3.1.1 Quan điểm
BHYT là một trong những trụ cột của an sinh xã hội, là cơ chế tài chính y tế quan trọng và là cơ chế chi trả trước được đa số các quốc gia trên thế giới áp dụng giúp người dân khi bị ốm đau không bị rơi vào cảnh nghèo đói và là định hướng phát triển trong chăm sóc sức khỏe người dân. Đảng và Nhà nước có quan điểm về BHYT như sau:
- Quan điểm của Đảng về BHYT là tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, đã được xác định trong Hiến pháp năm 1992: “…kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện BHYT, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khoẻ”.
- Nghị quyết số 20/NQ-TW ngày 25 tháng 10 năm 2017 của Ban chấp hành Trung ương Khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới đã nêu rõ quan điểm: “ Hướng tới thực hiện bao phủ chăm sóc sức khoẻ và bảo hiểm y tế toàn dân; mọi người dân đều được quản lý, chăm sóc sức khoẻ; được bảo đảm bình đẳng về quyền và nghĩa vụ trong tham gia bảo hiểm y tế và thụ hưởng các dịch vụ y tế. Tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế và
có cơ chế giá, cơ chế đồng chi trả nhằm phát triển vững chắc hệ thống y tế cơ sở.”
- Nghị quyết Đại hội Đại biểu toàn quốc lần thứ X, XI, XII của Đảng tiếp tục nhấn mạnh: “Phát triển và nâng cao chất lượng bảo hiểm y tế; xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân; phát triển mạnh các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, bảo hiểm y tế cộng đồng. Mở rộng diện các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm y tế. Hạn chế và giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh. Đổi mới phương thức thanh toán viện phí qua Quỹ bảo hiểm y tế”.
- Chỉ thị số 06-CT/TW ngày 22 tháng 01 năm 2002 của Ban Bí thư Trung ương Đảng về củng cố và hoàn thiện y tế cơ sở định hướng: “...phát triển bảo hiểm y tế ở nông thôn, đặc biệt là bảo hiểm y tế cho người nghèo, những người thuộc
diện chính sách trợ cấp xã hội và nông dân.”
Như vậy, quan điểm của Đảng ta về BHYT đều khẳng định nhất quán mục tiêu từng bước tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân.
3.1.2 Mục tiêu
- Mục tiêu chung
i) Tăng tỷ lệ dân số tham gia bảo hiểm y tế: Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế đạt tỷ lệ 100%; mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia bảo hiểm y tế, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia bảo hiểm y tế, đến năm 2025 có trên 95% dân số tham gia bảo hiểm y tế.
ii) Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.
iii) Từng bước đổi mới cơ chế tài chính theo hướng đầu tư trực tiếp cho người thụ hưởng dịch vụ y tế thông qua hình thức hỗ trợ tham gia bảo hiểm y tế, bảo đảm cân đối thu - chi quỹ bảo hiểm y tế, phấn đấu giảm tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia đình cho y tế còn 35% [27].
- Mục tiêu cụ thể của tỉnh Quảng Trị:
Thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn tỉnh Quảng Trị giai đoạn 2017-2025; trong đó, đặc biệt lưu ý đến đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo; hộ gia đình nông lâm ngư, diêm nghiệp và hộ gia đình làm kinh tế cá thể tham gia BHYT theo Luật. Xác định mức sống trung bình để có phương án hỗ trợ người dân tham gia theo quy định.
Trong đó xây dựng mục tiêu cụ thể giai đoạn từ năm 2017 đến năm 2025, duy trì các mục tiêu đã đạt của giai đoạn 2016, tiếp tục phát triển Bảo hiểm Y tế các nhóm đối tượng đến năm 2025 có 100% dân số tham gia BHYT [34].
3.2. Phƣơng hƣớng
3.2.1. Tăng tỷ lệ bao phủ BHYT, hoàn thành các chỉ tiêu của Thủ tướng Chính phủ giao đến năm 2020 và hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân năm 2025.
Đối với các nhóm đối tượng đã đạt tỷ lệ bao phủ trên 90% thì tiếp tục duy trì tỷ lệ bao phủ và các giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, tăng cường tiếp cận các dịch vụ y tế đồng thời tiếp tục thực hiện các giải pháp tuyên truyền chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.
Đối với một số nhóm đối tượng có tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế thấp, cùng với giải pháp chung như tăng cường công tác tuyên truyền chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế chính, vận động tham gia, tăng cường tính hấp dẫn của bảo hiểm y tế, tổ chức các đại lý bảo hiểm y tế bảo đảm người có nhu cầu được tiếp cận với thông tin về bảo hiểm y tế và thuận lợi cho việc tham gia bảo hiểm y tế.
3.2.2. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Việc triển khai chính sách bảo hiểm y tế phải thực hiện từng bước và đồng bộ với việc củng cố, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, cải cách thủ tục hành chính, nâng cao tinh thần, thái độ, đạo đức nghề nghiệp để bảo đảm chất lượng phục vụ và sự hài lòng của người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế ở cả hệ thống cơ sở khám chữa bệnh nhà nước và tư nhân
3.2.3. Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến, giáo dục pháp luật BHYT.
