4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới
Tuổi cĩ liên quan mật thiết tới sự phát triển của bệnh ĐTĐ, đặc biệt là týp 2, theo WHO thì lứa tuổi trên 70, tỷ lệ ĐTĐ gấp 3 - 4 lần so với tỷ lệ chung ở người trưởng thành.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tuổi trung bình của bệnh nhân là 68 ± 12 tuổi. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 43 tuổi, cao nhất là 93 tuổi. Bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm 94,8%, cao nhất trong nhĩm trên 50-59 tuổi với 26,1%.
Theo Đào Thị Dừa và cs nghiên cứu 347 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Huế, tuổi trung bình của nhĩm ĐTĐ týp 2 là 54,7± 15,6 tuổi . Nghiên cứu của Bế Thu Hà tại Bắc Cạn cĩ độ tuổi trung bình là 55,2 ± 12 tuổi , Nguyễn Thy Khuê nghiên cứu 2201 bệnh nhân tại 13 trung tâm trên tồn quốc thấy tuổi trung bình là 59,6 tuổi . Theo L Ji nghiên cứu trên 2819 bệnh nhân thấy cĩ độ tuổi trung bình là 58,24 ± 10,8 tuổi , theo Lê Văn Chi và cộng sự ghi nhận độ tuổi trung bình ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 68 ± 11 tuổi . Và trong một nghiên cứu gần đây của Nguyễn Trung Anh trên 262 bệnh nhân cĩ độ tuổi trung bình là 70,1 ± 6,7 tuổi .
Như vậy, nghiên cứu của chúng tơi khá tương đồng với nghiên cứu của Lê Văn Chi, Nguyễn Trung Anh và cĩ cao hơn so với các nghiên cứu cịn lại. Điều nãy cĩ lẽ do một phần đối tượng nghiên cứu của chúng tơi nằm ở khoa Nội Tổng hợp – Lão khoa (tương tự với nghiên cứu của Lê Văn Chi và Nguyễn Trung Anh).
cao và bệnh tật thường gia tăng với tuổi già, nhất là ĐTĐ. Khi cơ thể già chức năng tụy bị suy giảm; đồng thời những thay đổi về chuyển hố glucose cũng tiến triển song hành với tuổi. Quá trình lão hố là nguyên nhân quan trọng nhất của sự đề kháng insulin, cơ chế làm tăng tỷ lệ ĐTĐ týp 2. Đồng thời những thay đổi về lối sống do tuổi tác là yếu tố đĩng gĩp quan trọng như ít vận động thể lực và thường thừa cân. Ngồi ra, tuổi thọ cao cũng ảnh hưởng đến nhận thức đến việc kiểm sốt glucose máu, đồng thời khĩ khăn hơn cho nhà lâm sàng trong việc giáo dục bệnh nhân về lợi ích của việc kiểm sốt glucose máu tốt.
Về phân bố giới tính: theo nghiên cứu ở Mỹ thì tỷ lệ ĐTĐ ở nữ cao hơn nam ngược lại cĩ nghiên cứu cho rằng sự khác biệt về giới khơng cĩ ý nghĩa thống kê hoặc kết luận tỷ lệ này ở nam cao hơn ở nữ . Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ nam : nữ = 2/3. Như vậy cĩ sự khác biệt ý nghĩa thống kê về giới.
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho kết quả về tỷ lệ mắc đái tháo đường theo giới như sau:
Bảng 4.1. So sánh tỷlệ đái tháo đường theo giới với một số tác giả
Tác giả Năm Địa điểm nghiên cứu Nam % Nữ %
Nguyễn Trung Anh 2013 Hà Nội 38,5 61,5
Đào thị Dừa và cs 2010 Thừa thiên huế 32,71 67,29
L Ji và cs 2011 Trung Quốc 50,4 49,6
Hứa thành Nhân 2014 Tp Hồ Chí Minh 23,2 76,8
Của chúng tơi 2016 Thừa thiên huế 39,1 60,9
Như vậy, nghiên cứu của chúng tơi cĩ kết quả tương tự với nghiên cứu của Đào Thị Dừa và cộng sự và của Nguyễn Trung Anh. Sự khác biệt giữa tỷ lệ nam nữ là phù hợp, chỉ phản ánh bệnh nhân điều trị tại bệnh viện. Cịn sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ giữa các quốc gia, giữa các khu vực trong một quốc gia cĩ lẽ phụ thuộc vào các yếu tố như thĩi quen ăn uống, sự vận động, điều kiện sống, chủng tộc và gen.
