3.3. Giải pháp chủ yếu
3.3.1. Tiếp tục hoàn thiện Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành
- Sửa đổi Điều 46 Luật BHYT, trong đó giao thẩm quyền thanh tra chuyên ngành cho cơ quan BHXH để phù hợp với tình hình thực tế. Hiện nay, Chính phủ đã giao chức năng thanh tra chuyên ngành về đóng BHXH, BHTN, BHYT cho cơ quan BHXH tại Nghị định số 21/2016/NĐ-CP ngày 31/3/2016. Điều đó đã phát huy hiệu quả và được coi là “công cụ” hữu hiệu giúp ngành BHXH thực hiện tốt chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN. Trong quản lý chi trả các chế độ BHXH, đặc biệt là thanh quyết toán sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế thời gian qua rất nóng, không chỉ dừng ở lạm dụng mà đã có biểu hiện trục lợi. Do đó, BHXH Việt Nam sẽ đề nghị Quốc hội xem xét giao chức năng thanh tra chi, thanh tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh có ký
Hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; xem xét quy định về việc người được giao thực hiện nhiệm vụ thanh tra chuyên ngành của BHXH Việt Nam được bổ nhiệm vào ngạch thanh tra viên để BHXH Việt Nam triển khai chức năng thanh tra chuyên ngành theo quy định của Luật BHXH năm 2014 và Luật Thanh tra năm 2010.
- Sửa đổi Khoản 1, Điều 12 Luật BHYT về đối tượng tham gia BHYT: Bổ sung đối tượng làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 1 tháng đến dưới 3 tháng nhằm ngăn chặn việc trốn đóng BHXH, BHYT của các doanh nghiệp.
- Sửa đổi Điều 8 về mức hỗ trợ từ ngân sách nhà nước, trong đó, quy định mức hỗ trợ cho đối tượng học sinh, sinh viên từ 30% lên 50%. Bởi đây là đối tượng ít bệnh tật nhất, mức chi phí KCB cũng không cao như đối tượng khác. Đối tượng hộ cận nghèo cũng nâng mức hỗ trợ từ 70% lên 100% vì thực tế có những hộ không có sổ hộ nghèo nhưng thực sự rất khó khăn, không có điều kiện để mua thẻ BHYT.
- Sửa đổi Điều 12 về đối tượng tham gia BHYT: Mở rộng đối tượng tham gia BHYT là thân nhân người lao động là công dân nước ngoài đang làm việc tại Việt Nam.
- Sửa đổi Điều 16 về trách nhiệm của Bộ Y tế, trong đó chuyển phần trách nhiệm tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT sang cho tổ chức bảo hiểm y tế. Để tổ chức bảo hiểm y tế chủ động và phát huy được hiệu quả công tác tuyên truyền.
- Bổ sung quy định chế tài xử lý vi phạm trong Luật BHYT. Luật BHYT cần được bổ sung các quy định làm rõ hành vi vi phạm và chế tài áp dụng thật nghiêm khắc. Ngoài trách nhiệm bồi thường thiệt hại gây ra cho quỹ BHYT, quyền và lợi ích chính đáng của người thụ hưởng BHYT, cần quy định thêm các hình thức phạt nghiêm khắc khác như: tước giấy phép hành nghề đối với các cơ sở khám chữa bệnh, các bác sỹ, dược sỹ vi phạm pháp luật và quy tắc đạo đức nghề nghiệp; tạm đình chỉ hoặc thậm chí chấm dứt hoạt động đối với doanh nghiệp cố tình trốn đóng BHYT cho người lao động.
- Hoàn thiện Đề án thực hiện BHYT toàn dân: Theo đó, việc thực hiện BHYT toàn dân cần phải thực hiện đồng bộ cả 3 nội dung cơ bản là: (i) Phát triển đối tượng tham gia BHYT, tăng nhanh độ bao phủ BHYT; (ii) nâng cao chất lượng cung cấp
dịch vụ y tế đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc y tế và giảm khoảng cách về chất lượng DVYT giữa các tuyến; (iii) Đổi mới và hoàn thiện cơ chế tài chính cho y tế nói chung, phương thức thanh toán chi trả chi phí KCB BHYT nói riêng.
