4.2.1.1. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật là vấn đề rất có ý nghĩa, cuộc mổ càng kéo dài thì càng tiềm ẩn nguy cơ ảnh h-ởng đến sức khỏe bệnh nhân, đặc biệt với ng-ời già. Do đó nhiều phẫu thuật viên quan tâm đến cách thức phẫu thuật tối -u nhất, vừa đảm bảo mục đích phẫu thuật vừa đảm bảo thời gian thực hiện ca mổ là ngắn nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, với việc sử dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thật cắt đoạn dạ dày-vét hạch DII, thời gian trung bình cho toàn bộ ca phẫu thuật là 104,26 ± 11,88 (phút), ngắn nhất là 85 phút và dài nhất là 130 phút. Trong khi đó, với ph-ơng pháp cắt nối bằng tay truyền thống thì thời gian này là 153,87 ± 16,21 (phút), ngắn nhất là 120 phút và dài nhất là 195 phút. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001. Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt so với nghiên cứu của Dong-Heon Kim (2009) trên 42 bệnh nhân UTDD đ-ợc phẫu thuật nội soi cắt đoạn dạ dày, phục hồi l-u thông tiêu hóa sử dụng máy cắt nối thẳng, với thời gian trung bình là 172,6 phút [63]. T-ơng tự nh- vậy, tác giả Fujita (2010) khi tiến hành nghiên cứu 701 bệnh nhân, chia 2 nhóm có dùng máy và không dùng máy, với kết quả tổng thời gian phẫu thuật của nhóm dùng máy là 166,4 phút [66]. Có sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của các tác giả n-ớc ngoài chủ yếu do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên những bệnh nhân đ-ợc phẫu thuật mở bụng, còn các tác giả trên nghiên cứu
trên những bệnh nhân đ-ợc phẫu thuật nội soi. Tuy nhiên, các tác giả đều đ-a ra một nhận định rằng sử dụng máy cắt nối thẳng trong phẫu thuật UTDD sẽ giúp cuộc mổ diễn ra nhanh chóng, an toàn và có thể thay thế cho ph-ơng pháp cắt nối bằng tay truyền thống.
Khi xem xét quy trình phẫu thuật cắt đoạn UTDD phần ba d-ới, vét hạch DII, có ba b-ớc trong quy trình mổ có sử dụng máy cắt nối thẳng: cắt-đóng mỏm tá tràng, đóng bớt mỏm dạ dày và thực hiện miệng nối dạ dày-ruột. Khi dùng máy cắt nối thẳng, việc cắt-đóng mỏm tá tràng chỉ với một thao tác là kéo cần gạt của máy (nằm ở phần máy chứa băng đinh ghim) sau khi đã đặt phần mô cần cắt nằm vuông góc giữa 2 phần máy. Trong khi nếu cắt nối bằng tay thông th-ờng, ta phải sử dụng pince kẹp-cắt tá tràng, sau đó là đóng mỏm tá tràng bằng chỉ Vicryl 3/0. Với 2 hàng đinh bằng titan (hiện nay đã có máy cải tiến với 3 hàng đinh ghim), việc đóng mỏm tá đã đ-ợc thực hiện một cách nhanh chóng, mỗi hàng đinh đ-ợc xem nh- một lớp chỉ khâu Vicryl thông th-ờng. Do đó đã làm giảm đáng kể thời gian thực hiện cắt đóng mỏm tá tràng. Việc cắt bớt mỏm dạ dày cũng t-ơng tự. Trong b-ớc nối dạ dày-ruột bằng máy, sau khi đã đ-a 2 phần thân máy vào trong lòng của đoạn dạ dày còn lại và đoạn hỗng tràng cần nối (bằng cách tạo ra hai lỗ vào nhỏ ở dạ dày và hỗng tràng), ráp 2 phần thân máy lại với nhau vừa khớp, chỉ với thao tác kéo cần gạt của máy, l-ỡi dao trong thân máy sẽ cắt nhu mô dạ dày và hỗng tràng ra làm 2 đoạn và hai hàng đinh ghim cũng lập tức nối 2 đoạn trên lại với nhau, miệng nối dạ dày-ruột đ-ợc thực hiện. Bởi vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian để thực hiện cắt-đóng mỏm tá bằng máy chỉ là 1,10 ± 0,74 (phút), nhanh nhất là 30 giây, chậm nhất là 5 phút (tr-ờng hợp duy nhất này có chảy máu tại mỏm tá khi đóng bằng máy do sự bất t-ơng xứng giữa mô tá tràng cần cắt và kích cỡ và khoảng cách của 2 hàng đinh ghim). Với nhóm không sử dụng máy cắt nối thẳng thì thời gian cắt đóng mỏm tá là 5,42 ± 1,53 (phút), nhanh nhất là 4 phút và chậm nhất là 10 phút. Sự chênh lệch giữa hai
nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Thời gian thực hiện miệng nối của nhóm không dùng máy là 24,94 ± 7,12 (phút), nhanh nhất là 15 phút và chậm nhất là 45 phút. Trong khi với nhóm có dùng máy, thời gian thực hiện miệng nối đ-ợc rút ngắn đáng kể, chỉ với 5,72 ± 2,46 (phút), nhanh nhất là 2,5 phút, chậm nhất là 13 phút. Sự khác biệt này cũng có ý nghĩa thống kê với mức ý nghĩa p < 0,001. Kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Dong- Heon Kim khi thời gian thực hiện miệng nối là 26,2 phút và tác giả Yoon Young Choi là 49 phút [63], [111]. Có thể do trong các nghiên cứu trên sử dụng phẫu thuật nội soi, quá trình đ-a đoạn dạ dày, hỗng tràng ra bên ngoài cơ thể để thực hiện miệng nối dạ dày-ruột bằng máy đã khiến cho thời gian thực hiện miệng nối lâu hơn. Còn nghiên cứu của chúng tôi là phẫu thuật mở nên thời gian để thực hiện miệng nối cũng rút ngắn hơn.