4.1.2. Thể trạng của bệnh nhân khi nhập viện
Chỉ số BMI trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu là 21,17± 3,01 kg/m2, trong đĩ, phần lớn bệnh nhân cĩ thể trạng
ở mức bình thường từ 18,5 – 22,9 kg/m2 (chiếm 55,6%). Kết quả này thấp hơn so với một số nghiên cứu trong nước như Nguyễn Văn Bằng , BMI trung bình 22,5 ±6,82 kg/m2 , Nguyễn Khánh Ly với 22,63 ± 2,41kg/m2 , Lê Thị Phương Huệ với 22,7± 3kg/m2 và ngồi nước như BMI trung bình trong nghiên cứu của L Ji là 24,62 ± 3,35kg/m2 . Sự khác biệt này một phần do nghiên cứu của chúng tơi cĩ đối tượng vào viện điều trị bằng insulin đa số kiểm sốt glucose máu kém ở nhà, vì vậy trọng lượng bệnh nhân thường thấp.
Tỷ lệ béo dạng nam trong nghiên cứu chúng tơi chiếm 26,1%, thấp hơn so với kết quả của một số tác giả như Nguyễn Văn Bằng với 59,38% , Bế Thu Hà 67,9% .
Theo nghiên cứu về tình hình chăm sĩc bệnh nhân ĐTĐ ở Việt Nam và các khu vực châu Á, BMI trung bình của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ở Việt Nam là 21,9 ± 3,6 kg/m2, trong khi bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trên thế giới thường cĩ thể trạng béo với BMI > 25 kg/m2 . Đây chính là sự khác biệt giữa bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 ở Việt Nam với các nước khác. Nguyên nhân cĩ thể do thể trạng người Việt Nam thường nhẹ cân hơn và cĩ tỉ lệ khối mỡ thấp hơn người châu Âu.
4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG4.2.1. Thời gian phát hiện bệnh 4.2.1. Thời gian phát hiện bệnh
Qua nghiên cứu 115 đối tượng, chúng tơi nhận thấy các đối tượng cĩ thời gian mắc bệnh từ 5-10 năm chiếm tỷ lệ cao nhất ( 27,8%), cĩ đến 59,1 % số đối tượng cĩ thời gian mắc bệnh trên 5 năm, và 20 % số đối tượng lần đầu được chẩn đốn đái tháo đường. Như vậy, nghiên cứu của chúng tơi tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Văn Bằng (thời gian mắc bệnh > 5 năm chiếm tỉ lệ cao nhất ( 46,9 %)) và cao hơn so với nghiên cứu của Bế Thu Hà ( nhĩm đối tượng mắc bệnh trên 5 năm chiếm 13,2% ). Sự khác nhau này cĩ lẽ do nghiên cứu của chúng tơi trên đối tượng cĩ sử dụng insulin, thường là ở giai đoạn muộn của bệnh.
Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ một tỉ lệ 20% bệnh nhân lần đầu chẩn đốn đã cần dùng insulin, phản ánh sự phát hiện bệnh muộn, bệnh kéo dài một thời gian dài trước khi được chẩn đốn dẫn đên glucose máu và HbA1c cao kéo dài.
Nguyên nhân cĩ thể do đặc điểm của người Việt Nam thường khơng chú trọng việc khám sức khỏe định kỳ, mà chỉ đến bệnh viện khi bệnh đã nặng hoặc cĩ bệnh lý cấp tính khác. Kết quả này cĩ điểm tương đồng với kết quả nghiên cứu của Đào Thị Dừa với tỉ lệ bệnh nhân lần đầu phát hiện bệnh là 25,64%.
