A: cuống mũi giữa, B: vách mũi, C: cuống mũi trên, D: lỗ mũi sau
Dùng gòn (cottonoid) thấm dung dịch adrenalin pha loãng 1/10000 đặt giữa vách mũi và các cuống mũi, sử dụng thanh tách phẫu thuật đẩy các cuống mũi sang bên để làm rộng phẫu trƣờng.
Xác định lỗ đổ xoang bƣớm
Đƣa ống soi đến vị trí trần lỗ mũi sau sẽ thấy cuống mũi trên nằm ngay trên cuống mũi giữa. Thông thƣờng lỗ đổ xoang bƣớm nằm trên trần lỗ mũi sau khoảng 1,5 cm, giữa cuống mũi trên và vách mũi.
Tiêm dung dịch hỗn hợp adrenalin pha loãng 1/10000 và lidocain 2% vào giữa niêm mạc đƣờng giữa và vách mũi tại mức ngang tiền đình mũi trái. Mục đích là để tách niêm mạc ra khỏi vách mũi để thuận lợi cho việc tạo đƣờng vào dƣới niêm mạc đến thành trƣớc xoang bƣớm.
Dùng dao rạch niêm mạc mũi 3 cm vuông góc với sàn khoang mũi tại vị trí vừa tiêm, dùng dụng cụ tách niêm mạc đi giữa niêm mạc và vách mũi đến thành trƣớc xoang bƣớm. Mục đích đi dƣới niêm mạc là bảo tồn hoàn toàn niêm mạc mũi bên trái sau mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu sau mổ.
Cắt 1 phần xƣơng lá mía để bộc lộ hoàn toàn thành trƣớc xoang bƣớm. Đây là hình “mũi thuyền” kinh điển với 2 lỗ đổ xoang bƣớm tại vị trí 10 và 2 giờ. Cầm máu kĩ tại vị trí mỏm bƣớm sàng để ngừa chảy máu từ các nhánh động mạch bƣớm khẩu cái.
Cắt một phần niêm mạc mũi phải cạnh lỗ đổ xoang bƣớm phải để tạo đƣờng vào từ mũi phải. Mũi bên phải là đƣờng đƣa ống soi và ống hút. Mũi bên trái để đƣa dụng cụ phẫu thuật.
Thì xoang bƣớm
Dùng khoan mài cao tốc hay Kerrison cắt rộng tối đa thành trƣớc xoang bƣớm. Vị trí bắt đầu mài là từ hai lỗ đổ xoang bƣớm hai bên để xác định vào đúng xoang bƣớm.
Tiếp tục cắt vách xoang bƣớm để bộc lộ rõ ràng các cấu trúc giải phẫu trong xoang bƣớm. Vách xoang bƣớm nếu nằm ngay đƣờng giữa phải đƣợc cắt bỏ hoàn toàn để bộc lộ hết sàn yên. Có những biến thể vách xoang bƣớm nằm lệch sang bên
hay có nhiều vách phụ nếu không cản trở thao tác bộc lộ sàn yên lấy u thì không cần mài bỏ.
Các mốc giải phẫu quan trọng trong xoang bƣớm bao gồm: lồi động mạch cảnh trong ở mặt ngoài hai bên, sàn yên là phần xƣơng hố yên lồi vào xoang bƣớm, rãnh cảnh thị trong, rãnh cảnh thị ngoài, lồi thần kinh thị giác ở sàn sọ trƣớc, xƣơng bản vuông là thành sau xoang bƣớm.
Thì hố yên
Đƣa ống soi vào trong xoang bƣớm để xác định sàn yên. Nếu khó xác định có thể dùng hệ thống định vị ba chiều hoặc C arm để xác định.
Dùng khoan mài cao tốc mài bỏ sàn yên để bộc lộ phần màng cứng bao quanh hố yên. Mở màng cứng và bao u hình dấu nhân hoặc chữ U.
Bắt đầu lấy u bằng thìa nạo vòng, lấy phần u mặt sau dƣới hố yên đầu tiên để phòng ngừa trƣờng hợp phần u phía trên và hoành yên xuống nhanh che khuất làm lấy sót mô u tại vị trí này. Sau đó lấy phần u hai bên, phần u phía trên lấy sau cùng.
Có thể dùng nghiệm pháp valsava để phần u phía trên sa xuống để lấy toàn bộ u trong một số trƣờng hợp u lớn phát triển lên cao.
Đối với u tuyến yên loại nhỏ, một số trƣờng hợp có thể lấy trọn khối. Một số tác giả cho rằng lấy trọn khối trong mổ u tuyến yên dạng chế tiết tăng khả năng khỏi bệnh cho bệnh nhân [36],[106].
Hình 1.45. Các thì trong xoang bƣớm và hố yên: A, B, C: mở sàn yên và màng cứng, D, E, F: lấy u tuyến yên.
