1. Các yếu tố cấu thành trách nhiệm
a. Có hành vi vi phạm hợp đồng:
Doanh nghiệp bảo hiểm cố tình cung cấp sai thông tin hợp đồng nhằm mục đích thu lợi cá nhân, không thanh toán hoặc chậm thanh toán tiền bảo hiểm, cung cấp các dịch vụ bảo hiểm kém chất lượng không như quy định trong hợp đồng, ...vv
Ví dụ: Tháng 8 năm 2006 vụ án tại tỉnh Phú Yên, bà Võ Thị Thanh Nga chủ của một đại lý bảo hiểm của Công ty Bảo hiểm nhân thọ tỉnh Phú Yên lợi dụng thiếu sót của khách hàng trong quá trình thực hiện hợp đồng, không cung cấp hóa đơn thu phí bảo hiểm cho khách hàng, tự mình xác nhận số tiền đã thu từng định kỳ trên thông báo phí bảo hiểm để bỏ túi tiền riêng, tạo dựng đơn xin chuyển đổi định kỳ nộp phí bảo hiểm rồi giả mạo chữ ký khách hàng để nộp cho công ty Bảo hiểm Phú Yên nhằm đối phó, che giấu hành vi chiếm đoạt tài sản.
b. Cung cấp thông tin không trung thực
Trong quá trình tham gia bảo hiểm, nghĩa vụ kê khai thông tin chính xác và đầy đủ là vô cùng quan trọng. Đây là điều kiện để công ty bảo hiểm đánh giá rủi ro, chấp nhận bồi thường quyền lợi cho người tham gia.
Nếu người mua cung cấp thông tin trung thực về tuổi tác, tình trạng sức khỏe và nghề nghiệp, khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, công ty bảo hiểm tiến hành chi trả quyền lợi theo đúng thỏa thuận trong hợp đồng. Trong trường hợp ngược lại, ví dụ như tại thời điểm giao kết hợp đồng bảo hiểm, người mua cố ý khai báo thông tin sai sự thật nhằm trục lợi hoặc đối tượng bảo hiểm không tồn tại hoặc bên mua bảo hiểm biết sự kiện bảo hiểm đã xảy ra thì khi rủi ro xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền không bồi thường cho người tham gia, đồng thời vô hiệu hóa hợp đồng.
64
c. Không đóng phí bảo hiểm đầy đủ và đúng hạn
Khi nhu cầu mua bảo hiểm tăng cao, nhiều công ty đã linh hoạt trong chính sách đóng phí, cho phép người tham gia chi trả định kỳ theo tháng/quý/năm. Tuy nhiên, do chưa thật sự hiểu rõ nghĩa vụ đóng phí nên nhiều người đã không thanh toán phí bảo hiểm đều đặn cho công ty.
Theo Khoản 2 Điều 35 Luật Kinh doanh Bảo hiểm năm 2000, nếu bên mua bảo hiểm nhân thọ không đóng phí đúng hạn thì doanh nghiệp bảo hiểm có thể gia hạn đóng phí tối đa là 60 ngày, nhằm giúp người tham gia có thời gian chuẩn bị tài chính. Trong quá trình gia hạn, hợp đồng bảo hiểm vẫn duy trì hiệu lực. Tức là người mua vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm nếu rủi ro xảy ra. Nếu hết thời gian gia hạn mà người tham gia vẫn chưa đóng phí thì phát sinh hai trường hợp sau:
Một là, hợp đồng bảo hiểm không có giá trị hoàn lại, đồng nghĩa hợp đồng bị vô hiệu và người tham gia không được hoàn phí bảo hiểm đã đóng.
Hai là, khi hết thời gian gia hạn đóng phí bảo hiểm mà người tham gia vẫn chưa đóng phí và cũng không có yêu cầu chấm dứt hợp đồng, công ty bảo hiểm sẽ khấu trừ từ các khoản quyền lợi, bảo tức và lãi tích lũy chưa rút (nếu có) của hợp đồng. Từ đây phát sinh ra 3 trường hợp sau:
- Trường hợp mức phí đóng cho một kỳ lớn hơn giá trị của các khoản quyền lợi, bảo tức và lãi tích lũy chưa rút, khoản phí bảo hiểm còn thiếu sẽ tạm ứng tự động từ giá trị tiền mặt* trừ nợ (nếu có) của hợp đồng, khi đó hợp đồng tiếp tục có hiệu lực.