Đổi mới nội dung và tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền, vận động, giáo dục với nhiều hình thức để nâng cao nhận thức của cấp ủy đảng, chính quyền, các cơ quan, tổ chức, đoàn thể và mọi người dân về ý nghĩa, tầm quan trọng của bảo hiểm y tế và nghĩa vụ của mỗi người dân trong tham gia bảo hiểm y tế và thực hiện chính sách bảo hiểm y tế. Tăng cường trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền các cấp trong việc lãnh đạo, chỉ đạo và tổ chức triển khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, triển khai thực hiện Luật bảo hiểm y tế.
Đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, vận động rộng rãi trong nhân dân về chính sách bảo hiểm y tế, làm chuyển biến và nâng cao hiểu biết về chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế trên các phương diện: Vai trò của bảo hiểm y tế trong phát triển
kinh tế - xã hội và đảm bảo an sinh xã hội; lợi ích của bảo hiểm y tế đối với mỗi người dân và với toàn xã hội; cách thức tham gia bảo hiểm y tế thông qua các đại lý bảo hiểm y tế, người hoặc tổ chức đại diện, hoặc tại cơ quan Bảo hiểm xã hội; sử dụng thẻ bảo hiểm y tế hợp lý; tiếp cận cơ sở y tế theo tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Công tác truyền thông, tuyên truyền cần được tiến hành với tất cả các nhóm đối tượng, bao gồm cả các cấp chính quyền, đoàn thể, trường học, các chi bộ, đảng viên... và thực hiện thường xuyên, liên tục với nhiều hình thức phù hợp, bảo đảm các đối tượng của truyền thông tiếp cận đầy đủ với thông tin về chính sách bảo hiểm y tế và cách thức tham gia.
3.2.4. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện Luật BHYT tại các doanh nghiệp, cơ sở KCB BHYT, nhằm đảm bảo việc thực thi pháp luật BHYT được đồng bộ, chính xác và đầy đủ, khắc phục những tồn tại, hạn chế của các đơn vị.
3.2.5. Xây dựng các giải pháp nhằm đảm bảo cân đối và bảo toàn quỹ BHYT. Tăng cường công tác giám định bảo hiểm y tế cả về số lượng và chất lượng; đổi mới phương pháp giám định theo hướng giám định tập trung và mở rộng thực hiện giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tỷ lệ; tăng cường ứng dụng hệ thống công nghệ thông tin trong giám định bảo hiểm y tế.
3.3. Giải pháp chủ yếu
3.3.1. Tiếp tục hoàn thiện Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành
- Sửa đổi Điều 46 Luật BHYT, trong đó giao thẩm quyền thanh tra chuyên ngành cho cơ quan BHXH để phù hợp với tình hình thực tế. Hiện nay, Chính phủ đã giao chức năng thanh tra chuyên ngành về đóng BHXH, BHTN, BHYT cho cơ quan BHXH tại Nghị định số 21/2016/NĐ-CP ngày 31/3/2016. Điều đó đã phát huy hiệu quả và được coi là “công cụ” hữu hiệu giúp ngành BHXH thực hiện tốt chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN. Trong quản lý chi trả các chế độ BHXH, đặc biệt là thanh quyết toán sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế thời gian qua rất nóng, không chỉ dừng ở lạm dụng mà đã có biểu hiện trục lợi. Do đó, BHXH Việt Nam sẽ đề nghị Quốc hội xem xét giao chức năng thanh tra chi, thanh tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh có ký
Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; xem xét quy định về việc người được giao thực hiện nhiệm vụ thanh tra chuyên ngành của BHXH Việt Nam được bổ nhiệm vào ngạch thanh tra viên để BHXH Việt Nam triển khai chức năng thanh tra chuyên ngành theo quy định của Luật BHXH năm 2014 và Luật Thanh tra năm 2010.
- Sửa đổi Khoản 1, Điều 12 Luật BHYT về đối tượng tham gia BHYT: Bổ sung đối tượng làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 1 tháng đến dưới 3 tháng nhằm ngăn chặn việc trốn đóng BHXH, BHYT của các doanh nghiệp.
- Sửa đổi Điều 8 về mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, trong đó, quy định mức hỗ trợ cho đối tượng học sinh, sinh viên từ 30% lên 50%. Bởi đây là đối tượng ít bệnh tật nhất, mức chi phí KCB cũng không cao như đối tượng khác. Đối tượng hộ cận nghèo cũng nâng mức hỗ trợ từ 70% lên 100% vì thực tế có những hộ không có sổ hộ nghèo nhưng thực sự rất khó khăn, không có điều kiện để mua thẻ BHYT.
- Sửa đổi Điều 12 về đối tượng tham gia BHYT: Mở rộng đối tượng tham gia BHYT là thân nhân người lao động là công dân nước ngoài đang làm việc tại Việt Nam.
- Sửa đổi Điều 16 về trách nhiệm của Bộ Y tế, trong đó chuyển phần trách nhiệm tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT sang cho tổ chức bảo hiểm y tế. Để tổ chức bảo hiểm y tế chủ động và phát huy được hiệu quả công tác tuyên truyền.
