hiện nay
Tính đến nay, cơ quan BHXH tỉnh Quảng Trị có 249 công chức, viên chức và lao động (tính đến hết 31/12/2018). Trong đó công chức gồm 3 người chiếm tỷ lệ 1,2%, viên chức 198 người chiếm tỷ lệ 79,5%, lao động (bao gồm lao động hợp đồng 68 và lao động hợp đồng tạm tuyển) 48 người chiếm tỷ lệ 19,3%. Về trình độ chuyên môn:
Thạc sỹ: 07 người, chiếm tỷ lệ 3,1%; Đại học: 206 người, chiếm tỷ lệ 91,1%; Cao đẳng: 03 người, chiếm tỷ lệ 1,3 %; Trung cấp: 08 người, chiếm tỷ lệ 3,6%; Khác: 02 người, chiếm tỷ lệ 0.9 %
Hình 2.1. Sơ đồ bộ máy tổ chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị
“Nguồn: Trang tin điện tử BHXH tỉnh Quảng Trị”
Có thể khái quát và đánh giá hoạt động tổ chức thực hiện Luật BHYT trong thời gian qua ở tỉnh Quảng Trị trên các phương diện chủ yếu sau đây:
2.2.1. Ban hành văn bản hướng dẫn tổ chức thực hiện Luật BHYT và các văn bản pháp luật có liên quan
a) Kết quả đạt được
Việc ban hành văn bản hướng dẫn thi hành Luật BHYT tương đối kịp thời, có tính khả thi và đáp ứng yêu cầu của nhân dân.
Thời gian qua Bộ Chính trị đã ban hành các văn bản chỉ đạo về công tác BHYT như: Chỉ thị 38-CT/TW về “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới”; Nghị quyết số 21-NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với
dựng và ban hành theo thẩm quyền các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT, tổ chức chỉ đạo và triển khai thực hiện các quy định đem lại những kết quả ban đầu rất quan trọng. Các văn bản quy phạm pháp luật gồm Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật BHYT; Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 của Chính phủ về việc quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT có hiệu lực kể từ ngày 01/12/2011; Quyết định 538/QĐ-TTg phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020; Quyết định 1584/QĐ-TTg năm 2015 về giao chỉ tiêu thực hiện BHYT giai đoạn 2015 - 2020; Thông tư 39/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp; Thông tư 40/2015/TT- BYT quy định đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Thông tư 43/2013/TT-BYT Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám, chữa bệnh; Thông tư 05/2015/TT-BYT về Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế; Thông tư 04/2017/TT- BYT Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế v.v...
Nhằm tiếp tục nâng cao chất lượng, hiệu quả thực hiện chính sách, pháp luật cũng như khắc phục những hạn chế và triển khai thực hiện tốt các quy định của pháp luật về BHXH, BHYT, bảo đảm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Chỉ thị số: 05/CT-TTg, ngày 02/4/2015, về tăng cường thực hiện chính sách BHXH, BHYT. Theo đó, “Bộ trưởng, Thủ trưởng cơ quan ngang Bộ, cơ quan thuộc Chính phủ, Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quán triệt, triển khai có hiệu quả các nhiệm vụ, nhóm giải pháp trong Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 – 2020; nỗ lực phấn đấu đạt mục tiêu hết năm 2015, số người tham gia BHYT đạt 75% dân số cả nước, số người tham gia BHXH đạt chỉ tiêu
Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã kịp thời ban hành các văn bản hướng dẫn và triển khai thực hiện như: Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh; Quyết định 919/QĐ-BHXH năm 2015 sửa đổi Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 về quy trình hưởng chế độ bảo hiểm xã hội và thực hiện bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh; Quyết định 1456/QĐ-BHXH năm 2015 Quy trình giám định bảo hiểm y tế; Quyết định 1313/QĐ-BHXH năm 2014 ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế; Quyết định 1351/QĐ- BHXH năm 2015 về mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế; Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017 Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế; Quyết định 888/QĐ-BHXH năm 2018 sửa đổi Quy trình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH; Quyết định 999/QĐ-BHXH năm 2015 quy định tiếp nhận hồ sơ, giải quyết và trả kết quả thủ tục hành chính về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp; Quyết định 1018/QĐ-BHXH năm 2014 sửa đổi quyết định quy định quản lý thu, chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế v.v...
Quá trình triển khai thực hiện BHYT theo các quy định và hướng dẫn tại các văn bản pháp luật nói trên diễn ra đồng bộ, kịp thời đã khẳng định tính phù hợp thực tiễn của Luật BHYT. Các bên liên quan đến BHYT trong đó có cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở KCB đã cố gắng thực hiện đầy đủ các quy định của Luật, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT.
