7. Kết cấu của Luận văn
3.1. Yêu cầu hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế hộ gia đình
Kinh nghiệm quốc tế cho thấy, tại hầu hết các nước đã đạt tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân, việc mở rộng BHYT ở khu vực nông thôn thường diễn ra ở giai đoạn cuối cùng. Cụ thế, tại Bỉ, cần 40 năm (từ 1890 đến 1930) để tăng độ bao phủ BHYT từ 7% lên 60% và cần thêm 35-37 năm nữa để mở rộng BHYT đến đối tượng nông dân nhằm đạt tỷ lệ bao phủ BHYT khoảng 96% dân số. Tại Đức cần 47 năm để tăng độ bao phủ BHYT từ 10% lên 50% (1883 đến 1930) nhưng phải mất thêm 58 năm nữa để nâng tỷ lệ bao phủ BHYT lên 88%, trong đó bao gồm cả nhóm lao động phi chính quy tại khu vực nông thôn [22]. Tại Hàn Quốc, việc thực hiện BHYT bắt buộc đối với nhóm lao động phi chính quy ở thành thị và nông thôn diễn ra vào giai đoạn cuối cùng của lộ trình thực hiện BHYT toàn dân và cũng phải mất 12 năm chương trình BHYT quốc gia mới bao phủ hết nhóm phi chính quy. Để thực hiện việc mở rộng độ bao phủ BHYT, các quốc gia thường áp dụng 2 chính sách khá hiệu quả, đó là: (1) Sử dụng ngân sách nhà nước (NSNN) để thực hiện mở rộng BHYT; (2) Quy định tham gia BHYT hộ gia đình thay vì cá nhân.
Để đạt BHYT toàn dân nhất thiết phải có quy định bắt buộc tham gia. Đây là kết luận được đưa ra trong nhiều phân tích quốc tế về kinh nghiệm thực hiện BHYT xã hội. Theo phân tích của các chuyên gia, trong số các yếu tố làm hạn chế việc mở rộng bao phủ BHYT, việc không triển khai BHYT cho thân nhân người lao động là một yếu tố đầu tiên được kể đến. Chọn hình thức tham gia theo hộ gia đình vừa đẩy nhanh việc mở rộng độ bao phủ, tăng mức độ chia sẻ rủi ro giữa các thành viên tham gia BHYT, giảm tình trạng lựa
chọn ngược. Trong nỗ lực thực hiện BHYT toàn dân, nhiều nước đã ban hành Luật quy định bắt buộc tham gia BHYT theo hộ gia đình thay vì cá nhân. Tại Mông Cổ, Luật BHYT được ban hành từ năm 1994, với những thay đổi chính sách quan trọng: (i) Chuyển đơn vị tham gia BHYT từ cá nhân sang hộ gia đình; (ii) Các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế cho BHYT phải được công nhận chất lượng; (iii) Thực hiện thanh toán theo định suất đối với bệnh viện. Mông Cổ rất chú trọng đến việc nâng cao hệ thống quản lý thông tin và năng lực của cơ quan BHYT trong việc đạt các thỏa thuận với các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế. Tại Đài Loan, BHYT được triển khai thực hiện từ năm 1995 theo hình thức bắt buộc với tất cả mọi người dân. Tỷ lệ bao phủ hiện nay là 99% dân số. Đài Loan áp dụng chính sách người lao động phải đóng BHYT cho người ăn theo. Tại Nhật Bản, rà soát lộ trình thực hiện bao phủ BHYT toàn dân ở nước này cho thấy, việc thực hiện BHYT bắt buộc được bắt đầu trước hết đối với khu vực lao động chính thức từ năm 1927, đến năm 1938 chương trình BHYT cộng đồng dành cho các đối tượng lao động phi chính thức được khởi động; Theo đó, những người không phải là lao động hưởng lương trong các DN bắt buộc phải tham gia BHYT tại các quỹ BHYT trên địa bàn cư trú. Năm 1943, chương trình BHYT cho thân nhân người lao động được triển khai. Quy định bắt buộc đóng góp tham gia BHYT được thực hiện nghiêm ngặt thông qua kiểm soát thu nhập cá nhân hàng năm của các đối tượng không thuộc khu vực chính thức. Nhật Bản đạt bao phủ BHYT bắt buộc năm 1961.