- Bộ Y tế ban hành phác đồ điều trị chuẩn làm cơ sở để các cơ sở KCB thực hiện, đồng thời cũng làm căn cứ để cơ quan BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý của chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở KCB. Quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị là chuẩn mực không thể thiếu trong việc khám và điều trị bệnh. Đồng thời nó còn là cơ sở để xác định chi phí khám chữa bệnh BHYT thực tế cho người bệnh BHYT. Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có quy định về quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn phù hợp áp dụng thống nhất làm cơ sở cho việc giám định BHYT. Hạn chế này gây khó khăn cho công tác giám định BHYT, đồng thời ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả giám định BHYT và quyền lợi chính đáng của người thụ hưởng BHYT. Do chưa có quy trình chuyên môn thống nhất nên thực tế đang xảy ra tình trạng cùng một loại bệnh nhưng các bệnh viện khác nhau có phác đồ điều trị khác nhau kéo theo chi phí cho cùng một loại bệnh cũng khác nhau. Điều này không chỉ gây mất công bằng cho người bệnh mà còn không đảm bảo tính khoa học, hiệu quả trong công tác khám chữa bệnh ảnh hưởng đến sức khỏe người dân, gây lãng phí quỹ BHYT. Chưa có quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị chuẩn là một trong những nguyên nhân của tình trạng chỉ định quá mức cần thiết BHYT do chỉ định tràn lan các dịch vụ kỹ thuật, các loại thuốc đắt tiền. Hậu quả là quỹ BHYT bị lãng phí, người bệnh phải làm những xét nghiệm hay dịch vụ cận lâm sàng không cần thiết vừa tốn tiền và hại cho sức khỏe. Ở các quốc gia có nền y tế phát triển, quy trình chuyên môn và phác đồ điều trị luôn được chuẩn hóa và áp dụng thống nhất trong phạm vi cả nước nhằm đảm bảo chất lượng, hiệu quả trong khám và điều trị bệnh. Để công tác giám định BHYT đảm bảo tính khách quan, công bằng và chuẩn xác cần nhanh chóng xây dựng quy trình chuyên môn và phác đồ điều trị chuẩn. Đồng thời, quy trình chuyên môn và phác đồ điều trị phải được xây dựng dựa trên nguyên tắc đảm bảo tính khách quan, khoa học, hợp lý, hiệu quả, đảm bảo tiết kiệm chi phí cho người bệnh và quỹ BHYT. Theo đó, tham gia vào việc xây dựng quy
trình chuyên môn, ngoài cơ quan quản lý nhà nước về y tế, các bệnh viện phải có thêm thành phần là đại diện của Bảo hiểm xã hội Việt Nam với tư cách của chủ thể có trách nhiệm quản lý sử dụng quỹ BHYT đồng thời là chủ thể bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của người bệnh BHYT. Có như vậy mới giám sát được tính khoa học, hợp lý của quy trình chuyên môn, phác đồ điều trị.
- Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần thống nhất quy định về phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT. Để việc quản lý quỹ BHYT hiệu quả, cần giao cho BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp với điều kiện của địa phương. Thay phương thức thanh toán theo phí dịch vụ hiện nay bằng phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh đối với cơ sở tuyến trên. Triển khai phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất đối với cơ sở KCB ngoại trú và chăm sóc sức khỏe ban đầu. Trong đó, quy định rõ trách nhiệm của các bên liên quan trong việc phân bổ sử dụng quỹ kết dư đơn vị được sử dụng, giao quyền điều tiết kết dư quỹ ở địa phương cho cơ quan BHXH nhằm cân đối quỹ trên địa bàn tỉnh. Có sự cân đối bù trừ giữa các cơ sở thanh toán theo phương thức định suất để tránh tình trạng có những đơn vị luôn âm quỹ còn có những đơn vị thường xuyên dư quỹ do nguyên nhân khách quan.