2.1. Nhóm thuốc lợi tiểu gây mất kali:
2.1.1. Thuốc lợi tiểu có thuỷ ngân:
+ Biệt d−ợc: novurit, ống 1ml có 0,1g muối thuỷ ngân và 0,05g theophylin. Thuốc tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch: 1ống/lần x 1-2 lần/tuần (không dùng quá 0,1g/lần). Hiện nay thuốc này ít đ−ợc dùng vì độc tính của thuốc cao (thuốc độc bảng B) và đã có các loại thuốc lợi tiểu mạnh và ít độc hơn thay thế.
+ Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu natri ở ống l−ợn gần.
+ Hấp thu và thải trừ: thuốc đ−ợc hấp thu nhanh, gây bài niệu tối đa sau 1giờ, tác dụng kéo dài 5-6giờ, thuốc đ−ợc bài tiết qua thân 97%.
+ Chỉ định: phù do suy tim, xơ gan và các tr−ờng hợp cấp cứu khi các thuốc lợi tiểu mạnh khác không còn tác dụng.
+ Chống chỉ định: bệnh thân, suy gan nặng, hội chứng chảy máu. + Tác dụng phụ và độc tính:
- Ngộ độc: khi dùng liều cao có thể gây ngộ độc thuỷ ngân. Biểu hiện của ngộ độc: bệnh nhân thấy có vị tanh kim loại ở miệng, viêm lợi, buồn nôn, nôn, ỉa chảy. Điều trị ngộ độc: dùng dung dịch BAL 10%, tiêm tĩnh mạch 3-4ml/ngày, trong 2-5 ngày.
- Không dung nạp thuốc: mẩn ngứa, nổi mề đay, ban dạng sởi, ban xuất huyết, phản ứng toàn thân (vã mồ hôi, rét run, chóng mặt).
2.1.2. Nhóm thuốc ức chế men cacbonic anhydraza:
+ Biệt d−ợc:
- Acetazolamit: dạng viên hàm l−ợng 0,25; dạng ống tiêm 5ml chứa 0,50g natri acetazolamit; tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 5-10mg/kg, cách 6giờ/lần.
- Funorit (diamox): dạng viên hàm l−ợng 0,25; cho uống 2-4 viên/ngày, trong 3-5 ngày. Nếu điều trị kéo dài thì thuốc sẽ bị mất tác dụng vì toan hoá máu.
+ Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên ống l−ợn gần do ức chế men cacbonic anhydraza làm giảm tái hấp thu bicacbonat, do đó làm tăng đào thải cacbonic. Trong một số cấu tạo của mắt cũng có men cacbonic anhydraza, d−ới tác dụng của acetazolamit thấy nhãn áp giảm nên thuốc còn đ−ợc sử dụng trong điều trị những ng−ời tăng nhãn áp.
+ Hấp thu và thải trừ: tác dụng tối đa sau uống 4giờ, tác dụng kéo dài 8giờ. + Chỉ định:
- Phù do suy tim.
- Bệnh tăng nhãn áp mạn tính.
- Chứng động kinh (động kinh cơn nhỏ, động kinh sau chấn th−ơng) vì thuốc ức chế men cacbonic anhydraza nên làm giảm số l−ợng dịch não tuỷ.
+ Chống chỉ định:
- Suy thân, bệnh ống thân gây nhiễm axít có tăng clo.
- Xơ gan: thuốc gây toan máu nên dễ làm xuất hiện hôn mê gan.
- Bệnh tâm-phế mạn hoặc các bệnh phổi mạn tính, suy hô hấp... Các bệnh này gây tăng cacbonic máu, trong khi thuốc lại làm giảm tái hấp thu bicacbonat (là chất cần để trung hoà trạng thái thừa cacbonic trong tổ chức) nên dễ gây nhiễm toan máu.
2.1.3. Các hợp chất của sulfonamit:
+ Biệt d−ợc:
- Indapamit (fludex): dạng viên 2,5mg, cho uống 2,5-5mg/ngày. - Natrilix: dạng viên 1,5mg, cho uống 1-2 viên/ngày.
