2.3. Nguyên nhân và một số vấn đề đặt ra
2.3.2. Nguyên nhân của hạn chế, bất cập
2.3.2.1 Ban hành văn bản hướng dẫn tổ chức thực hiện Luật BHYT và các văn bản pháp luật có liên quan
Về việc chưa thống nhất trong việc ban hành văn bản hướng dẫn thực hiện ba phương thức thanh toán theo quy định của Luật BHYT: Với ba phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT mà Luật quy định, mới chỉ đã và đang thực hiện phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, còn lại hai phương thức thanh toán là khoán định suất và thanh toán theo ca bệnh mới thực hiện thí điểm và đang trong quá trình nghiên cứu. Cơ quan bảo hiểm xã hội phải lựa chọn một phương thức để thực hiện thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT với cơ sở KCB là nơi cung cấp các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư thiết bị y tế cho người bệnh BHYT. Ðể việc xây dựng các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT, nhất là văn bản hướng dẫn phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT sát thực tế khách quan, nhằm bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ BHYT, quyền lợi của các cơ sở KCB và bảo đảm cân đối quỹ BHYT, cần nghiên cứu kỹ về ý nghĩa, mục đích và các phương thức thanh toán của BHYT.
Kể từ khi có chính sách BHYT đến nay, phương thức thanh toán chi phí KCB hầu như không thay đổi, đó là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ y tế mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT. Cũng đã có một thời gian áp dụng một vài phương thức thanh toán thử nghiệm khác, như khoán ngày giường cho một đợt điều trị nội trú theo tuyến chuyên môn kỹ thuật, khoán trần đợt điều trị nội trú cho các khoa, phòng điều trị theo xếp hạng bệnh viện..., nhưng không kiềm chế được gia tăng chi phí KCB, lạm dụng và lãng phí trong KCB cho người có thẻ BHYT, do vậy chỉ được thời gian ngắn là bãi bỏ. Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ y tế do cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT, nghĩa là cơ sở KCB làm dịch vụ gì cho người bệnh BHYT thì cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH), phải thanh toán chi phí cho dịch vụ đó theo giá quy định. Ưu điểm của phương thức này là dễ thực hiện, có lợi cho cả ba bên tham gia BHYT. Người bệnh BHYT được nhận các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cao nhất theo danh mục
do Bộ Y tế quy định; cơ sở KCB cũng thuận tiện cung cấp các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế cho người bệnh BHYT; cơ quan BHXH cũng chỉ phải thống kê, áp giá các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tư y tế theo giá quy định mà cơ sở KCB cung cấp cho người bệnh BHYT để làm số liệu thanh quyết toán với cơ sở KCB. Nhược điểm của phương thức thanh toán này vô tình đã khuyến khích các cơ sở KCB cố tình chỉ định làm nhiều dịch vụ y tế cho bệnh nhân BHYT, sẽ thu được nhiều kinh phí về cho cơ sở. Và đương nhiên là gia tăng lãng phí, lợi dụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB, từ người tham gia BHYT cũng từ đó phát sinh, dẫn đến bội chi quỹ BHYT và dẫn đến vỡ quỹ BHYT là điều đã xảy ra.
- Về việc các địa phương chưa có biện pháp hữu hiệu nhằm kiểm soát quỹ khám chữa bệnh BHYT chống lạm dụng, trục lợi, thất thoát lãng phí, chưa ban hành chưa quy định cụ thể trách nhiệm của các Sở, ban, ngành và UBND huyện trong việc thực hiện BHYT cho người dân do một số cấp ủy đảng, chính quyền địa phương chưa thực sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo thực hiện Luật BHYT; nhận thức chưa đầy đủ về BHYT, có lúc có nơi coi việc phát triển BHYT là trách nhiệm của riêng ngành BHXH.
2.3.2.2 Công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục Luật BHYT
- Đội ngũ làm công tác tuyên truyền của BHXH tỉnh còn mỏng, hầu hết là kiêm nhiệm, chưa có tính chuyên nghiệp và thường xuyên thay đổi đã ảnh hưởng đến chất lượng hoạt động tuyên truyền.
- Trách nhiệm tuyên truyền, phổ biến, giáo dục chính sách, pháp luật về BHYT là của cả hệ thống chính trị. Tuy nhiên, Cấp ủy, chính quyền địa phương chưa phát huy hết vai trò, trách nhiệm của mình. Các sở, ban, ngành, tổ chức chính trị - xã hội chưa thực sự chủ động, thiếu tích cực trong phối hợp với cơ quan BHXH để thực hiện tuyên truyền.
- Còn nhiều người dân ở các vùng nông thôn, miền núi chưa có điều kiện tiếp cận các phương tiện thông tin đại chúng, các cộng tác viên tuyên truyền để được tuyên truyền, nâng cao nhận thức về chính sách BHYT.
- Hệ thống đại lý thu BHXH, BHYT chủ yếu kiêm nhiệm, còn hạn chế về năng lực tuyên truyền BHYT, chưa chủ động, nhiệt tình trong việc tuyên truyền, vận động người dân tham gia BHYT.
