bảng sau
Bảng 4.2 So sánh độ tuổi trung bình bệnh nhân UTY dạng tăng tiết giữa các tác giả
Độ tuổi Độ tuổi trung bình từng nhóm
Tác giả trung bình Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH chung Hofstetter [52] 45,2 ± 11,8 36,3 ± 12,5 49,9 ± 12,8 53,8 ± 13,8 Amar [16] 29 ± 11,2 Cheol [34] 44,8 ± 12,4 Dehdasti [37] 42 ± 12,5 Chúng tôi 34,9 ± 13,4 30,2 ± 9,9 43,7 ± 14,2 26,4 ± 6,3
Hofstetter [52] ghi nhận độ tuổi trung bình của nghiên cứu bệnh nhân UTY dạng tăng tiết tập trung ở thập niên bốn mƣơi. Độ tuổi trung bình chung trong nghiên cứu của chúng tôi trẻ hơn, tập trung ở thập niên ba mƣơi.
Nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL và tiết GH trong nghiên cứu này có tuổi trung bình tƣơng đƣơng với các nghiên cứu của các tác giả khác. Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH lại có độ tuổi trung bình trẻ hơn nhiều so với các tác giả khác: 26,4 (chúng tôi) so với 53,8 (Hofstetter [52]), 42 (Dehdasti [37]).
4.1.2. Giới tính
Phân bố giới tính trong nghiên cứu cho thấy nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam. Tỉ lệ nam: nữ là 1: 3.
Trong hầu hết các nghiên cứu về UTY kể cả dạng không tăng tiết và dạng tăng tiết đều có kết quả nữ chiếm tỉ lệ cao hơn nam. Kết quả này cần nhiều nghiên cứu sâu hơn để chứng minh. Một lí giải tƣơng đối hợp lí là các rối loạn họat động nội tiết tuyến yên dễ dàng phát hiện hơn ở nữ giới. Các nghiên cứu về bệnh nhân UTY tiết PRL [13],[16],[36],[106] và tiết ACTH [33],[37],[39],[51] đều cho thấy nữ giới chiếm tỉ lệ vƣợt trội so với nam. Do đó kết quả này góp phần vào kết quả phân bố giới tính nữ chiếm đa số so với nam giới trong nhóm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết.
So sánh với các tác giả khác về phân bố giới tính trình bày trong bảng sau Bảng 4.3 Phân bố giới tính trong các nghiên cứu bệnh nhân UTY dạng tăng tiết
Số bệnh Tỉ lệ (%) nam: nữ
Tác giả nhân Chung Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH
Hofstetter [52] 86 43%: 57% 37%: 63% 57%: 43% 28%: 72%
Amar [16] 222 14%: 86%
Cheol [34] 67 48%: 52%
Dehdashti [37] 25 24%: 76%
Chúng tôi 62 24%: 76% 10%: 90% 50%: 50% 0%: 100%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự với kết quả của các tác giả trên, cho thấy tỉ lệ nữ giới chung chiếm đa số. Trong đó, nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL và tiết ACTH có tỉ lệ nữ giới vƣợt trội. Nhóm bệnh nhân UTY tiết GH có tỉ lệ nam: nữ ngang nhau.
4.2. Thời gian khởi bệnh và lí do nhập viện
Thời gian từ lúc bệnh nhân khởi phát triệu chứng đến lúc bệnh nhân đƣợc phát hiện và điều trị tích cực có ý nghĩa trong việc tiên lƣợng khỏi bệnh, đặc biệt là tiên lƣợng khỏi bệnh về nội tiết học [16],[52].
Bảng sau cho thấy thời gian khởi phát bệnh trung bình (tháng) chung và từng nhóm bệnh UTY dạng chế tiết:
Bảng 4.4 Thời gian khởi bệnh trung bình đến khi đƣợc điều trị
Kết quả chung Từng nhóm bệnh
Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH
Thời gian khởi bệnh 30,8± 37,5 23,7± 22,9 45,6± 51,7 14± 7,9
Ngắn nhất- dài nhất 1- 240 3- 120 1- 240 6- 24
Nhóm bệnh nhân UTY tiết GH có thời gian khởi phát bệnh đến khi đƣợc điều trị cao nhất. Bệnh nhân có thời gian này dài nhất lên đến 20 năm. Điều này có thể đƣợc giải thích là do triệu chứng tăng tiết GH diễn tiến âm thầm qua một thời gian dài. Sự thay đổi hình thái học cơ thể diễm tiến chậm. Thậm chí chính họ còn không nhận ra sự thay đổi này do ít ảnh hƣởng đến sinh họat hàng ngày. Họ chỉ đến khám vào giai đoạn muộn với các biểu hiện u chèn ép khối, tăng huyết áp, ĐTĐ, viêm đau khớp hay ngủ ngáy tiến triển. Hofstetter [52] và Cheol [34] cũng cho thấy thời gian khởi bệnh đến lúc điều trị của nhóm bệnh nhân to cực là 47,5± 22 tháng và 46,1± 25,1 tháng.