Mục tiêu của Việt Nam là việc hiện thức hóa “bảo hiểm y tế toàn dân” dưới một chế độ BHYT bắt buộc (mặc dù vẫn còn một phần của chế độ BHYT tự nguyện). Nước Mỹ mà nhiều người nghĩ rằng một nước hiện đại nhất trên thế giới chưa bao giờ có thể có chế độ như Việt Nam [19]. Để thực hiện hiệu quả pháp luật BHYT hộ gia đình nhằm phục vụ mục tiêu BHYT toàn dân, từ
thực trạng quy định và thực hiện pháp luật BHYT nói chung và BHYT hộ gia đình nói riêng thì cần lưu ý, cân nhắc thực hiện đồng bộ một số giải pháp.
3.2. Một số kiến nghị hoàn thiện quy định pháp luật về bảo hiểm y tế hộ gia đình
Thứ nhất, quy định phù hợp chính sách đóng BHYT hộ gia đình
Hiện nay, một trong những nguyên nhân được coi là rào cản của việc tham gia BHYT hộ gia đình là vấn đề tài chính. Vì vậy, nên giảm trừ mức đóng BHYT đối với hộ gia đình để thúc đẩy sự tham gia của hộ gia đình. Tuy nhiên, cũng cần cân nhắc là giảm trừ cho tất cả các đối tượng trong Điều 5, Nghị định 146/2018/NĐ-CP hay chỉ giảm trừ những đối tượng theo khoản 1, 2 Điều 5. Theo chúng tôi, trước mắt chỉ nên giảm trừ cho các đối tượng thực sự là hộ gia đình (có hộ khẩu, quan hệ huyết thống, hôn nhân…) mà chưa nên giảm trừ cho tất cả đối tượng, cho dù được xếp vào đối tượng hộ gia đình (khoản 3, 4 Điều 5, Nghị định 146/2018/NĐ-CP);
Mặt khác, việc áp dụng cố định mức đóng BHYT hộ gia đình cho thành viên thứ nhất là bằng 4,5% mức lương cơ sở mà không phân biệt nơi sống (nông thôn hay thành thị), địa vị kinh tế (giàu hay nghèo). Điều này có thể dẫn đến sự đóng góp không bình đẳng, khiến cho BHYT trở nên đắt đỏ đối với những hộ gia đình thực sự khó khăn, đặc biệt là những hộ gia đình ở vùng nông thôn. Việc quy định mức đóng BHYT được tính toán dựa trên mức lương cơ sở mà không theo cơ chế khả năng chi trả dẫn đến số tiền mà người dân phải trả để được bảo hiểm vẫn còn đắt so với thu nhập của họ. Ở Hàn Quốc, mức đóng BHYT được đưa ra trên cơ sở gia đình theo nguyên tắc chi trả dựa trên thu nhập của những người làm công ăn lương và đánh giá thu nhập và tài sản cho những người lao động tự do (non-workers), người phụ thuộc không phải trả thêm tiền. Đánh giá tài sản được tính toán trên mức thu nhập (thuế thu nhập) và tài sản (như nhà, xe ô tô…). Với điều kiện thực tế
hiện nay ở Việt Nam thì rất khó để thực hiện được như Hàn Quốc, tuy nhiên qua chính sách của họ có thể thấy rằng việc đưa ra mức đóng BHYT đối với hộ gia đình càng sát với mức thu nhập và khả năng chi trả của hộ gia đình thì tỷ lệ tham gia BHYT sẽ tăng. Như vậy, Việt Nam có thể xem xét việc thiết kế mức đóng BHYT hộ gia đình phù hợp với hộ gia đình ở từng vùng miền.
Thứ hai, đối với quy định phương thức đóng
Theo quy định của pháp luật hiện hành, hộ gia đình khi tham gia BHYT có thể đóng tiền BHYT theo định kỳ ngắn nhất là 3 tháng/lần. Đối với hộ gia đình tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn từ 3 tháng liên tục trở lên thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày nộp tiền BHYT. Đây cũng là một trong những nguyên nhân khiến cho việc tham gia BHYT của các hộ gia đình hay bị gián đoạn. Đối với các hộ gia đình kinh tế khó khăn, việc chi tiêu hàng ngày đã là áp lực do đó ít nghĩ đến bảo hiểm thì khó có thể đợi chờ tích cóp để đóng BHYT theo quý. Việc cho phép linh hoạt có thể đóng tiền BHYT theo tháng sẽ tạo điều kiện cho các hộ gia đình tham gia nhiều hơn. Ngoài ra, quy định linh hoạt về thời gian đóng BHYT, cho phép hộ gia đình được đóng BHYT theo tháng cũng thuận tiện hơn cho các đối tượng có sự thay đổi nơi cư trú, kịp thời thực hiện cùng với việc đăng ký thay đổi hộ tịch. Bên cạnh đó, cần nâng cao công tác phối hợp giữa đại lý thu với hộ gia đình, đại lý thu có kế hoạch nhắc nhở hoặc đến tận nhà từng hộ gia đình để thu tiền phí BHYT.