+ Vị trí tác dụng: ức chế tái hấp thu natri ở ống l−ợn gần do đó gây lợi tiểu, ngoài ra thuốc còn gây giãn mạch. Thuốc không hoặc ít ảnh h−ớng đến l−u l−ợng máu qua thân, tuy nhiên tác dụng lợi tiểu giảm khi chức năng thân giảm. Thuốc làm giảm sức cản ngoại vi mà không ảnh h−ởng đến cung l−ợng tim, không ảnh h−ởng xấu lên nồng độ lipit huyết t−ơng, làm giảm chiều dày thành thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nên là thuốc đ−ợc lựa chọn trong điều trị tăng huyết áp.
+ Hấp thu và thải trừ: tác dụng sau uống 1-2giờ, kéo dài 18giờ; thải trừ chủ yếu qua thân.
- Giảm kali máu.
- Tăng axít uric máu, tăng glucoza máu. - Dị ứng: mẩn ngứa, nổi mề đay.
- Chống chỉ định: ng−ời suy thân, suy gan nặng, tai biến mạch máu não mới.
2.1.4. Nhóm thuốc lợi tiểu quai:
+ Biệt d−ợc:
- Furosemit (lasix, lasilix): dạng ống tiêm 20mg, dạng viên 40mg.
- Axít etacrynic (edecrin, urêgit): dạng ống tiêm 50ml có 0,05g, dạng viên 0,05g. + Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu natri ở nhánh lên quai Henle, tác dụng lợi tiểu mạnh vì làm giảm tính −u tr−ơng của dịch kẽ vùng tuỷ thân do đó làm giảm tái hấp thu n−ớc ở cả nhánh xuống của quai Henle và ống góp, đồng thời tạo ra một l−ợng lớn dịch đi tới ống l−ợn xa v−ợt khả năng tái hấp thu natri và n−ớc ở ống l−ợn xa.
+ Hấp thu và thải trừ: tác dụng sau uống 30phút, tác dụng tối đa sau 1-2 giờ, kéo dài 4-6 giờ. Đ−ờng tiêm tĩnh mạch tác dụng sau vài phút, kéo dài 2giờ. Thuốc đ−ợc ống l−ợn gần bài tiết, do đó các chất khác đ−ợc bài tiết ở ống l−ợn gần có tác dụng ức chế cạnh tranh với furosemit (chẳng hạn allopurinol). Nếu tiêm tĩnh mạch, thuốc có tác dụng gây giãn tĩnh mạch do đó làm giảm nhanh chóng tiền gánh, đặc điểm này rất có lợi khi điều trị suy tim nặng, hoặc phù phổi cấp.
+ Chỉ định: phù nặng do mọi nguyên nhân, đặc biệt các tr−ờng hợp cần lợi tiểu mạnh và nhanh (nh− phù phổi cấp, hen tim...).
+ Chống chỉ định: - Dị ứng với sulfamit. - Suy gan nặng.
- Có thai, nhất là ở tháng cuối vì nguy cơ mất n−ớc và tai biến về máu ở thai nhi. + Tác dụng phụ: thuốc rất ít độc, nh−ng nếu dùng liều cao và kéo dài, nhất là ở ng−ời già và những ng−ời có triệu chứng mất n−ớc hay những ng−ời có suy giảm chức năng thân nặng có thể có một số tác dụng phụ sau:
- Tụt huyết áp: vì tác dụng lợi tiểu mạnh gây giảm thể tích tuần hoàn.
- Rối loạn điện giải: làm giảm kali, magie và canxi trong máu, do đó có thể gây triệu chứng chuột rút, tetani; khi phối hợp với corticoit có thể gây giảm kali máu nặng.
- Làm giảm clo nên có thể gây nhiễm kiềm kín đáo.
- Làm tăng axít uric máu, có thể gây khởi phát cơn Gút cấp tính ở ng−ời có bệnh Gút.
- Làm tăng glucoza máu, nhất là ở những ng−ời có rối loạn dung nạp glucoza hoặc đái tháo đ−ờng.
- Có thể gây điếc do làm tổn th−ơng dây thần kinh số VIII, nhất là khi phối hợp với thuốc kháng sinh nhóm aminoglycozit (streptomycin, gentamycin, kanamycin...) hoặc sử dụng liều cao ở ng−ời già hoặc ở ng−ời có triệu chứng mất n−ớc.