- Bổ sung quy định chế tài xử lý vi phạm trong Luật BHYT. Luật BHYT cần được bổ sung các quy định làm rõ hành vi vi phạm và chế tài áp dụng thật nghiêm khắc. Ngoài trách nhiệm bồi thường thiệt hại gây ra cho quỹ BHYT, quyền và lợi ích chính đáng của người thụ hưởng BHYT, cần quy định thêm các hình thức phạt nghiêm khắc khác như: tước giấy phép hành nghề đối với các cơ sở khám chữa bệnh, các bác sỹ, dược sỹ vi phạm pháp luật và quy tắc đạo đức nghề nghiệp; tạm đình chỉ hoặc thậm chí chấm dứt hoạt động đối với doanh nghiệp cố tình trốn đóng BHYT cho người lao động.
- Hoàn thiện Đề án thực hiện BHYT toàn dân: Theo đó, việc thực hiện BHYT toàn dân cần phải thực hiện đồng bộ cả 3 nội dung cơ bản là: (i) Phát triển đối tượng tham gia BHYT, tăng nhanh độ bao phủ BHYT; (ii) nâng cao chất lượng cung cấp
dịch vụ y tế đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc y tế và giảm khoảng cách về chất lượng DVYT giữa các tuyến; (iii) Đổi mới và hoàn thiện cơ chế tài chính cho y tế nói chung, phương thức thanh toán chi trả chi phí KCB BHYT nói riêng.
- Bộ Y tế ban hành phác đồ điều trị chuẩn làm cơ sở để các cơ sở KCB thực hiện, đồng thời cũng làm căn cứ để cơ quan BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở KCB. Quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị là chuẩn mực không thể thiếu trong việc khám và điều trị bệnh. Đồng thời nó còn là cơ sở để xác định chi phí khám chữa bệnh BHYT thực tế cho người bệnh BHYT. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có quy định về quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn phù hợp áp dụng thống nhất làm cơ sở cho việc giám định BHYT. Hạn chế này gây khó khăn cho công tác giám định BHYT, đồng thời ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả giám định BHYT và quyền lợi chính đáng của người thụ hưởng BHYT. Do chưa có quy trình chuyên môn thống nhất nên thực tế đang xảy ra tình trạng cùng một loại bệnh nhưng các bệnh viện khác nhau có phác đồ điều trị khác nhau kéo theo chi phí cho cùng một loại bệnh cũng khác nhau. Điều này không chỉ gây mất công bằng cho người bệnh mà còn không đảm bảo tính khoa học, hiệu quả trong công tác khám chữa bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe người dân, gây lãng phí quỹ BHYT. Chưa có quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn là một trong những nguyên nhân của tình trạng chỉ định quá mức cần thiết BHYT do chỉ định tràn lan các dịch vụ kỹ thuật, các loại thuốc đắt tiền. Hậu quả là quỹ BHYT bị lãng phí, người bệnh phải làm những xét nghiệm hay dịch vụ cận lâm sàng không cần thiết vừa tốn tiền và hại cho sức khỏe. Ở các quốc gia có nền y tế phát triển, quy trình chuyên môn và phác đồ điều trị luôn được chuẩn hóa và áp dụng thống nhất trong phạm vi cả nước nhằm đảm bảo chất lượng, hiệu quả trong khám và điều trị bệnh. Để công tác giám định BHYT đảm bảo tính khách quan, công bằng và chuẩn xác cần nhanh chóng xây dựng quy trình chuyên môn và phác đồ điều trị chuẩn. Đồng thời, quy trình chuyên môn và phác đồ điều trị phải được xây dựng dựa trên nguyên tắc đảm bảo tính khách quan, khoa học, hợp lý, hiệu quả, đảm bảo tiết kiệm chi phí cho người bệnh và quỹ BHYT. Theo đó, tham gia vào việc xây dựng quy
trình chuyên môn, ngoài cơ quan quản lý nhà nước về y tế, các bệnh viện phải có thêm thành phần là đại diện của Bảo hiểm xã hội Việt Nam với tư cách của chủ thể có trách nhiệm quản lý sử dụng quỹ BHYT đồng thời là chủ thể bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của người bệnh BHYT. Có như vậy mới giám sát được tính khoa học, hợp lý của quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị.
- Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần thống nhất quy định về phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT. Để việc quản lý quỹ BHYT hiệu quả, cần giao cho BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp với điều kiện của địa phương. Thay phương thức thanh toán theo phí dịch vụ hiện nay bằng phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh đối với cơ sở tuyến trên. Triển khai phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất đối với cơ sở KCB ngoại trú và chăm sóc sức khỏe ban đầu. Trong đó, quy định rõ trách nhiệm của các bên liên quan trong việc phân bổ sử dụng quỹ kết dư đơn vị được sử dụng, giao quyền điều tiết kết dư quỹ ở địa phương cho cơ quan BHXH nhằm cân đối quỹ trên địa bàn tỉnh. Có sự cân đối bù trừ giữa các cơ sở thanh toán theo phương thức định suất để tránh tình trạng có những đơn vị luôn âm quỹ còn có những đơn vị thường