Trên bảng 3.15, l-ợng máu mất trong mổ ở nhóm bênh nhân có sử dụng máy là 26,18 (ml); trong khi ở nhóm không dùng máy là 36,77 (ml). Tuy vậy, sự khác biệt giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê với p = 0,21. Kết quả này t-ơng tự với nghiên cứu của Fujita (2010) với l-ợng máu mất trong mổ là 23,6 ± 8,4 (ml) [66]. Không có sự khác biệt về l-ợng máu mất trong mổ giữa 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi thể do quá trình phẫu tích giải phóng dạ dày và vét hạch mới là nguyên nhân chính của tai biến chảy máu trong mổ, dẫn đến tăng l-ợng máu mất trong mổ. Điều này còn phụ thuộc vào trình độ của từng phẫu thuật viên, do đó, trong nghiên cứu của mình, chúng tôi cố gắng hạn chế yếu tố nhiễu này bằng cách chỉ sử dụng kết quả của những phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong phẫu thuật UTDD.
4.2.1.2. Tai biến trong mổ liên quan đến đóng mỏm tá tràng và thực hiện miệng nối dạ dày-ruột
Tai biến liên quan đến đóng mỏm tá tràng: Trong nghiên cứu của mình, thể hiện trên bảng 3.12, chúng tôi chỉ gặp một tr-ờng hợp chảy máu mỏm tá tràng sau khi đã đóng mỏm tá tràng bằng máy, chiếm tỷ lệ 2,9% trong nhóm
đ-ợc phẫu thuật bằng máy, không có bệnh nhân nào có biến chứng rách hay bục mỏm tá tràng. Tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm dùng máy và không dùng máy là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Sở dĩ có 1 tr-ờng hợp chảy máu mỏm tá sau khi đ-ợc đóng mỏm tá tràng bằng máy nh- vậy là do sự bất t-ơng xứng giữa mô tá tràng bị cắt với kích cỡ hàng đinh ghim. Đó là một tr-ờng hợp (bệnh nhân Lê Văn K, 51 tuổi, số BA: 1730/11) tai biến chảy máu xảy ra sau khi đóng mỏm tá tràng đ-ợc vài phút thì có hiện t-ợng rỉ máu ở một vài chân đinh ghim tại mỏm tá tràng và tạo thành huyết khối đ-ờng kính 0,5cm. Tai biến ngay lập tức đ-ợc khắc phục bằng cách khâu vùi mỏm tá tràng bằng chỉ PDS 4/0, theo dõi trong thời gian phẫu thuật và thời gian hậu phẫu sau đó không thấy có hiện t-ợng chảy máu trong cũng nh- hiện t-ợng bục mỏm tá tràng. Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân của tai biến này xuất phát từ hệ thống mạch máu nuôi d-ỡng phong phú của dạ dày và tá tràng, thành của đoạn tá tràng đ-ợc cắt t-ơng đối dày, do vậy khi sử dụng băng đinh ghim kích cỡ nhỏ (1,5mm chiều cao, chiều dài 55mm), mỏm tá tràng đ-ợc đóng khi độ dày của mô và chiều cao khi đóng của hàng đinh là bất cân xứng, dẫn tới rỉ máu tại chân đinh ghim. Tai biến này có thể phòng tránh đ-ợc tùy thuộc đánh giá trong mổ của phẫu thuật viên về độ dày, độ dài của mô cần cắt hoặc nối với chiều cao và chiều dài băng đinh ghim để lựa chọn sao cho phù hợp nhất.
Tai biến liên quan đến miệng nối dạ dày-ruột: Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp tr-ờng hợp nào có tai biến chảy máu hay rách bục, xoắn vặn miệng nối. Kết quả này t-ơng tự với kết quả của Nguyễn Văn Hiếu, Dong-Heon Kim và Yutaka Shoji [26], [63], [112]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Tanizawa trên 1400 bệnh nhân UTDD ở tất cả các vị trí, so sánh giữa ph-ơng pháp cắt nối máy và cắt nối bằng tay có ghi nhận 1 tr-ờng hợp có chảy máu tại mỏm dạ dày, 3 tr-ờng hợp chảy máu miệng nối dạ dày-tá tràng
(Billroth I). Tất cả các tr-ờng hợp trên đều đ-ợc phát hiện ngay trong mổ và đ-ợc xử trí kịp thời, không để lại biến chứng rò, bục miệng nối sau mổ [102].