xoang hang, sàn sọ trƣớc và xƣơng bản vuông “Nguồn: Schwartz, 2011” [92]
Rãnh cảnh thị trong và ngoài là mốc giải phẫu rất quan trọng. Rãnh cảnh thị ngoài có giới hạn mặt trên trong và dƣới trong bởi ống thị giác và lồi động mạch cảnh. Rãnh này liên quan trực tiếp đến khung đỡ ống thị giác và mấu giƣờng trƣớc trong sọ. Dây thần kinh vận nhãn nằm phía trên giới hạn của rãnh này.
Vùng xƣơng nằm giữa nhánh hàm trên và hàm dƣới của dây thần kinh mặt là một mặt phẳng phôi thai học có tên là ống Sternberg. Đây là một dấu mốc giải phẫu quan trọng vì đôi khi phần xƣơng tại vị trí này không liền lạc tạo ra thóat vị não màng não tại đây và triệu chứng rò dịch não tủy qua mũi tự phát là một gợi ý chẩn đoán.
Lồi động mạch cảnh và lồi thần kinh thị giác là các mốc giải phẫu đƣợc quan sát rõ trong xoang bƣớm. Phần xƣơng phân cách động mạch cảnh và xoang bƣớm mỏng nhất tại phần trƣớc và dày nhất tại phần sau. Phần xƣơng mỏng nhất là ngay
phía dƣới củ yên. Nhiều nghiên cứu cho thấy phần xƣơng này mỏng hơn 0,5 milimet trong khoảng 90% bệnh nhân.
Lồi thần kinh thị giác Rãnh cảnh thị ngoài Rãnh cảnh thị trong Sàn hố yên Lồi động Xƣơng bản mạch cảnh vuông Hình 1.16. Hình ảnh sàn sọ trƣớc nhìn từ xoang bƣớm “Nguồn: Schwartz, 2011” [92]
Lồi thần kinh thị giác là phần trên ngoài của xoang bƣớm. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy phần xƣơng sàn sọ bao phủ ống thị giác mỏng hơn 0,5 milimet trong khoảng 80% số bệnh nhân [93].
Thần kinh thị giác Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang Động mạch não trƣớc Cuống tuyến yên Tuyến yên Động mạch thân nền
Hình 1.17. Hình ảnh tuyến yên và cấu trúc liên quan sau khi mở toàn bộ sàn sọ trƣớc
Distal ring: vòng màng cứng trên, pSHA, sSHA: các nhánh động mạch yên trên
1.2.5. Hoành yên
Hoành yên là tấm màng cứng gồm 2 lớp tạo nên phần mái của tuyến yên. Hoành yên có hình chữ nhật, thông thƣờng hoành yên lồi lên trên trong 54%, phẳng ngang trong 42% và lõm xuống trong 4% các trƣờng hợp [92]. Thông thƣờng hoành yên liền lạc ngoại trừ có một lỗ thông ngay trung tâm nơi cuống tuyến yên đi xuống từ sàn não thất ba.
Lỗ hoành yên Hoành yên
Cuống tuyến yên
Tuyến yên
Hình 1.18. Hình ảnh phẫu tích hoành yên
“Nguồn: Schwartz, 2011” [92]
1.2.6. Xoang hang
Xoang hang nằm hai bên xoang bƣớm, hố yên và tuyến yên. Xoang hang bắt đầu từ rãnh trên ổ mắt phía trƣớc và kéo dài đến đỉnh xƣơng đá phía sau [108]. Thành trong xoang hang tiếp giáp với thành bên tuyến yên, thông thƣờng cách nhau chỉ bởi một lớp màng cứng. Bên cạnh việc có thể phát triển lên trên xuyên qua lỗ hoành yên, các u tuyến yên lớn có thể dể dàng xâm lấn sang bên vào xoang hang.
Xoang hang
Hố yên Thần kinh V2
Hình 1.19. Xoang hang là xoang tĩnh mạch nằm hai bên hố yên
“Nguồn: Schwartz, 2011” [92] Thần kinh vận nhãn Thần kinh V1 Thần kinh V2 Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang Sàn yên
Hình 1.20. Hình ảnh phẫu tích sau khi mở thành trƣớc và thành trong xoang hang
“Nguồn: Schwartz, 2011” [92]
Xoang hang chứa nhiều cấu trúc mạch máu thần kinh, bao gồm đoạn trong xoang hang của động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh trong đi vào xoang hang sau khi uốn cong phía trên lỗ rách, phía sau bên của mấu giƣờng sau. Động mạch cảnh trong tiếp tục đi ra trƣớc và lên trên, phía trong của mấu giƣờng trƣớc và đi xuyên qua mái của xoang hang.