Tại địa phương, UBND các cấp có trách nhiệm chỉ đạo tổ chức triển khai luật BHYT nói chung, trong đó có nội dung đảm bảo ngân sách đóng BHYT cho các đối tượng theo quy định, tuyên truyền về BHYT và thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm. Căn cứ vào các văn bản chỉ đạo của Trung ương, tại địa phương cũng đã ban hành các văn bản hướng dẫn tổ chức thực hiện kịp thời, đảm bảo việc thực hiện chính sách pháp luật về BHYT ngày càng có hiệu quả:
Thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị (khóa XI) về “Tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 - 2020”, Ban Thường vụ Tỉnh ủy đã ban hành Chương trình hành động số 70-CTHĐ/TU ngày 02/7/2013 về thực hiện Nghị quyết 21- NQ/TW. Đồng thời, UBND tỉnh đã ban hành Kế hoạch số 3491/KH-UBND ngày 21/10/2013 về việc triển khai thực hiện Chương trình hành động số 70-CTHĐ/TU của Ban Thường vụ Tỉnh ủy thực hiện Nghị quyết 21- NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 - 2020 với mục tiêu đến năm 2015: Phấn đấu có 80% dân số tham gia BHYT và đến năm 2020 phấn đấu có 90% dân số tham gia BHYT.
Nhằm giúp cho việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT và BHTN trên địa bàn tỉnh Quảng Trị được hiệu quả, mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho Nhà nước, quyền và lợi ích của người lao động, UBND tỉnh Quảng Trị tiếp tục ban hành Quyết định số 2291/QĐ-UBND ngày 27/10/2014 về “Ban hành Quy chế phối hợp thực hiện chính sách pháp luật về Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm thất nghiệp
trên địa bàn tỉnh Quảng Trị” [36]. Theo đó, UBND tỉnh Quảng Trị đã đề nghị 19
Sở, ban, ngành và đơn vị trực thuộc có trách nhiệm phối hợp tổ chức một cách có hiệu quả chính sách pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn tỉnh Quảng Trị. Trong đó, Sở LĐ-TB&XH, Sở Y tế và Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị là cơ quan chủ trì, tham mưu và chịu trách nhiệm trước UBND tỉnh về tổ chức, thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT, BHTN cho các đối tượng quản lý trên địa bàn tỉnh; tham mưu cho UBND tỉnh tổ chức sơ kết, tổng kết chuyên đề, giai đoạn thực hiện BHXH, BHYT, BHTN theo quy định hoặc chỉ đạo của các cơ quan TW; Phối hợp Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, Sở Y tế tham mưu UBND tỉnh trong việc thành lập đoàn thanh tra, kiểm tra liên ngành; chủ trì xây dựng, thực hiện kế hoạch kiểm tra liên ngành việc chấp hành pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN của các đơn vị sử dụng lao động, cơ sở KCB BHYT; Chủ trì, phối hợp với các cơ quan liên quan xây dựng chế độ báo cáo, cơ chế trao đổi, cung cấp thông tin về đơn vị sử dụng lao động tham gia BHXH và người lao động tham gia BHXH, BHTN; về cơ sở y tế thực hiện khám chữa bệnh BHYT và người tham gia BHYT.
Thực hiện Chỉ thị số 05/CT-TTg của Thủ tướng Chính phủ, UBND tỉnh Quảng Trị đã có Công văn số 1571/UBND-VX ngày 08/5/2015, về triển khai chỉ thị số 05/CT-TTg về tăng cường thực hiện chính sách BHYT; Kế hoạch số 325/KH- UBND ngày 29/01/2015 về việc tổ chức triển khai thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số Điều của Luật Bảo hiểm y tế với mục tiêu cụ thể là “Phấn đấu trong năm 2015, tỷ lệ người dân tham gia BHYT đạt trên 75%; tỷ lệ lao động tham gia BHXH trên tổng số lao động đang làm việc trong nền kinh tế đạt 16%. Đến năm 2020, phấn đấu có trên 50% lực lượng lao động tham gia BHXH; trên 85% dân số của
tỉnh tham gia BHYT”.