- Nếu giá trị tiền mặt trừ nợ vẫn không đủ để thanh toán mức phí một kỳ bảo hiểm, lúc này hợp đồng sẽ tự động chuyển đổi sang định kỳ đóng phí ngắn hơn (nhưng tối thiểu là hàng tháng) để tiếp tục tạm ứng từ giá trị tiền mặt trừ nợ (nếu có).
65
- Nếu giá trị tiền mặt trừ nợ (nếu có) không đủ đóng phí bảo hiểm hàng tháng, sau khi hết thời gian gia hạn đóng phí thì hợp đồng chính thức mất hiệu lực.
*Giá trị tiền mặt là giá trị mà bên mua bảo hiểm nhận được khi thực hiện các giao dịch liên quan tới giá trị này, theo điều khoản và điều kiện trong hợp đồng.
d. Có hành vi lừa dối
Hành vi lừa dối khi giao kết hợp đồng là một trong những nguyên nhân trực tiếp làm ảnh hưởng đến tính hiệu lực của hợp đồng nói chung và hợp đồng bảo hiểm nói riêng. Vì vậy, về nguyên tắc khi một trong các bên có hành vi lừa dối họ sẽ phải chịu một chế tài nhất định theo quy định của pháp luật hay thỏa thuận của các bên trong quan hệ hợp đồng nhằm bảo vệ quyền và lợi ích chính đáng của bên bị lừa dối cũng như đảm bảo cho việc thực hiện các nguyên tắc giao kết hợp đồng (tự do, tự nguyện, bình đẳng, trung thực, thiện chí...)
Một hành vi bị coi là lừa dối khi giao kết hợp đồng thông thường được xác định dựa trên các tiêu chí sau:
(1) Đưa ra thông tin sai lệch về một sự việc
(2) Bản thân người đưa ra thông tin biết rõ rằng thông tin đó sai lệch sự thật
(3) Với chủ ý làm cho người nghe tin vào thông tin đó
(4) Người nhận thông tin đã tin tưởng vào thông tin đó nên giao kết hợp đồng
(5) Có thiệt hại xảy ra.
Theo Khoản 1 Điều 142 Bộ luật dân sự Việt Nam 1995: “Lừa dối là hành vi cố ý của một bên nhằm làm cho bên kia hiểu sai lệch về chủ thể, tính chất của đối tượng hoặc nội dung của giao dịch nên đã xác lập giao dịch đó”. Bộ luật dân sự Pháp cũng quy địnhhành vi lừa dối bao gồm hai yếu tố cấu thành: Yếu tố ý đồ (lừa dối là một hành vi cố ý, bên này chủ ý lừa dối bên kia) và yếu tố hiện thực (phải có thủ đoạn gian dối- sự cố ý không cung cấp thông tin
66
quan trọng mà nếu biết được thông tin đó thì người kia đã không ký kết hợp đồng). Như vậy, việc cố ý cung cấp thông tin sai sự thật của người mua bảo hiểm nhằm giao kết hợp đồng bảo hiểm để được trả tiền bảo hiểm hoặc được bồi thường thực chất cũng là một hành vi lừa dối.
Đối với hành vi lừa dối, Luật kinh doanh bảo hiểm năm 2000 có những quy định sau: Nếu là hành vi cố ý cung cấp thông tin sai sự thật của người mua bảo hiểm thì sẽ áp dụng Khoản 2 Điều 19: “Doanh nghiệp bảo hiểm có quyền đơn phương đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm và thu phí bảo hiểm đến thời điểm đình chỉ thực hiện hợp đồng bảo hiểm”. Còn nếu là hành vi lừa dối khác (ngoài hành vi cố ý cung cấp thông tin sai sự thật của người mua bảo hiểm) thì áp dụng Điều 22: “Hợp đồng bảo hiểm vô hiệu - hợp đồng không có hiệu lực ngay từ thời điểm giao kết và các bên phải hoàn trả cho nhau những gì đã nhận”.
Theo thống kê của các doanh nghiệp bảo hiểm, hiện tượng khách hàng có hành vi lừa dối trong giao kết hợp đồng bảo hiểm nhằm mục đích trục lợi bảo hiểm đang diễn ra ngày càng phổ biến và thường biểu hiện qua một số đặc điểm sau:
- Người được bảo hiểm chết do các bệnh có thời gian tiến triển bệnh lý kéo dài như: ung thư, lao, xơ gan, suy thận, suy tim…
- Người được bảo hiểm chết khi hợp đồng có hiệu lực trong những năm đầu.