Ngược, lại đối với những hộ gia đình có điều kiện kinh tế khá, việc đóng BHYT phải đi đến đại lý thu hay cơ quan bảo hiểm lại mất nhiều thời gian và chi phí đi lại vì vậy nên quy địnhlinh hoạt phương thức đóng BHYT 3 năm/lần cho hộ gia đình.
Thứ ba, đốivới quy định mức hưởng
Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn, đối tượng là hộ gia đình có thể được bảo hiểm chi trả 100% nhưng thực tế chỉ chi trả
theo định mức, người bệnh vẫn được chỉ định mua thuốc, dụng cụ y tế bên ngoài nằm ngoài phạm vi dịch vụ được bảo hiểm, như vậy những bệnh nhân mắc bệnh nan y, đặc biệt thuộc hộ nghèo sẽ gặp nhiều khó khăn về kinh tế. Bên cạnh đó, cơ sở chăm sóc y tế ban đầu thường là trạm y tế xã có chất lượng dịch vụ thấp, thiếu nhân lực, thiếu trang thiết bị y tế dẫn tới việc bệnh nhân buộc phải vượt tuyến lên tuyến cao hơn và khi đó họ phải chịu mức cùng chi trả cao hơn, hoặc tới khám tại các cơ sở y tế tư nhân, không được BHYT chi trả. Điều này dễ dẫn đến sự bần cùng hóa của những gia đình khó khăn khi bị ốm đau.
Trong khi đó, Hàn Quốc đã xây dựng chương trình trợ giúp y tế cho người nghèo. Theo đó, nguồn tài chính cho chương trình này được cấp từ khoản thuế hàng năm của Chính phủ và do Cơ quan BHYT Quốc gia Hàn Quốc quản lý, có sự chia sẻ đóng góp giữa chính quyền Trung ương và Địa phương theo tỷ lệ 80:20 không kể ở Seoul. Người nghèo sẽ không phải đồng chi trả bất kỳ một khoản tiền nào khi sử dụng dịch vụ y tế theo danh mục bảo hiểm. Quỹ trợ giúp y tế này đã chứng minh được hiệu quả ngăn ngừa sự bần cùng hóa của một số gia đình có điều kiện kinh tế hết sức thấp lại không may mắn mắc bệnh [18].
Như vậy, từ kinh nghiệm này của Hàn Quốc, trong thời gian tới, Việt Nam nên xây dựng chương trình trợ giúp y tế dành cho những hộ gia đình nghèo khi bị ốm đau, chương trình trợ giúp y tế này có thể chi trả tiền ngoài bảo hiểm hoặc hỗ trợ một phần tiền ngoài bảo hiểm căn cứ trên hoàn cảnh thực tế của hộ gia đình.
Thứ tư, đơn giản hóa thủ tục đăng ký tham gia BHYT hộ gia đình và đẩy mạnh công nghệ thông tin
Việc thực hiện quy định mua thẻ BHYT hộ gia đình thời gian qua tại các tỉnh thành của nước ta còn nhiều nơi máy móc, thủ tục tham gia còn cứng nhắc, chặt chẽ gây khó khăn cho việc thực hiện. Vì chưa có quy định rõ ràng
nên các cá nhân triển khai theo các hướng khác nhau, mang nặng tâm lý sợ làm sai nên làm thật chặt. Thực tế hiện nay, một người đang tham gia BHYT vẫn có tên trong sổ hộ khẩu nhưng đi nước ngoài, ly hôn… thì hộ gia đình phải xuất trình giấy tạm vắng, bản án, quyết định ly hôn… để chứng minh. Quy định này không thực hiện được vì khi người đi khỏi địa bàn xã thì địa phương cấp giấy tạm vắng cho người đó để mang đến đăng ký tạm trú tại địa phương khác, như vậy hộ gia đình không có giấy tạm vắng chứng minh khi mua thẻ BHYT. Quy định phiền hà khiến tỷ lệ tham gia BHYT sụt giảm [8]. Với tình hình cơ sở hạ tầng hành chính và tin học hóa còn yếu kém thì việc quy định như hiện nay rất khó để thực hiện dẫn đến việc gây khó khăn cho người dân muốn tham gia BHYT hộ gia đình. Như vậy, trong thời gian tới, Việt Nam cần có chính sách đơn giản hóa thủ tục đăng ký tham gia BHYT hộ gia đình. Bên cạnh đó, cần thực hiện cải cách thủ tục hành chính, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, tổ chức tập huấn, nâng cao trình độ tin học, kỹ năng sử dụng các phần mềm giải quyết công việc cho cán bộ ở các cấp.