Vòng màng cứng (dural ring) Thần kinh thị giác Động mạch mắt Thần kinh vận nhãn Tuyến yên Thần kinh Động mạch V1 cảnh trong
Hình 1.21. Động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang Ophth art: động mạchmắt, pSHA: động mạch yên trên “Nguồn: Huy Q Truong, 2018” [55] mắt, pSHA: động mạch yên trên “Nguồn: Huy Q Truong, 2018” [55]
Các thần kinh sọ trong xoang hang bao gồm thần kinh vận nhãn phía trên, liên tiếp bên dƣới là dây thần kinh ròng rọc, nhánh V1 của dây thần kinh sinh ba, dây thần kinh vận nhãn ngoài. Các dây thần kinh vận nhãn, ròng rọc, V1 nằm giữa 2 lớp màng cứng của thành ngoài xoang hang, trong khi dây vận nhãn ngoài nằm hoàn toàn trong xoang hang tiếp giáp với động mạch cảnh trong và thành ngoài của thần kinh thị giác. Dây thần kinh vận nhãn ngoài đi vào xoang hang từ mặt trên sau, uốn cong theo động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang và đi song song với dây thần kinh thị giác.
Tuyến yên Dây III
Xoang hang Dây IV
Động mạch Dây V1
cảnh trong Dây V2
Dây VI Xoang bƣớm
Hình 1.22. Minh họa hình ảnh cắt dọc qua hố yên và xoang hangDây VI duy nhất đi trong lòng xoang hang dọc theo động mạch cảnh trong. Dây VI duy nhất đi trong lòng xoang hang dọc theo động mạch cảnh trong.
Các dây III, IV, V1, V2 đi trong thành ngoài xoang hang.
“Nguồn: Rhoton, 2003” [85]
Có nhiều xoang tĩnh mạch quanh hoành yên và tuyến yên thông nối xoang hang hai bên (xoang tĩnh mạch gian hang). Các xoang tĩnh mạch gian hang này đƣợc gọi tên theo vị trí của chúng so với tuyến yên: trƣớc, trên hay sau tuyến yên.
III Động mạch IV cảnh trong đoạn trong V1 xoang hang V2 VI
Hình 1.23. Hình ảnh phẫu tích xoang hang trái sau khi mở toàn bộthành xoang hang cho thấy dây VI là dây duy nhất đi trong xoang thành xoang hang cho thấy dây VI là dây duy nhất đi trong xoang hang cạnh động mạch cảnh trong. Các dây III, IV, V1, V2 đi trong
thành ngoài xoang hang.
1.2.7. Giải phẫu mạch máu vùng tuyến yên
Phần lớn máu cung cấp cho vùng tuyến yên bắt nguồn từ động mạch cảnh trong đoạn trong xoang hang. Động mạch yên trên là nhánh trong xoang hang lớn nhất của động mạch cảnh trong cấp máu cho thùy trƣớc tuyến yên. Động mạch yên dƣới xuất phát từ động mạch màng não dƣới yên đi vào trong và cấp máu cho thùy sau tuyến yên. Động mạch này cũng thông nối với bên đối diện cấp máu cho màng cứng sàn yên. Nhánh xuống Nhánh xuống Nhánh nuôi TK thị giác Nhánh nuôi màng cứng Nhánh xuống
Hình 1.24. Các nhánh động mạch cấp máu cho tuyến yên xuất phát từ động mạchyên trên (superior hypophyseal artery), tạo vòng thông nối quanh phễu tuyến yên. yên trên (superior hypophyseal artery), tạo vòng thông nối quanh phễu tuyến yên.