Trên cơ sở các chỉ đạo của UBND tỉnh Quảng Trị, kết hợp với Chương trình số 373/CTr-BHXH ngày 17/01/2013 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc “Triển khai công tác tuyên truyền thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/01/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT
giai đoạn 2012 - 2020” [8], ngày 19 tháng 11 năm 2013, BHXH tỉnh Quảng Trị đã
ban hành “Chương trình hành động của BHXH tỉnh Quảng Trị thực hiện Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020”. Chương trình hành động của BHXH tỉnh Quảng Trị đã đề ra 10 nhiệm vụ quan trọng như sau (i) Tăng cường công tác tuyên tuyền, phổ biến pháp luật, chính sách, chế độ về BHXH, BHYT, BHTN; (ii) Tích cực tham gia xây dựng và hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN; (iii) Đẩy mạnh việc phát triển đối tượng, thu đầy đủ, kịp thời, khắc phục tình trạng nợ đọng BHXH, BHYT, BHTN; (iv) Tăng cường quản lý và giải quyết tốt các chế độ BHXH; (v) Kiểm soát chặt chẽ chi phí khám chữa bệnh, chống lạm dụng, trục lợi, sử dụng an toàn, hiệu quả quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT; (vi) Quản lý tài chính chặt chẽ, hiệu quả; (vii) Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thực hiện các hoạt động nghiệp vụ; (viii) Không ngừng kiện toàn tổ chức bộ máy và công tác cán bộ đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ trong giai đoạn mới; (ix) Tiếp tục đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ nhân dân; và (x) Thực hiện có hiệu
b) Hạn chế
- Luật BHYT còn một số quy định bất cập, hạn chế; các văn bản hướng dẫn còn thiếu cụ thể, chưa theo kịp với thực tiễn:
Luật BHYT quy định “thông tuyến” đã tạo kẻ hở cho một số người lợi dụng đi khám nhiều lần trong ngày, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế mà chưa có chế tài kiểm soát người đi khám chữa bệnh nhiều lần, nhiều nơi. Thiếu cơ chế rõ ràng cho việc kiểm soát trách nhiệm đóng BHYT; thiếu sự bảo đảm an toàn, cân đối quỹ BHYT trong các năm do sự gia tăng giá dịch vụ y tế do yêu cầu tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế. Thiếu các quy định cụ thể về tiêu chuẩn giám định viên BHYT cũng dẫn tới cơ sở khám chữa bệnh và bộ phận giám định BHYT thường xuyên có bất đồng trong việc chỉ định điều trị, đặc biệt các chỉ định về cận lâm sàng.
Theo Luật quy định có 3 phương thức thanh toán được áp dụng đó là: i) Thanh toán theo định suất, ii) Thanh toán theo phí dịch vụ, iii) Thanh toán theo trường hợp bệnh. Tuy nhiên, hiện nay, giữa BHXH Việt Nam và Bộ Y tế chưa có văn bản hướng dẫn thực hiện cả 3 phương thức thanh toán mà chỉ mới hướng dẫn thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Quy định về phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh đang tồn tại nhiều bất hợp lý gây ra lãng phí và không an toàn cho quỹ BHYT. Đối với quỹ BHYT là tình trạng mất cân đối, bội chi quỹ BHYT liên tục qua các năm, nguyên nhân chủ yếu là do không thể kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT. Đối với các cơ sở khám chữa bệnh, lợi dụng sự thiếu chặt chẽ trong phương thức thanh toán theo phí dịch vụ để chỉ định quá mức cần thiết BHYT.
- Pháp luật BHYT chưa có quy định chặt chẽ và địa phương chưa có biện pháp hữu hiệu nhằm kiểm soát quỹ khám chữa bệnh BHYT chống lạm dụng, trục lợi, thất thoát lãng phí.
Theo pháp luật BHYT hiện hành 90% số thu BHYT là để phục vụ công tác khám chữa bệnh BHYT. Trên thực tế, các cơ sở khám chữa bệnh là chủ thể có ảnh hưởng trực tiếp đến tính hiệu quả của việc sử dụng số kinh phí này. Tuy nhiên, do thiếu các quy định về trách nhiệm của các cơ sở khám chữa bệnh trong việc sử dụng kinh phí khám chữa bệnh BHYT nên các cơ sở khám chữa bệnh đang có xu hướng chỉ định quá
mức cần thiết khám chữa bệnh. Thực tế cho thấy, hiện tượng chỉ định quá mức cần thiết BHYT đang có chiều hướng gia tăng, dưới nhiều hình thức làm thất thoát quỹ khám chữa bệnh BHYT và ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi người tham gia BHYT.
- Các văn bản do địa phương ban hành chưa quy định cụ thể trách nhiệm của các Sở, ban, ngành và UBND huyện trong việc thực hiện BHYT cho người dân.
Theo pháp luật BHYT hiện hành, quy định về đối tượng tham gia BHYT có bước tiến quan trọng đó là việc luật hóa chủ trương của Đảng về thực hiện BHYT cho toàn dân. Song, cấp ủy và chính quyền địa phương chưa quy định về trách nhiệm của các Sở, ban, ngành và UBND huyện trong việc phát triển BHYT, thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn quản lý. Thực tế triển khai thực hiện BHYT cho thấy ở địa phương nào có sự chỉ đạo sát sao, quyết liệt thì ở địa phương đó tỷ lệ dân số tham gia BHYT đạt kết quả tốt, hạn chế gia tăng chi phí KCB BHYT và kiểm soát tốt quỹ KCB BHYT.