Hình 1.46. Phẫu thuật lấy UTY loại nhỏ (microadenoma)
“Nguồn: Schawrtz, 2011”[92]
Trƣờng hợp u tuyến yên loại nhỏ khó thấy sau khi mở màng cứng đặc biệt là u tuyến yên loại nhỏ tiết ACTH gây bệnh cảnh Cushing, đôi khi phải dùng những đƣờng rạch dọc nhỏ để tìm mô u, có thể cắt rộng thêm một ít mô tuyến yên lành để đảm bảo khỏi bệnh. Một số tác giả thực hiện cắt toàn bộ tuyến yên hay cắt tuyến thƣợng thận
hai bên để điều trị bệnh trong trƣờng hợp tìm không thấy mô u khi mổ [72].
Sau khi lấy hết u, có thể quan sát rõ hoành yên sa xuống vào trong hố yên. Thay ống soi 300 để quan sát rõ các góc để đảm bảo là đã lấy toàn bộ u. Đối với các u xâm lấn xoang hang thì không cố gắng lấy sâu vào xoang hang do nguy cơ chảy máu hay tổn thƣơng động mạch cảnh trong. Mô u xâm lấn xoang hang có thể để lại chủ động để điều trị xạ phẫu gamma knife [82].
Nếu có rách hoành yên chảy dịch não tủy, đặt mỡ bụng vào lỗ rách, dùng keo sinh học dán dính khối mô mở vào hố yên. Có thể đặt dẫn lƣu thắt lƣng chủ động sau mổ nếu lỗ rách lớn. Đa số các trƣờng hợp sau khi lấy toàn bộ u sẽ dễ dàng cầm máu bằng spongel.
Bơm rữa sạch hố yên và xoang bƣớm, soi vệ sinh lỗ mũi sau, vòm hầu, đẩy lại các cuống mũi về vị trí cũ, đặt merocel có tẩm gel tetracyclin để cầm máu niêm mạc mũi hai bên.
Thì đóng vết mổ và tái tạo sàn sọ
Sau khi hoàn tất lấy u, quan sát kĩ các ngách trong hố yên để xem có rò dịch não tủy hay không. Đóng lại hố yên theo 3 cách sau:
Nếu hoàn toàn không có rò dịch não tủy, dùng spongel đặt vào hố yên để cầm máu, lỗ mở sàn yên đƣợc đặt lại mảnh xƣơng sàn lấy đƣợc khi vào xoang bƣớm.
Nếu có rò dịch não tủy do rách hoành yên, dùng mỡ dƣới da bụng đặt vào hố yên, keo sinh học chuyên dụng đƣợc phủ lên khối mô mỡ, sàn yên đƣợc đặt lại mãnh xƣơng sàn, có thể đặt dẫn lƣu thắt lƣng chủ động sau mổ nếu phẫu thuật viên đánh giá lỗ rách lớn. Nếu niêm mạc xoang bƣớm đƣợc bảo tồn, có thể kéo phủ lại lên sàn yên [93].
Nếu sàn sọ trƣớc đƣợc mở rộng trong các đƣờng mổ qua củ yên, qua plamum, hay cắt hoàn toàn sàn yên để lấy các u sọ hầu, u màng não củ yên, dùng kĩ thuật “gasket seal” [68]: hố mổ đƣợc đặt đầy khối mỡ dƣới da bụng, khâu đính lỗ mở màng cứng bằng miếng cân cơ đùi, đặt mảnh xƣơng sàn lên vùng khuyết xƣơng, phủ vạt niêm mạc mũi có cuống lên hố mổ và dùng keo sinh học cố định, có thể đặt dẫn lƣu thắt lƣng chủ động [49].
Dẫn lƣu thắt lƣng đƣợc lƣu 5-7 ngày hậu phẫu, lƣu lƣợng dẫn lƣu dịch não tủy phù hợp là 10 ml/ giờ.
Quan sát dƣới ống soi và bơm rữa sạch máu vùng mũi xoang, hầu họng, đẩy cuống mũi giữa về vị trí ban đầu
Đặt merocell vào mũi 2 bên để cầm máu niêm mạc sau mổ. Merocell nên đƣợc tẩm gel tetracylin tác dụng kháng khuẩn và bôi trơn nhằm giảm đau đớn cho bệnh nhân khi rút bỏ sau 24- 48 giờ sau mổ.
Chăm sóc hậu phẫu
Tất cả bệnh nhân đƣợc theo dõi tại khoa ICU 1 ngày sau mổ. Lƣợng nƣớc tiểu đƣợc theo dõi để phát hiện đái tháo nhạt sau mổ.