“Nguồn: Huy Q Truong, 2018” [54] 1.2.8. Giải phẫu vùng trên yên
Các loại u từ vùng tuyến yên có khuynh hƣớng phát triển lên trên vào bể trên yên và sàn não thất ba. Giải phẫu học vùng trên hố yên đƣợc Perneczky [78] mô tả
dạng một hình chóp đều. Thành trƣớc đƣợc tạo bởi thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, tấm tận (lamina terminalis), động mạch thông trƣớc và các nhánh xuyên. Thành bên là động mạch cảnh trong, dãi thị, động mạch mạch mạc trƣớc và động mạch não sau. Thành sau cấu tạo bởi cuống não, động mạch thân nền, động mạch não sau, động mạch tiểu não trên và dây thần thần kinh vận nhãn.
TK thị ĐM Cuống TY cảnh trong Sàn não thất III Thể vú ĐM thông TK vận sau nhãn ĐM thân ĐM não nền sau
Hình 1.25. Toàn cảnh vùng trên yên nhìn từ hình ảnh nội soi qua xoang bƣớm.
“Nguồn: Schwartz, 2011” [92]
Thần kinh thị giác, thần kinh vận nhãn, và các dãi khứu giác đi băng qua vùng trên yên và khuyết lều trƣớc. Khuyết lều trƣớc là khoảng không gian nằm giữa bờ tự do của lều tiểu não và phần trƣớc trung não, liên quan chặt chẽ đến vùng trên yên. Thần kinh thị giác đi ra khỏi ống thị giác hƣớng vào trong mấu giƣờng và tiếp tục ra sau, vào trong để đến giao thoa thị giác. Dãi thị ra khỏi giao thoa thị giác đi về phía sau, sang bên ôm quanh cuống não để vào khuyết lều giữa. Giao thoa thị giác nằm tại điểm nối của thành trƣớc (tấm tận- lamina terminalis) và sàn não thất ba. Những cấu trúc nằm trên giao thoa thị giác là động mạch não trƣớc, động mạch thông trƣớc, bản tận, và não thất ba. Nằm bên dƣới giao thoa thị giác là hoành yên, tuyến yên, bên hông là động mạch cảnh trong, nằm sau trên là phần phễu tuyến yên.
Nhiều dây thần kinh sọ khác sẽ gặp trong quá trình bóc tách lấy các u tuyến yên lớn. Dây thần kinh vận nhãn bắt nguồn từ trung não, tại mặt bên cuống não đi băng qua động mạch não sau và động mạch tiểu não trên. Thần kinh vận nhãn đi xuyên qua bể gian cuống não rồi đâm xuyên vào mái của xoang hang và tiếp tục đi trong thành ngoài xoang hang. Thần kinh ròng rọc xuất phát từ mặt sau trung não ngay phía dƣới củ não sinh tƣ, đi về hƣớng đối diện trong bể dịch não tủy quanh trung não và đi vào xoang hang ngay bên dƣới lều tiểu não. Thần kinh vận nhãn ngoài xuất phát từ phần trƣớc rãnh hành cầu, băng qua động mạch tiểu não trƣớc dƣới, đi trong bể dịch não tủy trƣớc cầu não đến giới hạn trên đỉnh xƣơng đá, đi trong ống Dorello, cuối cùng đi vào phần sau dƣới xoang hang. Các nhánh của thần kinh sinh ba: nhánh thị giác (V1), nhánh hàm trên (V2), nhánh hàm dƣới (V3), xuất phát từ cầu não và phân chia tại mặt trƣớc hạch sinh ba. Nhánh V1 đi trong thành ngoài xoang hang ở mặt trƣớc dƣới, trong khi nhánh V2 đi dƣới xoang hang trong thành bên xoang bƣớm. ĐM thông sau Thể vú TK vận nhãn ĐM não
sau Cầu não
ĐM thân ĐM tiểu
nền não trên
Hình 1.26. Giải phẫu học vùng trên yên qua nội soi sàn sọ trong mũi.