Ngƣợc lại, nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL và ACTH có thời gian khởi bệnh đến lúc đƣợc điều trị tƣơng đối ngắn. Biểu hiện hội chứng tăng PRL máu nhƣ mất kinh, ngực tiết sữa làm bệnh nhân đến khám sớm. Hội chứng tăng tiết ACTH nhƣ tăng huyết áp, mệt mỏi, nổi mụn, ĐTĐ ảnh hƣởng nhiều đến sinh hoạt hàng ngày cũng làm bệnh nhân tới khám sớm và phát hiện bệnh.
Lí do nhập viện của tất cả bệnh nhân ngoài các biểu hiện của các hội chứng tăng tiết PRL, GH và ACTH, các triệu chứng của chèn ép khối nhƣ đau đầu, giảm thị lực, liệt dây thần kinh III, IV và các triệu chứng do đột quị tuyến yên cũng là nguyên nhân đƣa bệnh nhân đến bệnh viện thăm khám.
4.3. Đặc điểm lâm sàng trƣớc phẫu thuật
Trong tổng số 62 bệnh nhân UTY dạng tăng tiết đƣợc nghiên cứu, bệnh nhân UTY tiết PRL chiếm tỉ lệ nhiều nhất (29 ca, 46,8%), ít nhất là bệnh nhân UTY tiết ACTH (9 ca, 14,5%). Có 24 bệnh nhân UTY tiết GH chiếm tỉ lệ 38,7%. Tỉ lệ các
nhóm bệnh trong nghiên cứu này tƣơng đồng với tỉ lệ của các tác giả khác trong các công trình điều trị phẫu thuật UTY dạng tăng tiết [13],[16],[34],[52],[61].
4.3.1. Tiền căn điều trị trƣớc phẫu thuật
Nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân (1,6%) đã có tiền căn mổ lấy UTY qua xoang bƣớm cách 2 năm. Đây là một bệnh nhân UTY tiết GH đƣợc phẫu thuật lấy u vi phẫu. UTY có thể tái phát và phải phẫu thuật lại nếu lần mổ đầu không thể lấy hết u, đặc biệt là các u dạng xâm lấn và không áp dụng các phƣơng pháp điều trị hỗ trợ sau mổ nhƣ gamma knife. Hofstetter [52] ghi nhận 18 bệnh nhân (20,9%) trong tổng số 86 bệnh nhân UTY dạng chế tiết đƣợc phẫu thuật lại trong suốt 22,8± 2,2 tháng theo dõi.
Nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL có 9 bệnh nhân (31%) có sử dụng thuốc bromocriptin (Parlodel) trƣớc mổ với liều trung bình là 5 mg/ 24 giờ. Đây là các bệnh nhân nữ có rối loạn kinh nguyệt nên đi khám tại các cơ sở sản phụ khoa và đƣợc chỉ định Parlodel để điều trị. Amar [16] và Hofstetter [52] ghi nhận các bệnh nhân UTY tiết PRL có sử dụng thuốc đồng vận dopamin trƣớc mổ lần lƣợt là 70% và 80%. Hai tác giả này có tỉ lệ sử dụng thuốc trƣớc mổ cao vì đa số bệnh nhân đƣợc phẫu thuật khi kháng trị với thuốc. Nghiên cứu của chúng tôi có một số chỉ định mổ chủ động khi bệnh nhân chƣa sử dụng Parlodel, đặc biệt là các bệnh nhân nữ, trong độ tuổi sinh sản và mong muốn có con. Do đó, tỉ lệ bệnh nhân UTY tiết PRL sử dụng thuốc trƣớc mổ thấp hơn.
4.3.2. Triệu chứng lâm sàng
Hai nhóm triệu chứng ghi nhận đƣợc ở bệnh nhân UTY dạng tăng tiết là nhóm triệu chứng do chèn ép của khối u với các cấu trúc thần kinh xung quanh và nhóm triệu chứng do tăng tiết nội tiết PRL, GH và ACTH từ tuyến yên.
Các triệu chứng do chèn ép khối gồm đau đầu (43,5%) và giảm thị lực (32,3%) chiếm tỉ lệ cao nhất. Ngoài ra, triệu chứng liệt dây thần kinh vận nhãn do u xuất huyết hay u xâm lấn xoang hang cũng gặp trong 4,8% bệnh nhân. So sánh triệu chứng chèn ép khối của bệnh nhân UTY dạng tăng tiết với nghiên cứu của Hofstetter [52] và Cheol [34] cho kết quả ở bảng sau.