2. Cơ chế bệnh sinh.
3.1. Nhiễm độc hormon tuyến giáp:
+ Rối loạn điều hoà nhiệt: cảm giác sợ nóng, da nóng và sốt nhẹ 37,5 o C- 38oC. Khi khám bàn tay bệnh nhân thấy có các đặc điểm: ấm, ẩm −ớt và nh− mọng n−ớc- bàn tay “Basedow”.
+ Rối loạn chuyển hoá: uống nhiều, khát tăng lên có khi dẫn tới tiểu nhiều ở mức độ
nào đó. Bệnh nhân ăn nhiều, mau đói, cũng có thể ăn vẫn bình th−ờng hoặc kém đi. Đa số gầy sút cân nhanh, ở một số ít bệnh nhân nữ trẻ tuổi có khi không sút cân thậm chí tăng cân nghịch th−ờng.
Khoảng 50% bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn tiêu hoá: tiêu chảy không kèm đau quặn, 5-10 lần/ngày. Nếu là ng−ời bị táo bón th−ờng xuyên thì sự bài tiết phân trở lại bình th−ờng. Khi mới bị bệnh có thể có tăng tiết dịch dạ dày, với thể nặng và bệnh kéo dài có thể vô toan. Các triệu chứng tiêu hoá trên là do tăng nhu động ruột và giảm chức năng tiết của các tuyến thuộc ống tiêu hoá. Tăng tiết hormon tuyến giáp đ−a đến loạn d−ỡng lipit, protit trong gan, giảm hoạt tính của nhiều men gan. Bệnh nặng có thể gây giảm protein huyết t−ơng, rối loạn tổng hợp và phân hủy cholesterol, điều động axit béo không bão hoà từ các kho dự trữ, rối loạn dinh d−ỡng và thiếu oxy trong các tế bào gan. Những rối loạn trên đây cuối cùng đ−a đến loạn d−ỡng và xơ gan. Vàng da là tiền triệu của tình trạng loạn d−ỡng cấp của gan. Các chức năng ngoại tiết của tuyến tụy cũng th−ờng bị rối loạn, có thể gây tăng đ−ờng máu.
- Rối loạn chức năng tim mạch là những thay đổi xuất hiện sớm, rõ nét nhất khi bị Basedow. Hormon tuyến giáp ảnh h−ởng đến chức năng tim mạch thông qua 3 cơ chế chủ yếu:
. Hormon tuyến giáp trực tiếp tác động lên tế bào cơ tim. . T−ơng tác giữa hormon tuyến giáp và hệ thần kinh giao cảm.
. Tác động gián tiếp lên tim thông qua sự thay đổi tuần hoàn ngoại vi và tăng tiêu thụ ôxy ở ngoại biên.
- Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch có thể chia thành các hội chứng sau:
. Hội chứng tim tăng động: đó là các biểu hiện hồi hộp đánh trống ngực, cảm giác nặng ngực. Nhịp tim nhanh là triệu chứng sớm nhất và hầu nh− bao giờ cũng có, mạch nhanh th−ờng xuyên, kể cả lúc nghỉ và khi ngủ. Nếu mức độ nặng, mạch có thể lên tới 140 lần/phút hoặc hơn nữa. Các cơn nhịp nhanh tiến triển kiểu Bouveret, nhịp nhanh trên thất có thể gặp. Đa số là nhịp nhanh xoang nh−ng có thể có loạn nhịp d−ới dạng ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất.
Tình trạng tim tăng động đ−ợc biểu hiện bằng mạch căng và nảy giống nh− trong hở van động mạch chủ, rõ nhất là đối với động mạch cảnh và động mạch chủ bụng, mỏm tim th−ờng đập mạnh và rất dễ nhìn thấy.
Huyết áp tâm thu có thể tăng, huyết áp tâm tr−ơng bình th−ờng hoặc giảm làm hiệu số huyết áp rộng ra.
Nghe tim có thể thấy tiếng T1 đanh ở mỏm tim, T2 đanh tách đôi ở nền tim, đôi khi có tiếng thổi tâm thu cơ năng ở mỏm tim hoặc liên s−ờn III- IV cạnh ức trái do tăng cung l−ợng tim và tăng tốc độ dòng máu.
Biểu hiện tình trạng tim tăng động trên điện tim th−ờng là : tăng biên độ của các sóng P,R,T; đoạn PQ ngắn lại có thể xuất hiện hội chứng Wolf-Parkinson-White, tăng chỉ số Sokolow- Lyon thất trái mà không có dày thất trái.
. Hội chứng suy tim:
Rối loạn huyết động là biểu hiện th−ờng gặp và xuất hiện sớm, nếu rối loạn huyết động nặng và kéo dài sẽ dẫn đến suy tim. Trong suy tim do bệnh Basedow cung l−ợng tim tăng có thể lên tới 8-16 lít/phút. Suy tim th−ờng hay xuất hiện ở bệnh nhân cao tuổi hoặc đã bị bệnh tim tr−ớc khi nhiễm độc giáp. Tim to chủ yếu thất trái, tăng tỷ lệ trọng l−ợng tim/ trọng l−ợng cơ thể do cơ tim phì đại. Tuy vậy do có tăng cung l−ợng tim nên triệu chứng
suy tim trên lâm sàng th−ờng nghèo nàn, không điển hình. ở bệnh nhân suy tim do Basedow vẫn còn biểu hiện của hội chứng tim tăng động.