1.3. Đánh giá chức năng tuyến yên và các bệnh cảnh lâm sàng do rối loạnhormone tuyến yên hormone tuyến yên
1.3.1. Khái quát chức năng tuyến yên
Bảng 1.1: Tóm tắt chức năng tuyến yên
Vùng hạ đồi Tuyến yên Cơ quan cuối
Yếu tố Tế bào tuyến Hormon Cơ quan Hormone Chức năng
phóng thích yên tuyến yên nguyên phát
Corticotropin- Corticotroph ACTH
releasing H. (CRH)
Thyrotropin- Thyrotroph TSH
releasing H. (TRH)
Thƣợng Cortisol Chuyển hóa,
thận stress
Tuyến giáp T3, T4 Chuyển hóa
chung Gonadotropin- Gonadotroph FSH releasing H. (Gn-RH) LH Growth Somatotroph GH hormone- releasing hormone (GRH) Yếu tố ức chế Lactotroph PRL Dopamin Somatostatin Buồng trứng Estradiol Progesterone
Tinh hoàn Testosteron
Gan và Somatomedin
nhiều cơ IGF-1
quan khác Vú, sinh dục Phát triển sinh dục nữ và sinh sản Phát triển sinh dục nam và sinh sản Điều chỉnh glucose và thể hình Tiết sữa
Thùy sau Sản xuất ở vùng hạ đồi, Thận Hấp thụ nƣớc
Antidiuretic chứa và giải phóng ở thùy ở thận
hormone (ADH, sau
Vasopressin)
Oxytocin Sản xuất ở vùng hạ đồi, Tử cung Co thắt tử
chứa và giải phóng ở thùy cung khi sinh
1.3.2. Các bệnh cảnh lâm sàng do rối loạn nội tiết tố tuyến yên và nguyên tắc điều trị
1.3.2.1 U tuyến yên tăng tiết Prolactin (Prolactinoma):
U tuyến yên tiết Prolactin thƣờng gặp nhất (50- 60%) trong các u tuyến yên dạng chế tiết, chiếm 30% trong tổng các u tuyến yên, chỉ đứng sau các u tuyến yên không chế tiết. Tỉ lệ hiện mắc của Prolactinoma trong dân số là khoảng 100 ca/ một triệu dân [13],[90]. Prolactinoma hầu hết là u tuyến yên loại nhỏ (microadenoma) gây ra hội chứng tăng Prolactin máu kéo dài. Prolactinoma loại u lớn (macroadenoma) có thể gây chèn ép khối các cấu trúc lân cận làm giảm thị lực, đau đầu, liệt vận nhãn. Prolactinoma có thể mang tính gia đình.
PRL đƣợc chế tiết từ tế bào hƣớng tuyến vú. Đây là những tế bào độc nhất ở khả năng tăng sinh ở ngƣời trƣởng thành. PRL tƣơng tác với các thụ thể ở tuyến sinh dục và tác động lên tuyến vú để khơi mào và duy trì sự tạo sữa. Hạ đồi giới hạn sự tiết PRL bằng cách tiết dopamine (yếu tố ức chế prolactin) vào hệ tuần hoàn cửa từ các nhánh thần kinh bắt nguồn từ nhân cung hạ đồi. Các yếu tố kích thích tiết PRL bao gồm TRH, peptide họat mạch ruột non (VIP), GnRH và peptide histidine methionine (PHM). Trong thai kỳ, estrogen kích thích tăng sinh tế bào hƣớng tuyến vú và làm tăng PRL máu nhƣng chặn tác dụng của PRL lên tuyến vú, ức chế sự tạo sữa cho đến sau sinh.
Tăng prolactin máu gây suy sinh dục và chứng chảy sữa. Triệu chứng của tăng prolactin máu ở nữ gồm vô kinh và chảy sữa, giảm ham muốn tình dục, và vô sinh. Suy sinh dục kèm với giảm tiết estrogen dẫn đến loãng xƣơng ở một số phụ nữ có nguy cơ. Ở nam, tăng PRL máu gây giảm ham muốn, bất lực, và vô sinh với giảm số lƣợng tinh trùng.
Tăng PRL máu có thể do sinh lý, do thuốc hoặc bệnh lý. Họat động thể chất mạnh có thể làm tăng PRL máu hơn 40 ng/ml [105].
Prolactin máu tăng khi mang thai. PRL tăng vào tam cá nguyệt đầu tiên, tam cá nguyệt thứ hai và đạt đỉnh trong tam cá nguyệt cuối, có thể hơn vài trăm ng/ml.
PRL máu hạ nhanh sau sinh nếu mẹ không cho bé bú. Nếu mẹ cho bé bú, PRL máu giảm dần vài tuần sau sanh và về bình thƣờng sau vài tháng.