4.2.2. Thời gian bệnh nhân điều trị insulin và phác đồ bệnh nhân đang sử dụng ở nhà
Trước khi vào viện, đa số bệnh nhân được điều trị với thuốc viên chiếm tỷ lệ cao nhất (44,3%) , 30,4% bệnh nhân đã điều trị insulin ở nhà, cĩ đến 25,2 % bệnh nhân khơng điều trị thuốc hạ đường máu trước khi nhập viện, so sánh với nghiên cứu A1chive, 50,6% bệnh nhân được điều trị thuốc viên trước, 42,5 % cĩ điều trị insulin và chỉ cĩ 1,5% bệnh nhân khơng được điều trị . Sự khác biệt này do ở nghiên cứu của chúng tơi, cĩ một tỷ lệ bệnh nhân lớn lần đầu phát hiện bệnh, nên chưa điều trị gì. Mặt khác, do ĐTĐ týp 2 là bệnh diễn tiến âm thầm, thường khơng cĩ triệu chứng, nhiều bệnh nhan khơng hiểu hết hậu quả lâu dài của bệnh, chủ quan nên khơng điều trị hoặc bỏ trị.
Trong số những bệnh nhân đã dùng insulin ở nhà, chiếm tỉ lệ cao nhất là nhĩm dùng > 5 năm ( chiếm 40% ).Kết quả này cĩ điểm khơng tương đồng với kêt quả của Nguyễn Trung Anh, cao nhất ở nhĩm điều trị insulin từ 1-5 năm ( 50,5%).
4.2.4. Thời gian nằm viện
Bệnh nhân mắc ĐTĐ cĩ tỉ lệ nhập viện cũng như số ngày nằm viện cao hơn so với những người khơng mắc đái tháo đường. Theo Elizabeth nghiên cứu trên 263.482 bệnh nhân nhập viện do tất cả các nguyên nhân ở Australia trong năm 2009 thì bệnh nhân ĐTĐ cĩ số ngày nằm viện trung bình là 8,2 ± 12,2 ngày so với bệnh nhân khơng mắc ĐTĐ là 7,1 ± 9,2 ngày .Theo Donan, số ngày nằm viện trung bình ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 7 ngày cao hơn so với bệnh nhân khơng bị ĐTĐ (3 ngày) .
Theo nghiên cứu của chúng tơi, thời gian nằm viện 2 tuần – 1 tháng cao nhất với 47 %, thời gian nằm viện trung bình là 18,54 ± 10,58, cao hơn so với các nghiên cứu trên, do đây chỉ là mẫu nghiên cứu riêng những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cĩ điều trị insulin, khơng đại diện cho quân thể ĐTĐ nĩi chung, và thời gian nằm viện cịn
phụ thuộc vào tình trạng bệnh kèm, bảo hiểm…. Bệnh nhân đái tháo đường là cơ địa suy giảm miển dịch, làm nặng thêm và khĩ điều trị các bệnh lý kèm theo nên thời gian nhập viện thường dài hơn, nhất là những bệnh nhân kiểm sốt glucose máu kém cần thời gian để điều chỉnh liều insulin phù hợp.
4.2.5. Đánh giá mức độ kiểm sốt glucose máu bệnh nhân tại thời điểm nhập viện
Lợi ích của kiểm sốt glucose máu chặt chẽ đã được chứng minh nhiều nghiên cứu, như nghiên cứu DCCT/EDIC ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 ,nghiên cứu UKPDS ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, trung bình cứ 1% HbA1c giảm sẽ giảm 21% kết cục liên quan đến đái tháo đường . Dù vậy, trên thực tế kết quả đạt được lại rất khiêm tốn.
Qua nghiên cứu 115 bệnh nhân ĐTĐ điều trị nội trú, chúng tơi ghi nhận ở thời điểm nhập viện, nồng độ trung bình glucose máu đĩi là 13,17 ± 5,34 mmol/l và chỉ số HbA1c là 10,64 ± 2,66, cĩ 92,2% bệnh nhân kiểm sốt khơng tốt HbA1c và 93% kiểm sốt khơng tốt glucose máu đĩi theo hướng dẫn ADA năm 2015.