- Người được bảo hiểm đã điều trị bệnh (thuộc trường hợp những bệnh không chấp nhận bảo hiểm) trước khi hợp đồng bảo hiểm có hiệu lực dưới tên người khác.
- Hợp đồng có số tiền bảo hiểm lớn so với khả năng tài chính, hoàn cảnh kinh tế của Người tham gia bảo hiểm.
- Rủi ro xảy ra liên quan đến nhiều hợp đồng bảo hiểm được phát hành vào những thời điểm gần nhau.
- Quan hệ giữa Người tham gia bảo hiểm, Người được hưởng quyền lợi bảo hiểm và Người được bảo hiểm ít ràng buộc về mặt huyết thống.
67
- Người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm không cung cấp các thông tin về quá trình điều trị bệnh trước lúc tử vong, kê khai chung chung về nguyên nhân chết như: chết do bệnh già, chết đột tử tại nhà, không rõ nguyên nhân, không có ai chứng kiến.
- Các thông tin về rủi ro xảy ra và quá trình cấp cứu, điều trị không logic giữa các giấy tờ và chứng từ do người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm cung cấp.
- Khai báo rủi ro xảy ra trong hoàn cảnh đặc biệt: tự ngã, tai nạn xảy ra trong đêm không có mặt của công an…
Trong số những dấu hiệu kể trên, hiện tượng trục lợi bảo hiểm thường diễn ra phổ biến nhất là việc khách hàng kê khai không trung thực về tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm trong Giấy yêu cầu bảo hiểm - một phần của Hợp đồng bảo hiểm.
Có thể lấy ví dụ điển hình là vụ tranh chấp giữa Công ty Bảo hiểm A (Công ty) và bà Phạm Thị B do Tòa án nhân dân thị xã C xét xử. Nội dung vụ việc như sau:
Ngày 24/11/2002, trên cơ sở Giấy yêu cầu bảo hiểm cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm, Công ty đã giao kết hợp đồng bảo hiểm với bà B (người được bảo hiểm đồng thời là người mua bảo hiểm). Ngày 16/12/2020, bà B đã bổ sung thông tin là “đã và đang điều trị bệnh tim mạch từ năm 25 tuổi”. Theo thông báo này, Công ty đã tiến hành kiểm tra sức khỏe của Bà và kết quả cho thấy bà bị bệnh tim - bệnh thuộc trường hợp không chấp nhận bảo hiểm. Trên thực tế tại thời điểm giao kết hợp đồng bà B đã cố ý không kê khai đúng tình trạng bệnh tật của mình qua việc trả lời “không” đối với tất cả các câu hỏi trong Giấy yêu cầu bảo hiểm, trong khi sự thật khách quan là Bà đã và đang phải điều trị bệnh tim bẩm sinh từ năm 25 tuổi (ghi nhận trong Hồ sơ bệnh án). Rõ ràng, hành vi cung cấp thông tin sai sự thật về tình trạng bệnh tật của Bà hoàn toàn thỏa mãn các dấu hiệu theo khoản 2 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 và Công ty có
68
quyền đình chỉ việc thực hiện hợp đồng, không hoàn lại số phí bảo hiểm đã nộp tính đến ngày đình chỉ cũng như không chịu trách nhiệm về những rủi ro đã phát sinh theo Điều 4 điềm 4.1.2 điều khoản hợp đồng bảo hiểm mà Bà đã ký kết với Công ty. Do đó, Tòa án nhân dân thị xã C đã nhận định bà B vi phạm nghĩa vụ cung cấp thông tin về tình trạng sức khỏe của mình theo Khoản 2 Điều 19 Luật Kinh doanh bảo hiểm để đình chỉ thực hiện hợp đồng và tuyên: Hủy hợp đồng bảo hiểm, Công ty không phải hoàn trả cho bà Y toàn bộ số phí bảo hiểm đã nộp.
2. Các trường hợp miễn trách trong vi phạm hợp đồng bảo hiểm
Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là một yếu tố không thể thiếu, cần được quy định trong hợp đồng bảo hiểm. Điều này sẽ đảm bảo quy tắc công bằng cho đôi bên, ngăn chặn các hành vi trục lợi từ bảo hiểm. Bên cạnh đó, các điều khoản này sẽ giữ cho chi phí khách hàng phải trả trong hợp đồng bảo hiểm ở mức hợp lý.