- Giảm sản tuỷ x−ơng: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu.
2.1.5. Nhóm thuốc thiazit:
+ Biệt d−ợc:
- Hypothiazit: dạng viên có hàm l−ợng 0,025 và 0,1; cho uống 50-100mg/ngày. - Chlorothiazit: dạng viên có hàm l−ợng 0,25; cho uống 250-500mg/ngày. - Cyclothiazit: dạng viên có hàm l−ợng 0,001; cho uống 1-2mg/ngày. - Polythiazit: dạng viên có hàm l−ợng 0,001; cho uống 1-4mg/ngày. + Vị trí tác dụng: thuốc ức chế tái hấp thu natri ở phần đầu ống l−ợn xa.
+ Hấp thu và thải trừ: thuốc tác dụng tối đa sau uống 2-4giờ, tác dụng kéo dài 18giờ; bài xuất chủ yếu qua thân, khi mức lọc cầu thân < 25ml/phút thì thuốc mất tác dụng. Thuốc còn đ−ợc sử dụng trong điều trị đái tháo nhạt, thuốc có tác dụng giống nh− ADH, cơ chế ch−a rõ.
+ Chỉ định:
- Phù do suy tim, xơ gan.
- Giữ n−ớc do điều trị corticoit, oestrogen. - Tăng huyết áp.
- Đái tháo nhạt. + Chống chỉ định:
- Suy thân vì thuốc làm giảm mức lọc cầu thân.
- Thai nghén và ng−ời cho con bú vì thuốc qua nhau thai và sữa. - Dị ứng với sulfamit.
- Bệnh Gút và bệnh đái tháo đ−ờng vì nguy cơ làm bệnh nặng lên. + Tác dụng phụ:
- Không dung nạp thuốc: buồn nôn, ỉa chảy, mẩn ngứa, nổi mề đay, sốt.
- Rối loạn chức năng thân: giảm mức lọc cầu thân, tăng urê và creatinin máu ở ng−ời có bệnh thân.
- Rối loạn điện giải: gây giảm kali, magie và canxi máu. - Gây tăng axít uric máu, tăng glucoza máu.
- Tăng lipit máu và tăng LDL-C.
2.2. Thuốc lợi tiểu không gây mất kali:
2.2.1. Nhóm thuốc kháng aldosterol:
- Spironolacton: dạng viên có hàm l−ợng 0,1; cho uống 4-8viên/ngày. - Aldacton: dạng viên có hàm l−ợng 0,1; cho uống 4-8 viên/ngày.
+ Vị trí tác dụng: thuốc tác dụng lên phần cuối ống l−ợn xa và ống góp. Do có công thức gần giống với aldosterol nên thuốc ức chế cạnh tranh với aldosteron làm giảm tái hấp thu natri ở ống l−ợn xa và ống góp. Thuốc có tác dụng tốt ở bệnh nhân có c−ờng aldosterol nh−: xơ gan, hội chứng thân h−, suy tim ứ huyết.
+ Hấp thu và thải trừ: hấp thu và thải trừ chậm; tác dụng tối đa chỉ đạt đ−ợc sau khi uống thuốc 4-5 ngày.
+ Chỉ định:
- Bệnh tăng aldosterol nguyên phát.
- Tăng aldosterol do dùng các thuốc lợi tiểu khác.
- Phù kèm theo tăng aldosterol thứ phát nh−: xơ gan, hội chứng thân h−, suy tim ứ huyết.
+ Chống chỉ định:
- Suy thân cấp và suy thân mạn tính vì nguy cơ tăng kali máu. - Tăng kali máu.
- Suy gan giai đoạn cuối.
- Ng−ời cho con bú và thai nghén. + Tác dụng phụ:
- Vì thuốc có tác dụng kéo dài nên có thể gây mất n−ớc và tụt huyết áp nếu dùng thuốc tới khi hết hẳn phù, do đó phải ngừng thuốc tr−ớc khi hết hẳn phù.
- Thuốc không gây mất kali nên có thể gây tăng kali máu, tăng nồng độ urê máu ở bệnh nhân suy thân.
2.2.2. Nhóm triamteren:
+ Biệt d−ợc: triamteren; thuốc có dạng viên 50mg, cho uống 50-150mg/ngày.