HbA1c cĩ mối tương quan chặt chẽ với glucose máu trung bình trong vịng 8 - 12 tuần trước đĩ, vì vậy sử dụng HbA1c để đánh giá kiểm sốt glucose máu và quyết định điều trị là hợp lý. Theo ADA năm 2015, kiểm sốt HbA1c < 7% ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 làm giảm biến chứng thận, mạch máu nhỏ và thần kinh . Kiểm sốt khơng tốt glucose máu, bệnh nhân ĐTĐ vào viện với nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính, làm tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Bằng và cộng sự tại Huế, glucose máu lúc đĩi trung bình, HbA1c lần lượt là 13,33 ± 1,21mmol/l, 10,44 ± 3,14% và cĩ 84,4% kiểm sốt glucose máu khơng tốt . Nghiên cứu của Nguyễn Thy Khuê ở 13 trung tâm trên tồn quốc thấy cĩ 52,48% bệnh nhân kiểm sốt khơng tốt glucose máu và HbA1c trung bình là 7,6±1,9 % . Cũng theo Lê Thị Phương Huệ ở Hà Nội cĩ 80% bệnh nhân kiểm sốt kém glucose máu với HbA1c trung bình là 8,9 ± 2,4 . Theo L Ji nghiên cứu 2819 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chỉ cĩ 75,9 % bệnh nhân đạt kiểm sốt glucose máu và HbA1c trung bình là 8,5 ± 1,9 % .
và giá trị trung binh HbA1c đều cao hơn so với một số nghiên cứu trong nước và nước ngồi. Sự khác nhau này chủ yếu do khác nhau về cách chọn mẫu, đối tượng nghiên cứu của chúng tơi là bệnh nhân ĐTĐ týp 2 được chỉ định insulin trong điều trị nội trú, ngồi ra cịn do sự khác nhau về đặc điểm khu vực sống, các yếu tố xã hội. Để dự phịng biến chứng cấp tính và mạn tính, vấn đề kiểm sốt glucose máu cho bệnh nhân cần được chặt chẽ hơn.
4.3. ĐIỀU TRỊ INSULIN VÀ MỨC ĐỘ KIỂM SỐT GLUCOSE MÁU4.3.1. Lý do bệnh nhân được chỉ định insulin 4.3.1. Lý do bệnh nhân được chỉ định insulin
Một bệnh nhân cĩ thể cĩ nhiều lý do để được chỉ định dùng insulin, trong nghiên cứu của chúng tơi lý do thường gặp nhất là glucose máu khơng kiểm sốt được sau một thời gian dùng thuốc uống, gặp trong 62,6 % bệnh nhân. Ngay tại thời điểm chẩn đốn, chức năng tế bào β chỉ cịn khoảng 50% .Theo diễn tiến tự nhiên của bệnh, chức năng tế bào B giảm dần, trung bình khoảng 4% mỗi năm cuối cùng, nhiều bệnh nhân ĐTĐ týp 2 phải cần đến insulin. Thời gian trì hỗn sử dụng insulin cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại nhiều trung tâm trung bình 7-8 năm. Theo Hiệp hội các nhà Nội Tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE) và ADA/EASD 2015 chỉ định insulin cho các bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thất bại với kiểm sốt glucose máu bằng thuốc uống, HbA1c ≥ 9% mặc dù đang dùng 2 loại thuốc viên hoặc khơng đạt mục tiêu sau một năm điều trị .