2.1. Các quy định pháp luật về điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm
Trong Luật Kinh doanh bảo hiểm được sửa đổi và bổ sung vào năm 2000, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm được quy định như sau:
“Điều 16. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm
1. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm quy định trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không phải bồi thường hoặc không phải trả tiền bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.
2. Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm phải được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm. Doanh nghiệp bảo hiểm phải giải thích rõ cho bên mua bảo hiểm khi giao kết hợp đồng.
3. Không áp dụng điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm trong các trường hợp sau đây:
a) Bên mua bảo hiểm vi phạm pháp luật do vô ý;
b) Bên mua bảo hiểm có lý do chính đáng trong việc chậm thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm về việc xảy ra sự kiện bảo hiểm.”
69
Điều 39 Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000 sửa đổi năm 2010 cũng đã quy định các trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không cần chi trả tiền bảo hiểm như sau:
1. "Doanh nghiệp bảo hiểm không phải trả tiền bảo hiểm trong các trường hợp sau đây:
a) Người được bảo hiểm chết do tự tử trong thời hạn hai năm, kể từ ngày nộp khoản phí bảo hiểm đầu tiên hoặc kể từ ngày hợp đồng bảo hiểm tiếp tục có hiệu lực;
b) Người được bảo hiểm chết hoặc bị thương tật vĩnh viễn do lỗi cố ý của bên mua bảo hiểm hoặc lỗi cố ý của người thụ hưởng;
c) Trong trường hợp một hoặc một số người thụ hưởng cố ý gây ra cái chết hay thương tật vĩnh viễn cho người được bảo hiểm, doanh nghiệp vẫn phải trả tiền bảo hiểm cho những người thụ hưởng khác theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm.
d) Trong những trường hợp quy định tại khoản 1 Điều này, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả cho bên mua bảo hiểm giá trị hoàn lại của hợp đồng bảo hiểm hoặc toàn bộ số phí bảo hiểm đã đóng sau khi đã trừ các chi phí hợp lý có liên quan; nếu bên mua bảo hiểm chết thì số tiền trả lại được giải quyết theo quy định của pháp luật về thừa kế."
2.2. Quy định về điều khoản loại trừ trách nhiệm trong hợp đồng bảo hiểm
Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm của một số sản phẩm bảo hiểm được thể hiện trong hợp đồng bảo hiểm qua các hình thức sau đây:
Thứ nhất, tách riêng thành một điều khoản loại trừ bảo hiểm, bao gồm:
- Điều khoản loại trừ chung: được áp dụng cho tất cả các điều kiện bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm. Ví dụ trong bảo hiểm sức khỏe, các điều khoản loại trừ chung có cả điều khoản về bảo hiểm tai nạn, ốm đau hay bảo hiểm tử vong.
- Điều khoản loại trừ riêng được áp dụng trong các điều kiện bảo hiểm riêng biệt. Ví dụ có các điều khoản loại trừ riêng cho một số trường hợp trong bảo hiểm tai nạn.
70
Thứ hai, nội dung loại trừ bảo hiểm còn thể hiện trong các điều khoản về điều kiện bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm:
Ví dụ: Trường hợp không thông báo tổn thất về tai nạn xảy ra trong vòng 5 ngày kể từ khi sự kiện diễn ra cho công ty bảo hiểm, trừ trường hợp người được bảo hiểm có lý do bất khả kháng, không biết được thời gian xảy ra sự kiện bảo hiểm và khi biết đã báo ngay cho doanh nghiệp bảo hiểm.
II. Các chế tài đối với hành vi vi phạm hợp đồng bảo hiểm
Đối với hành vi khai báo gian dối để trục lợi bảo hiểm: Theo quy định tại khoản 1, Điều 19, Mục 1, Chương II, Luật Kinh doanh bảo hiểm năm 2000: “Khi giao kết hợp đồng bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến hợp đồng bảo hiểm, giải thích các điều kiện, điều khoản bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm; bên mua bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến đối tượng bảo hiểm cho doanh nghiệp bảo hiểm. Các bên chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của thông tin đó. Doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm giữ bí mật về thông tin do bên mua bảo hiểm cung cấp.”
Đối với hành vi không cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến hợp đồng bảo