+ Vị trí tác dụng: thuốc trực tiếp ức chế trao đổi Na+, K+ và H+ ở ống l−ợn xa và ống góp theo cơ chế gần giống với aldosterol; nếu dùng đơn độc thì thuốc có tác dụng kém.
+ Chỉ định:
- Phù, đặc biệt là phù do xơ gan và hội chứng thân h−. - Phối hợp với các thuốc lợi tiểu gây mất kali.
+ Chống chỉ định:
- Suy thân cấp và suy thân mạn vì có nguy cơ tăng kali máu. - Các tr−ờng hợp có tăng kali máu.
2.2.3. Nhóm amilorit:
+ Vị trí tác dụng: t−ơng tự nh− triamteren.
+ Hấp thu và thải trừ: tác dụng sau uống 2-4giờ; thuốc đ−ợc đào thải nguyên dạng qua thân nên sử dụng tốt khi có suy chức năng gan nh−ng chức năng thân bình th−ờng.
+ Chỉ định và chống chỉ định: giống nh− triamteren.
Các thuốc lợi tiểu trên không gây mất kali nên không gây tăng đ−ờng máu hoặc axít uric máu, có thể dùng cho các bệnh nhân dễ bị các tác dụng phụ khi sử dụng các thuốc lợi tiểu gây mất kali. Phải cho thuốc trong thời gian ít nhất 2 tuần tr−ớc khi điều chỉnh liều l−ợng để đánh giá đúng kết quả.
+ Tác dụng phụ của nhóm thuốc lợi tiểu không gây mất kali: kích thích ống tiêu hoá, ngủ gà, vú to, liệt d−ơng, mất kinh, kéo dài thời gian bán huỷ của digoxin.
2.3. Thuốc kết hợp:
Để khắc phục nh−ợc điểm của các thuốc lợi tiểu gây giảm kali máu, ng−ời ta phối hợp 2 loại thuốc lợi tiểu: thuốc lợi tiểu gây mất kali và thuốc lợi tiểu không gây mất kali.
+ Modurêtic: amilorit + thiazit. + Aldactazin: spironolacton + thiazit. + Cycloteriam: triamteren + thiazit.
2.4. Thuốc lợi tiểu thẩm thấu:
Thuốc lợi tiểu thẩm thấu bao gồm các chất có áp lực thẩm thấu cao, đ−ợc lọc dễ dàng qua cầu thân, ít bị tái hấp thu ở ống thân do đó gây tăng áp lực thẩm thấu của dịch lọc trong lòng ống thân nên kéo theo n−ớc gây lợi tiểu. Thuốc hay đ−ợc dùng là manitol.
Manitol: dung dịch 10%, 15%, 20%; liều có thể dùng 100-300ml/ngày, truyền tĩnh mạch nhanh. Thân trọng khi dùng trong suy tim vì làm tăng gánh tuần hoàn. Trong suy thân cấp có vô niệu, liều ban đầu dùng dung dịch 20%x100ml, truyền tĩnh mạch nhanh. Nếu có đáp ứng, có thể truyền tiếp liều thứ 2. Nếu không có đáp ứng phải ngừng vì có thể gây hoại tử ống thân do tăng áp lực thẩm thấu. Thuốc có tác dụng chống phù não rất tốt.
2.5. Một số chất có tác dụng lợi tiểu:
+ Nhóm xanthyl: theophylin dạng viên có hàm l−ợng 0,1; synthophylin, aminophylin dạng ống tiêm có hàm l−ợng 0,24. Thuốc làm tăng tần số tim và giãn mạch do đó làm tăng dòng máu tới thân và làm tăng mức lọc cầu thân. Thuốc gây tác dụng lợi tiểu nhẹ và có lợi trong điều trị phù phổi cấp vì có tác dụng làm giãn cơ trơn phế quản.
+ N−ớc sắc tầm gửi cây gạo; n−ớc sắc râu ngô; n−ớc sắc bông mã đề; n−ớc sắc rễ cỏ tranh; n−ớc sắc tua rễ đa là các thuốc đông y có tác dụng lợi tiểu.
+ Canh rau cải, cải bắp... cũng có tác dụng gây lợi tiểu nhẹ.