Ở nghiên cứu chúng tơi ghi nhận cĩ 44,3 % bệnh nhân đang mắc bệnh cấp tính (chủ yếu là bệnh lý nhiểm trùng, TBMMN,…). Các stress cấp thường làm glucose máu tăng cao (do tăng các hormon điều hịa glucose máu ,bệnh nhân giảm vận động) và trở nên khĩ kiểm sốt , tăng nguy cơ biến chứng toan ceton ( nhất là ở các bệnh nhân cĩ bệnh nhiểm trùng). Ngược lại, glucose máu cao làm bệnh nhiểm trùng, vết thương chậm lành. Với những bệnh nhân này, nếu glucose máu khơng quá cao, khơng cĩ chống chỉ định với các thuơc uống thì vẫn cĩ thể tiếp tục thuốc hạ glucose máu uống .Tuy nhiên, insulin thường được cân nhắc là liệu pháp điều trị tạm thời để kiểm sốt glucose máu ổn đinh, tạo điều kiện thuận lợi để điều trị bệnh nhiểm trùng kèm theo, hạn chế biến chứng nhiểm toan ceton. Sau khi ổn đinh, dựa
vào HbA1c để quyết định trở lại điều trị thuốc uống hay cần insulin để tiếp tục điều trị.
ADA khuyến cáo cĩ thể sử dụng insulin như là sự lựa chọn thứ 2 sau khi đơn trị thất bại, đối với những bệnh nhân mới chẩn đốn cĩ triệu chứng rầm rộ và hoặc glucose hay HbA1c tăng cao, cĩ thể dùng ngay insulin . Khuyến cáo của hội ĐTĐ Canada, cĩ thể chỉ định HbA1c ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới chẩn dốn khi HbA1c ≥ 9 % hoặc triệu chứng rầm rộ . Trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ đến đến 17,4 % bệnh nhân cần dùng glucose máu ngay lúc mới chẩn đốn do mức HbA1C và glucose máu qúa cao.
Cĩ 26,9 % bệnh nhân cĩ suy thận trong nghiên cứu của chúng tơi. Bệnh thận ĐTĐ là một trong những biến chứng quan trọng của ĐTĐ, ở giai đoạn muộn của bệnh, tùy vào mức lọc cầu thận, một số thuốc viên cần phải giảm liều hoặc chống chỉ đinh, thì insulin là lựa chọn thích hợp , nhất là khi bệnh nhân cĩ kèm kiểm sốt glucose máu kém.
Một số lý do khác ít gặp hơn như tăng men gan (6,1%), tăng thẩm thấu do tăng glucose máu ( 4,3 %), chuẩn bị phẩu thuật ( 3,5%).
4.3.2. Các phác đồ insulin và mức độ kiểm sốt glucose máu
Trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ tất cả 6 phác đồ insulin được sử dụng, trong đĩ insulin đơn trị chiếm 77,4%, 22,6% sử dụng phối hợp giữa insulin và thuốc uống, dựa vào bảng 3.7, cĩ thể thấy khơng cĩ sự khác biệt về mức độ kiểm sốt glucose máu giữa 2 phác đồ.
Trong 6 cách dùng insulin thì 2 mũi trộn sẵn chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,4 %. Các nghiên cứu của Nguyễn Trung Anh và L Ji cũng cho kết quả tương tự với cách dùng nhiều nhất là 2 mũi trộn sẵn với tỷ lệ lần lượt là 48,9% và 53,4% . Phác đồ insulin 2 mũi trộn sẵn là phác đồ được sư dụng nhiều trong kiểm sốt glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 do tính thuận tiện cuả nĩ.
Với tiến triển tự nhiên bệnh do sự giảm chức năng tế bào B, nhiều bệnh nhân ĐTĐ TÝP 2 cuối cùng đều cần dùng đến insulin , phác đồ đầu tiên được chọn lựa thường là insulin nền. Tuy vậy với nhiều bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển, hoặc kiểm sốt glucose máu kém thì insulin nền thường thất bại và khi đĩ cần đến phác
đồ insulin nhiều mũi. Theo nghiên cứu Treat to Target , cĩ khoảng 40% bệnh nhân thất bại với insulin nền dù đã dùng đến liều tối đa .
Cĩ nhiều nghiên cứu chỉ ra cĩ sự giảm đáng kể HbA1c ở phác đồ Basal –