Những thuốc đối vận thụ thể dopamin trên tế bào lactotrop: thuốc chống trầm cảm, thuốc điều trị tăng huyết áp, estrogen có thể gây tăng PRL máu lên 25- 100 ng/ml [90].
Suy giáp nguyên phát có thể làm tăng PRL trong 20- 30% trƣờng hợp do mức TSH máu cao. Một số bệnh nhân to cực cũng có PRL máu cao do hiện tƣợng đồng tăng tiết PRL và GH.
Nồng độ PRL máu ở ngƣời bình thƣờng nằm trong khoảng 5 đến 25 ng/mL. Một kết quả PRL lớn hơn 200ng/mL thì gần nhƣ chắc chắn là do u tiết Prolactin. Một u tuyến yên có PRL máu tăng nhẹ (thƣờng < 100 ng/ml) là do hiện tƣợng chèn ép cuống tuyến yên [16],[90].
Prolactinoma loại nhỏ thƣờng có mức PRL máu khoảng 100- 250 ng/ml, trong khi u loại lớn thƣờng cho PRL máu > 250 ng/ml. Những trƣờng hợp u xâm lấn mức PRL máu có thể lên đến vài ngàn nanogram/mililit. Một số trƣờng hợp mức PRL máu thấp “giả” do hiện tƣợng “hook effect”. Hook effect quan sát đƣợc trên kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang, khi nồng độ PRL máu rất cao sẽ không đủ kháng thể gắn đủ vào hai đầu tận của phân tử PRL peptides (sandwiched) do đó sẽ không đƣợc nhận diện. Điều này dẫn đến định lƣợng nồng độ PRL máu thấp hơn rất nhiều so với thực tế. Phải pha loãng huyết tƣơng nhiều lần để có nồng độ PRL máu chính xác khi nghi ngờ hook effect.
Hầu hết prolactinoma đƣợc điều trị nội khoa với các thuốc đồng vận thụ thể dopamin 2: bromocriptin và cabergolin.
Bromocriptin làm giảm kích thƣớc u và kiểm soát mức PRL máu của u nhỏ trong 85% trƣờng hợp [13],[16],[90],[105]. Khởi đầu bromocriptin là 1,25 mg đến 2,5 mg/ ngày và tăng dần lên 2,5- 5 mg mỗi 2 đến 7 ngày. Liều tối đa là 15 mg mỗi ngày. Bệnh nhân nên uống thuốc vào buổi tối trƣớc khi ngủ để giảm khó chịu do tác dụng phụ: ngầy ngật, buồn nôn, loạn nhịp tim, tụt huyết áp tƣ thế, cồn cào dạ dày.
Cabergolin là thuốc thay thế bromocriptin vì có ít tác dụng phụ và tác dụng hiệu quả hơn. Tác dụng giảm kích thƣớc u và đƣa PRL máu về bình thƣờng hiệu quả hơn bromocriptin nhƣng giá thành cao hơn. Liều điều trị khởi đầu là 0.25 mg hai lần mỗi tuần. Tăng và giảm liều tùy theo mức độ đáp ứng của bệnh nhân. Liều tối đa 2mg 2 lần mỗi tuần. Cabergolin đƣợc sử dụng ở bệnh nhân kháng trị bromocriptin hay không dung nạp đƣợc tác dụng phụ của bromocriptin. Cabergolin đƣa PRL máu về bình thƣờng trong 22% đến 59% microadenoma và 11 đến 23% macroadenoma [36]. Gần đây cabergolin đƣợc khuyến cáo là lựa chọn điều trị nội khoa đầu tiên cho bệnh nhân UTY tiết PRL [40],[70],[90],[102] do ít tác dụng phụ về tâm thần kinh, tim mạch so với bromocriptin khi dùng thời gian dài.
Bệnh nhân đƣợc giảm liều điều trị đồng vận dopamin khi mức PRL máu về bình thƣờng trong tối thiểu một năm. Tỉ lệ tái phát với điều trị nội khoa là khoảng 10% microadenoma [52],[106].
Chỉ định phẫu thuật đối với prolactinoma để đạt các mục tiêu: đƣa mức PRL máu về bình thƣờng, giải phóng chèn ép giao thoa thị giác, các dây sọ và mô tuyến yên