. Rung nhĩ: là một biến chứng hay gặp trong nhiễm độc giáp. Khác với rung nhĩ có nguyên nhân do các bệnh tim mạch, rung nhĩ do c−ờng chức năng tuyến giáp có một số đặc điểm sau:
Lúc đầu chỉ là kịch phát trong thời gian ngắn sau đó tái phát nhiều lần trở nên th−ờng xuyên.
Nếu nh− tr−ớc đây cho rằng rung nhĩ trong Basedow không gây huyết khối thì những nghiên cứu gần đây cho thấy không hẳn nh− vậy, huyết khối vẫn có thể xảy ra và có thể gây tắc mạch.
Rung nhĩ do Basedow th−ờng gặp ở bệnh nhân cao tuổi hoặc trên nền vữa xơ động mạch, bệnh van tim, tăng huyết áp. Rung nhĩ có thể hết khi bình giáp, tuy vậy một số bệnh nhân rung nhĩ còn tồn tại cả khi đã bình giáp, nếu sau 4 tháng bình giáp mà rung nhĩ còn tồn tại thì rất khó có khả năng điều trị trở về nhịp xoang đ−ợc.
. Hội chứng suy vành:
Tăng cung l−ợng tim lâu ngày sẽ làm cho tim phì đại, nhất là đối với thất trái và làm cho công của cơ tim tăng lên, dẫn đến tăng nhu cầu về ôxy đối với cơ tim. Dự trữ cơ tim th−ờng là hạn hẹp vì hiệu số động-tĩnh mạch về ôxy nói chung thấp hơn nhiều so với các cơ vân khác. Tăng công của cơ tim sẽ làm cho dự trữ vành giảm, đặc biệt trên những bệnh nhân lớn tuổi đã có xơ vữa động mạch vành, làm hẹp lòng động mạch có thể gây cơn đau thắt ngực. Cơn đau thắt ngực có thể gặp kể cả khi nghỉ và gắng sức. Cơn đau thắt ngực sẽ giảm đi hoặc khỏi hẳn sau khi bệnh nhân trở về trạng thái bình giáp. Nhồi máu cơ tim trong bệnh Basedow rất hiếm gặp.
+ Thần kinh- tinh thần- cơ:
Triệu chứng thần kinh- tinh thần là những biểu hiện sớm và dễ nhận biết.
Bệnh nhân bồn chồn, tính tình hay thay đổi dễ nổi nóng, giận dữ song có thể cũng dễ xúc động. Tổn th−ơng thần kinh trung −ơng đ−ợc xem nh− một bệnh lý não do nhiễm độc hormon tuyến giáp, bệnh nhân th−ờng đau đầu, chóng mặt, sợ ánh sáng, rối loạn giấc ngủ, tăng phản xạ gân x−ơng, xuất hiện các phản xạ dị th−ờng, đôi khi có liệt và teo cơ.
Bệnh nhân th−ờng mệt mỏi cả về thể lực lẫn trí lực, khả năng lao động giảm sút, có thể kèm theo các rối loạn vận mạch: đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi.
Run tay tần số cao, biên độ nhỏ, th−ờng run đầu ngón, có thể run cả l−ỡi, môi, đầu, chân. Run th−ờng xuyên không thuyên giảm khi tập trung vào một việc khác, mức độ run phụ thuộc vào mức độ của bệnh.
Biểu hiện tổn th−ơng cơ có thể ở các mức độ khác nhau. Có thể mỏi cơ, yếu cơ, đau cơ, nh−ợc cơ và liệt cơ. Tổn th−ơng cơ hay gặp ở bệnh nhân nam giới, có đặc điểm tiến triển từ từ, ngày càng nặng. Có thể teo cơ đặc biệt ở các vùng cơ gốc chi (vai, đùi). Khi có nh−ợc cơ có kết hợp với bệnh Basedow yếu cơ chủ yếu là các cơ tham gia vận động nhãn cầu, cơ nhai, nuốt và nói.Tr−ờng hợp nặng có thể liệt cơ hô hấp và là nguyên nhân gây tử vong.
Liệt cơ chu kỳ do nhiễm độc giáp th−ờng gặp ở những thể Basedow nặng, bệnh kéo dài. Liệt th−ờng xuất hiện đột ngột biểu hiện bằng triệu chứng mệt lả khi đi lại hoặc đứng lâu. Một số tr−ờng hợp liệt nhẹ ở chân, tay hoặc thân, mất phản xạ hoặc mất hoàn toàn kích thích điện. Nếu mức độ nặng có thể liệt hoàn toàn tất cả các cơ, thời gian kéo dài cơn liệt từ một vài giờ tới vài ngày và sẽ hết đi nhờ tác dụng của các thuốc kháng giáp tổng hợp. Có những cơn liệt do não, tủy bị nhiễm độc hormon tuyến giáp hoặc do giảm nồng độ kali huyết t−ơng, có thể cắt cơn bằng ph−ơng pháp dùng kali.
Rối loạn tâm thần có thể xảy ra nh−ng rất hiếm. Có thể có cơn kích động hoặc tình trạng lú lẫn hay hoang t−ởng.