Theo dõi sát điện giải máu và tỉ trọng nƣớc tiểu. Nếu bệnh nhân có đái tháo nhạt, cho bệnh nhân bù nƣớc bằng đƣờng uống. Chỉ điều trị tích cực đái tháo nhạt khi nồng độ Natri máu tăng liên tục, bệnh nhân không uống bù ngang bằng lƣợng nƣớc tiểu kéo dài trong 1 đến 2 ngày.
Tất cả bệnh nhân đƣợc dùng 1 liều hydrocortisone 100 mg/ 24 giờ trong 3 ngày ở hậu phẫu. Điều này để phòng ngừa hội chứng suy thƣợng thận cấp (adrenal crisis) sau mổ u tuyến yên. Hiện tƣợng này hiếm gặp nhƣng gây tử vong cao nếu xảy ra [30],[32],[43].
Những bệnh nhân hậu phẫu u tuyến yên dạng chế tiết đƣợc làm bộ xét nghiệm nội tiết tuyến yên 24 giờ sau mổ bao gồm: cortisol máu, ACTH, GH và prolactin để đánh giá khả năng khỏi bệnh về nội tiết học [52].
Đối với bệnh Cushing, nồng độ ACTH máu giảm 8 đến 12 giờ sau mổ có khả năng khỏi bệnh cao. Nồng độ cortisol máu < 138 nmol/L và cortisol niệu < 28- 56 nmol/L trong vòng 7 ngày sau mổ là một dấu hiệu tốt đạt đƣợc tiêu chuẩn khỏi bệnh sau mổ [103]. Những bệnh nhân Cushing đƣợc khỏi bệnh sau phẫu thuật vẫn đƣợc điều trị thay thế glucocorticoid vài tháng sau đó cho đến khi trục hạ đồi- tuyến yên- tuyến thƣợng thận phục hồi chế tiết corticoid nội sinh [33],[39].
Bệnh nhân to cực đƣợc xét nghiệm GH sáng sớm ngày đầu tiên để tiên lƣợng khả năng khỏi bệnh [34]. Nồng độ GH máu < 2ng/ml cho tiên lƣợng khỏi bệnh về nội tiết lâu dài. Nồng độ IGF-1 sớm không đáng tin cậy vì còn tăng cao kéo dài sau mổ nhƣng theo dõi IGF-1 lâu dài để xác định khỏi bệnh. IGF-1 về mức bình thƣờng trung bình 10 tháng sau mổ [34],[61],[63],[65].
Nồng độ prolactin máu sáng ngày đầu sau mổ < 10ng/ml cho tiên lƣợng khỏi bệnh lâu dài cho bệnh nhân u tuyến yên tiết prolactin [13],[16],[36].
Các u tuyến yên dạng chế tiết phải đƣợc theo dõi lâu dài các nội tiết tuyến yên để xác định tiêu chuẩn khỏi bệnh và phát hiện u tái phát.
Chụp lại MRI sau mổ
Để phân biệt rõ mô u còn lại, thực hiện MRI có tiêm gadolium sau mổ 1 tháng [109]. Lúc này, dịch tiết và máu hầu nhƣ tan hoàn toàn. Giải quyết mô u còn lại có thể bao gồm theo dõi thêm, mổ lại, xạ phẫu, dùng thuốc nội khoa tùy thuộc mỗi loại bệnh lý tuyến yên. Nếu đã hoàn toàn lấy hết u, là MRI có tiêm gadolium 6 tháng sau mổ và mỗi năm sau đó [27],[109].
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc thiết kế theo phƣơng pháp tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu2.2.1. Dân số mục tiêu 2.2.1. Dân số mục tiêu
Tất cả bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH, ACTH tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2018.
2.2.2. Dân số nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH, ACTH đƣợc phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm, có hoặc không điều trị nội khoa và điều trị xạ phẫu gamma knife hỗ trợ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2018.
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu
Sử dụng phƣơng pháp lấy mẫu thuận tiện, liên tục các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu đến khi kết thúc thời gian lấy mẫu dự kiến.
Tất cả các ca bệnh đều thoả mãn tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu đều đƣợc đƣa vào mẫu nghiên cứu.
2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, hormon tăng trƣởng (GH), và hormon hƣớng vỏ thƣợng thận (ACTH).
Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm. Có kết quả giải phẫu bệnh lý là u tuyến yên.
2.2.5. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân có u tuyến yên dạng tăng tiết nhƣng không đƣợc phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm.
- Những bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết đƣợc phẫu thuật theo phƣơng pháp khác.
- U tuyến yên dạng tăng tiết nhƣng không tăng tiết prolactin, GH, ACTH. - Những bệnh nhân sau mổ không theo dõi đƣợc.
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
+ Thời gian nghiên cứu:
- Thời gian bắt đầu và kết thúc thu thập số liệu: từ 01/01/2014 đến 30/12/2018.
- Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2014) đến khi kết thúc thu thập số liệu (tháng 12/2018) mƣời hai tháng.
+ Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán UTY tiết prolactin, GH, ACTH thỏa tiêu chuẩn lấy mẫu đƣợc điều trị phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bƣớm từ 1 tháng 1 năm 2014 đến 30 tháng 12 năm 2018.
Phƣơng pháp chọn mẫu
Sử dụng phƣơng pháp lấy mẫu liên tục đến khi đủ số lƣợng cỡ mẫu ƣớc tính. Các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu, không có yếu tố loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu đƣợc đƣa vào mẫu nghiên cứu.
2.5. Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc2.5.1 Định nghĩa ca bệnh và định nghĩa biến số 2.5.1 Định nghĩa ca bệnh và định nghĩa biến số
- UTY tiết PRL: bệnh nhân có UTY và mức prolactin máu > 150 ng/ml - UTY tiết GH: bệnh nhân có UTY và mức GH máu > 5 ng/ml và mức IGF-1 theo tuổi tăng.
- UTY tiết ACTH: mức cortisol tự do nƣớc tiểu > 190 µg/ 24 giờ hoặc nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm xác định hội chứng Cushing.
Thời gian khởi bệnh: đƣợc tính bằng đơn vị tháng, là khoảng thời gian bệnh nhân phát hiện triệu chứng đến khi đƣợc nhập viện điều trị.
Tiền căn phẫu thuật u tuyến yên: bệnh nhân có đƣợc mổ u tuyến yên trƣớc đây hay không.
Lý do nhập viện: Là triệu chứng chính để bệnh nhân đến bệnh viện điều trị
Triệu chứng chèn ép khối của u tuyến yên: là triệu chứng gây ra do khối u tuyến yên chèn ép các cấu trúc mạch máu thần kinh xung quanh: đau đầu, giảm thị lực, liệt vận dây thần kinh vận nhãn.
Hội chứng tăng tiết prolactin máu: là các triệu chứng gây ra do nồng độ Prolactin máu tăng cao: vô kinh, ngực tiết sữa, chậm thụ thai hoặc vô sinh, giảm ham muốn tình dục...
Hội chứng to cực: là những triệu chứng do nồng độ hormon tăng trƣởng trong máu tăng cao: phì đại các xƣơng sọ mặt, xƣơng tứ chi, tăng tiết mồ hôi, da nhờn, phì đại cơ tim, gan lách, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng...
Hội chứng Cushing: là những triệu chứng gây ra do nồng độ cortisol máu tăng cao: tích tụ mỡ vùng thân trên, nổi mụn, nứt da, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng...
Các chỉ số nội tiết tuyến yên: các giá trị định lƣợng của các nội tiết tố tuyến yên trƣớc và sau phẫu thuật: TSH, Free T3, Free T4, ACTH, Prolactin, GH, IGF-I, cortisol máu, cortisol nƣớc tiểu 24 giờ, FSH, LH. Các chỉ số này đƣợc so sánh với các giá trị bình thƣờng theo chuẩn của phóng xét nghiệm sinh hóa bệnh viện Chợ Rẫy.
Suy yên trƣớc mổ: thƣờng là hạ cortisol máu, hạ nội tiết hƣớng tuyến giáp, là suy thƣợng thận và suy tuyến giáp thứ phát.
Các biến số về hình ảnh học: là các hình ảnh về kích thƣớc u, xuất huyết trong u, mức độ xâm lấn u vào xoang hang, xuống xoang bƣớm, lên vùng trên yên.
Kích thƣớc u: tính bằng milimet. Chia u tuyến yên làm 2 loại theo đƣờng kính lớn nhất của u:
* Kích thƣớc lớn nhất u ≥ 10 milimet: u tuyến yên kích thƣớc lớn - Mức độ xâm lấn của u: là dạng xâm lấn của u tuyến yên trên MRI: * Không xâm lấn: u nằm hoàn toàn trong hố yên
* Xâm lấn xoang hang: giới hạn bên của u vƣợt ra khỏi bờ ngoài của động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang
* Xâm lấn xoang bƣớm: u vƣợt qua sàn yên để vào trong xoang bƣớm
*Xâm lấn vùng trên yên: u vƣợt qua hoành yên và phát triển lên trên khỏi hố
yên
* Xâm lấn xƣơng bản vuông (clivus): mô u tuyến yên xâm nhập vào xƣơng clivus.
- Các biến số về tín hiệu u trên MRI: là hình ảnh tín hiệu u tăng hay giảm đậm độ hoặc đậm độ hỗn hợp, mức độ bắt thuốc cản từ hay có hình ảnh xuất huyết trong u trên thì T1 và T2 của MRI.
Các biến số trong lúc phẫu thuật: thời gian mổ, mật độ u ghi nhận lúc lấy