2.3.2.3 Thực hiện các hoạt động nghiệp vụ, kỹ thuật
Tỷ lệ các đối tượng tham gia BHYT chưa đầy đủ do còn thiếu những giải pháp mở rộng bao phủ BHYT cho các nhóm đối tượng. Chủ sử dụng lao động không kê khai danh sách số lao động, với lý do đơn vị mới thành lập, chưa tuyển dụng được lao động, nhân viên chỉ làm việc theo chế độ thử việc, hợp đồng vụ việc... hoặc chủ sử dụng lao động trì hoãn tham gia BHYT. Mức đóng BHYT học sinh, sinh viên mặc dù đã được Nhà nước hỗ trợ 30%, tuy nhiên số tiền đóng BHYT vẫn còn cao trong lúc hoàn cảnh kinh tế của người dân trên địa bàn còn khó khăn, đặc biệt có 2 huyện miền núi là Đakrông, Hướng Hóa với 18 xã biên giới, trình độ dân trí còn thấp, nhiều gia đình đông con không đủ điều kiện để tham gia. Do địa bàn tỉnh Quảng Trị là tỉnh kinh tế - xã hội còn thấp, tỷ lệ đói nghèo cao, chiếm tới 24% dân số. Tỉ lệ các dân tộc thiểu số chiếm khoảng 9% tổng dân số. Đa số những hộ gia đình đều có thu nhập thấp, cuộc sống còn nhiều khó khăn; bên cạnh đó nhận thức của nhân dân ở các địa bàn vùng miền núi về quyền, nghĩa vụ tham gia BHYT nói chung còn nhiều hạn chế, nên công tác vận động còn gặp rất nhiều khó khăn. Do đó, vẫn còn có nhiều hộ gia đình chưa tham gia BHYT nhất là những hộ gia đình dân tộc thiểu số vừa thoát khỏi vùng khó khăn theo Quyết định số 1049/QĐ-TTg, ngày 26/6/2014 và Quyết định số 30/2012/QĐ-TTg ngày 18/7/2012 của Thủ tướng Chính phủ. Với các đối tượng được hỗ trợ một phần mức đóng BHYT như hộ gia đình cận nghèo là 70%, học sinh, sinh viên là 30% được xem là còn thấp so với điều kiện kinh tế của họ.
Việc chấp hành pháp luật BHYT chưa cao, còn tình trạng nợ đọng, trốn đóng BHYT cho người lao động. Do quy định lãi nộp phạt chậm đóng thấp hơn lãi vay ngân hàng nên nhiều doanh nghiệp chiếm dụng quỹ BHYT, chây ì, chờ đến cuối năm mới nộp.
Tỷ lệ tham gia BHYT ở tỉnh hiện nay tuy cao, nhưng chưa bền vững vì đối tượng tham gia BHYT phần lớn do ngân sách nhà nước đóng BHYT vẫn là chủ yếu. Với điều kiện kinh tế xã hội ngày càng tăng, tiêu chuẩn hộ gia đình nghèo, cận nghèo ngày càng nâng lên, vì vậy đối tượng được hỗ trợ đóng sẽ ngày càng giảm.
Việc bội chi quỹ BHYT do số lượng người tham gia BHYT tăng dẫn đến số lượt KCB BHYT tăng; việc kiểm soát chi phí KCB BHYT còn nhiều khoảng trống. Danh mục thuốc, vật tư y tế tiêu hao, vật tư thay thế được mở rộng, giá viện phí được tính đúng, tính đủ, bệnh viện được giao quyền tự chủ; quy định về thông tuyến trong khám chữa bệnh; đặc biệt là tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT dưới nhiều hình thức khác nhau như chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi, quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh; đề nghị vật tư y tế còn tình trạng áp giá sai với giá thương thảo, giá trúng thầu; áp sai giá dịch vụ kỹ thuật, thống kê tổng hợp sai quy định, chênh lệch giữa đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật và báo cáo xuất nhập tồn vật tư - hóa chất...
2.3.2.4 Giám sát, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện Luật BHYT
Chế tài xử phạt hành vi vi phạm pháp luật về BHYT hiện nay chưa hữu hiệu; Quy định của Luật BHYT về “trách nhiệm tham gia”chưa đủ mạnh dẫn đến một số đối tượng như học sinh, sinh viên, người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia BHYT vẫn chủ yếu thông qua vận động. Cơ quan BHXH không có chức năng thanh tra, xử lý những hành vi vi phạm pháp luật mà phải thông qua các cơ quan quản lý nhà nước hoặc cơ quan chức năng cho nên số vụ việc được thanh tra, xử lý còn ít. Bên cạnh đó, lực lượng thanh tra của các cơ quan quản lý nhà nước hiện đang có số lượng rất hạn chế và phải đảm đương nhiều chức năng thanh tra khác nhau (thanh tra về tuân thủ thực hiện luật BHYT do thanh tra Sở LĐTB - XH đảm nhiệm; thanh tra về chuyên môn y dược do Sở Y tế thực hiện), nên thời gian xử lý các vụ việc thanh tra thường kéo dài và kém hiệu lực.